地方病患者管理服務(wù)規(guī)范-地方標(biāo)準(zhǔn)

ICS11.020CCSC5061ManagementspecificationservicesforpatientsIDB61/TXXXX—202X前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4服務(wù)對(duì)象 5基本要求 26服務(wù)要求 26.1篩查確診 26.2建檔立卡 26.3隨訪評(píng)估 26.4健康體檢 36.5干預(yù)與管理 36.6健康教育 37監(jiān)督與評(píng)價(jià) 3附錄A（資料性）地方病患者個(gè)案調(diào)查表 5附錄B（資料性）地方病患者隨訪服務(wù)記錄表 7附錄C（資料性）年度地方病簽約管理合賬 9附錄D（資料性）治療措施 10DB61/TXXXX—202X本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別這些專利的責(zé)任。本文件由陜西省疾病預(yù)防控制中心提出。本文件由陜西省衛(wèi)生與健康管理委員會(huì)歸口。本文件起草單位：陜西省疾病預(yù)防控制中心本文件主要起草人：程永兵、宋運(yùn)龍、藺兆星、王林江、楊曉棟、楊培榮、李平、楊正軍、李曉茜、段剛。本文件由陜西省疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)解釋。本文件首次發(fā)布。本文件在實(shí)施過程中如有疑問或建議，請(qǐng)將咨詢或修改建議等信息反饋至下列單位：?jiǎn)挝唬宏兾魇〖膊☆A(yù)防控制中心地址：西安市碑林區(qū)和平門外建東街3號(hào)電話：029—82230165郵編：7100541DB61/TXXXX—202X地方病患者管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)本文件規(guī)定了對(duì)我省行政區(qū)域內(nèi)地方病患者服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)要求和服務(wù)指標(biāo)等。本文件適用于對(duì)我省行政區(qū)域內(nèi)地方病患者管理服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/TWS/TWS/T207—2010192—2021211—2015大骨節(jié)病診斷地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)地方性砷中毒診斷WS276－2007地方性甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)WS/T104—2014地方性克汀病和地方性亞臨床克汀病診斷WS/T210—2011克山病診斷3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1地方病endemicdisease在特定地區(qū)發(fā)生，與當(dāng)?shù)刈匀画h(huán)境有密切關(guān)系的疾病。3.2服務(wù)機(jī)構(gòu)servicebody為地方病患者提供登記、建檔、隨訪和治療的組織，包括：疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.3隨訪評(píng)估randomvisitandevaluation以面訪、通訊或其他方式，了解患者病情變化，評(píng)估患者狀況，對(duì)患者開展健康教育和療效判定的方法。3.4規(guī)范管理對(duì)地方病患者建立的健康檔案資料完整、內(nèi)容詳實(shí)，且每年能定期開展一次健康體檢，每年至少進(jìn)行一次隨訪評(píng)估。4服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)居住6個(gè)月以上的常住居民中確診且居家的地方病患者。主要包括但不限于：2DB61/TXXXX—202X——大骨節(jié)病患者；——克山病患者；——氟骨癥患者；——地方性砷中毒患者；——克汀病患者；——II度甲狀腺腫大病人。5基本要求5.1人員指導(dǎo)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備接受過地方病管理培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展本文件規(guī)定的健康管理工作，并接受縣級(jí)及縣級(jí)以上疾病預(yù)防控制部門的技術(shù)指導(dǎo)。5.2病情監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)地方病病情和相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確、及時(shí)、定量地分析和預(yù)測(cè)病情和流行趨勢(shì)，制訂防治規(guī)劃策略，開展防治工作并為考核評(píng)估防治效果提供科學(xué)依據(jù)。5.3有效干預(yù)根據(jù)地方病患者病種和防治工作所處的不同階段，一病一策一人一方，因地制宜地實(shí)施切實(shí)有效的干預(yù)措施。5.4普及教育開展多種形式的健康教育活動(dòng)，使病區(qū)群眾普遍掌握地方病防治知識(shí)，增強(qiáng)防病意識(shí)，提高自我防護(hù)能力，改變不利于健康的傳統(tǒng)生產(chǎn)生活方式，自覺采取有效措施，減少地方病的危害。6服務(wù)要求6.1篩查確診6.1.1對(duì)轄區(qū)內(nèi)的地方病疑似病例，應(yīng)根據(jù)WS/T207、WS/T192、WS/T211、WS/T276、WS/T104、WS/T210等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行篩查。（篩查）6.1.2將能確診患者納入地方病管理，對(duì)不能確診患者的轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診斷。（確診）6.1.3上級(jí)醫(yī)院確診的新發(fā)地方病患者，由上級(jí)醫(yī)院及時(shí)將患者信息按照屬地管理的原則推送到患者所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（信息推送）6.2建檔立卡6.2.1納入地方病管理的患者，應(yīng)提供相關(guān)地方病診療信息，按要求填寫地方病患者個(gè)案調(diào)查表，為其建檔立卡。地方病患者個(gè)案調(diào)查表樣式見附錄A。6.2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的地方病患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。6.2.3縣級(jí)疾病預(yù)防控制部門應(yīng)結(jié)合本地區(qū)地方病防治規(guī)劃，每年制訂本轄區(qū)地方病患者管理計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)更新患者檔案。6.3隨訪評(píng)估6.3.1應(yīng)定期對(duì)納入管理的地方病患者進(jìn)行隨訪，其中大骨節(jié)病、克山病、氟骨癥患者每年隨訪不少于2次；其他地方病患者每年至少隨訪1次。6.3.2除上門走訪外，還可采用：預(yù)約患者就診、電話追蹤和家庭訪視等方式進(jìn)行隨訪。3DB61/TXXXX—202X6.3.3每次隨訪應(yīng)對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，包括：詢問和評(píng)估患者的疾病情況、用藥情況及治療情況，開展健康教育并進(jìn)行健康指導(dǎo)，填寫完成隨訪服務(wù)記錄表，樣式見附錄B。6.3.4根據(jù)每次隨訪患者的病情需要，必要時(shí)，對(duì)患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，改善生活習(xí)慣，開具健康教育處方。健康教育處方樣式見附錄C。6.3.5告知患者或其監(jiān)護(hù)人下次隨訪時(shí)間或復(fù)查時(shí)間，必要時(shí)，幫助其在日歷圖冊(cè)做標(biāo)記。6.4健康體檢6.4.1對(duì)在地方病患者病情允許的情況下，并征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每年為納入管理的地方病患者每年進(jìn)行1次健康體檢，包括：集中健康體檢、單獨(dú)上門體檢。6.4.2體檢內(nèi)容參考《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》居民健康體檢表內(nèi)容，包括：一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、X線檢查（氟骨癥和大骨節(jié)?。┗蚣谞钕貰超（克汀病和II度甲狀腺腫大病人）或心電圖（克山?。┑?。6.4.3每次體檢結(jié)果應(yīng)告知患者本人或其監(jiān)護(hù)人，并歸入地方病患者檔案管理。6.5干預(yù)與管理6.5.1應(yīng)根據(jù)地方病患者的疾病情況、是否符合治療條件，結(jié)合患者的治療意愿等，對(duì)地方病患者采取干預(yù)和治療管理。常見地方病有關(guān)治療管理的措施可參考附錄D。6.5.2應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)建檔立卡的服務(wù)對(duì)象全部納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理。6.5.3應(yīng)通過采取基本的治療和干預(yù)措施，延緩地方病患者的病情進(jìn)展，緩解病人癥狀。6.5.4必要時(shí)，應(yīng)建立由專業(yè)人員指導(dǎo)，教育和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的綜合治療措施。6.5.5服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)收集和管理地方病患者信息、隨訪信息，并按要求上報(bào)至地方病患者管理平臺(tái)。6.5.6加強(qiáng)對(duì)地方病患者個(gè)人信息的安全管理，確?；颊邆€(gè)人隱私。6.5.7加強(qiáng)患者的社區(qū)管理，開展地方病患者的人文關(guān)懷和救助行動(dòng)。6.5.8將大骨節(jié)病、氟骨癥和克山病患者納入慢特病患者健康管理。6.5.9對(duì)各種地方病患者健康管理率達(dá)到100%，對(duì)地方病患者規(guī)范管理率必須達(dá)到80%。6.6健康教育6.6.1應(yīng)經(jīng)常開展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，提高病區(qū)群眾對(duì)地方病防治知識(shí)掌握的水平，增強(qiáng)人群自我保健意識(shí)，改善不良的生活習(xí)慣與行為方式，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與地方病防治工作。6.6.2通過隨訪，根據(jù)地方病患者病情，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行面對(duì)面的有針對(duì)性的健康教育，提高健康意識(shí)。6.6.3應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，鼓勵(lì)和幫助患者提高信心，學(xué)習(xí)基本的防病知識(shí)和技能，增強(qiáng)生活自理能力。7監(jiān)督與評(píng)價(jià)7.1地方病基層管理部門應(yīng)定期走訪調(diào)研，對(duì)病區(qū)地方病患者是否納入管理情況進(jìn)行監(jiān)督和統(tǒng)計(jì)。地方病基層管理部門應(yīng)定期監(jiān)督抽查地方病患者檔案，核對(duì)患者個(gè)人信息、隨訪信息、體檢信息是否準(zhǔn)確、齊全、有效。7.2按公式(1)對(duì)地方病患者健康管理率進(jìn)行評(píng)價(jià)：7.3按公式（2）對(duì)地方病規(guī)范管理率進(jìn)行評(píng)價(jià)：4DB61/TXXXX—202X5DB61/TXXXX—202X地方病患者個(gè)案調(diào)查表表A.1給出了地方病患者個(gè)案調(diào)查表。表A.1地方病患者個(gè)案調(diào)查表聯(lián)系電話本人或家屬））： 是否為建檔立卡貧困戶：□是（1時(shí)間截至2017年12月31日）卡號(hào):□否（0））：□中度增大（3）□重度增大（4有數(shù)據(jù)填）6DB61/TXXXX—202X）；）：□步態(tài)異常（1是，0否）眼距寬（1是，02.4氟中毒：氟斑牙診斷：□是（1極輕□面粉（2選一種）孕期：□早期（1～12周1）□中期（13～27周2）□晚期（28～42周3））：7DB61/TXXXX—202X地方病患者隨訪服務(wù)記錄表表B.1給出了地方病患者隨訪服務(wù)記錄表。表B.1地方病患者隨訪服務(wù)記錄表漏服藥次數(shù)：次□□□□□□□□ 8DB61/TXXXX—202X停止治療原因：完成療程□死亡□丟失□注3：藥物不良反應(yīng)：如果患者服藥有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體注4：轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院XX科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。轉(zhuǎn)診2周后，對(duì)注8：克汀病和Ⅱ度甲狀腺腫大病人須開展一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、甲狀腺B超，對(duì)克汀病參照精注9：氟骨癥患者須開展一般體格檢查、血壓、體9DB61/TXXXX—202X年度地方病簽約管理合賬表C.1給出了年度地方病簽約管理合賬。表C.1年度地方病簽約管理合賬管理率%率%注1：管理率=納入慢病管理例數(shù)÷應(yīng)納入注2：規(guī)范管理是指每年一次體檢，一次或四次隨注4：簽約率=家庭醫(yī)生簽約例數(shù)÷應(yīng)納入DB61/TXXXX—202X治療措施對(duì)巨塊型地方性甲狀腺腫的患者，要通過外科手術(shù)切除腫塊等方法治療；對(duì)嚴(yán)重缺碘的孕產(chǎn)婦等特需人群，要在醫(yī)生指導(dǎo)下，采取在一定時(shí)期內(nèi)酌情服用碘制劑補(bǔ)碘