醫(yī)古文名校課件醫(yī)案六則2

亦叫“脈案”。旨在介紹臨床經(jīng)驗(yàn)、心得和教訓(xùn)，以此啟發(fā)、指導(dǎo)或告戒讀者。大都以敘事為主，兼夾議論。詳于理法方藥的分析，關(guān)鍵細(xì)節(jié)的描述，診治過(guò)程中醫(yī)者、病家、旁人的思考過(guò)程和矛盾沖突等，較生動(dòng)。

——注重介紹臨證心得經(jīng)驗(yàn)

徐大椿：“凡述醫(yī)案，必?fù)翊蟀Y及疑癥、人所不得者數(shù)則，以立法度，以應(yīng)心思?！?《臨癥指南醫(yī)·咳嗽門(mén)》評(píng)注)古代醫(yī)案章太炎：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著。”

秦伯未：“合醫(yī)理治療于一而融會(huì)貫通，卓然成一家言、為后世法者，厥惟醫(yī)案！”

知常達(dá)變辯證施治

研讀醫(yī)案是學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床的重要途徑：

加深對(duì)所學(xué)理法方藥的理解

揣摩中醫(yī)的臨床思維模式

醫(yī)家傳記醫(yī)家論著

醫(yī)話

方書(shū)本草其他文史著作

宋·許叔微《傷寒九十論》

現(xiàn)存最早的醫(yī)案專(zhuān)集：

歷代醫(yī)案一案一論

明清輯錄醫(yī)案之風(fēng)大盛醫(yī)案大全搜羅精選歷代名醫(yī)驗(yàn)案，分類(lèi)匯編，或加點(diǎn)評(píng)。明·江瓘父子《名醫(yī)類(lèi)案》——明以前醫(yī)案清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》——明以后為主，多溫病醫(yī)案清·俞震《古今醫(yī)案按》——倉(cāng)公至葉天士共六十余家，1600多案便于系統(tǒng)查閱和研究某病某家的治法經(jīng)驗(yàn)

個(gè)人醫(yī)案集

明·薛己《薛氏醫(yī)案》清·葉桂門(mén)人編集的《臨證指南醫(yī)案》清·吳瑭《吳鞠通醫(yī)案》清·徐大椿《洄溪醫(yī)案》清·喻昌《寓意草》清·周榮《王氏醫(yī)案》

數(shù)家醫(yī)案集

清·柳寶詒《柳選四家醫(yī)案》收：

尤在涇《靜香樓醫(yī)案》2卷曹仁伯《繼志堂醫(yī)卷》2卷 王旭高《環(huán)溪堂醫(yī)案》3卷張仲華《愛(ài)廬醫(yī)案》24條——可供研究某一醫(yī)家/學(xué)派的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)第一則

選自《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》練：動(dòng)/把生絲煮熟使之柔軟→名/白色的

熟絲→形/熟練。此通“煉”過(guò)：拜訪。不肖：不類(lèi)似（其父）→才德不及先人→不才（自謙之詞）?！墩f(shuō)文》：“肖，骨肉相似也。從肉，小聲。不似其先，故曰不肖。溲sōu：小便/二便“前后溲”“溲不利”不溲：小便短少/小便短少兼大便秘結(jié)……之為……：……作為……精：專(zhuān)/純 悍：兇猛五石1、石鐘乳、石硫黃、白石英、紫石英、赤石脂2、礜石、鐘乳石、紫石英、云母石、寒水石3、丹砂、雄黃、白礬、曾青、磁石數(shù)：1、shuò多次；2、shù幾次亟：1、jí趕快2、qì頻繁陰石以治陰病，陽(yáng)石以治陽(yáng)病。

陰病：陰虛內(nèi)熱之證，即下文“中熱”

陽(yáng)?。宏?yáng)虛形寒之證，即下文“中寒”

齊：“劑”的古字。柔劑：寒劑。 剛劑：熱劑。遠(yuǎn)：背離→差錯(cuò)。 近：切合→正確。介賓前置審：周密/詳細(xì)然必審診

唯當(dāng)審諦覃思譯：以陰陽(yáng)為準(zhǔn)則，綜合運(yùn)用色脈、表里、虛實(shí)、順逆等的診斷方法，參考病人行動(dòng)與脈息相應(yīng)的情況。乃可以論：才可以據(jù)（此）而論論什么？（病）辟：“襞”bì的古字。衣服縐折→縐卷折疊：→閉合：

→壅積/閉阻：《靈樞·腸胃》：廣腸傅脊，以受回腸，左環(huán)葉積上下辟?！肚f子·田子方》：心困焉而不能知，口辟焉而不能言?！端貑?wèn)·生氣通天論》：陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。宛：通“郁”宛氣：指郁結(jié)之熱氣二陰：少陰，主寒水，指陰寒癥。 一陽(yáng)：少陽(yáng)，主相火，指虛熱癥。人體：三陽(yáng)二陽(yáng)

一陽(yáng)一陰二陰

三陰太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)太陰少陰厥陰

表里———里表

多熱多寒“二陰應(yīng)外，一陽(yáng)接內(nèi)”——表寒里熱“里熱表寒”≠“真熱假寒”

里熱表寒——防風(fēng)通圣散證由清里藥和解表藥組成真熱假寒——只能用清熱藥和苦寒通下藥陰?。褐戈幪撝?。 衰：虛

陽(yáng)?。褐戈?yáng)亢之病。 著：亢流行：播散蔓延 俞：“腧”的古字

按：（對(duì)內(nèi)熱外寒的病證）用辛燥之剛藥，則更攪動(dòng)陽(yáng)氣，表寒雖退，但內(nèi)熱加重，邪氣蔓延。為重困于俞：在腧穴造成嚴(yán)重困阻（阻滯經(jīng)氣）為疽發(fā)乳：形成疽，發(fā)（于）乳部。

——化膿性疾患？

上入缺盆：

——類(lèi)似乳腺癌，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至缺盆的淋巴結(jié)。

“此”指？

“論”指？

“必審診……乃可以論”

論?。ㄓ懻摬∏椋┙?jīng)紀(jì)：綱紀(jì)/法度習(xí)：熟悉 文理：醫(yī)理 文理陰陽(yáng)失矣：——對(duì)醫(yī)理的理解和病證的陰陽(yáng)診斷都錯(cuò)了第二則

選自《普濟(jì)本事方·傷寒時(shí)疫上》

《類(lèi)證普濟(jì)本事方》，簡(jiǎn)稱(chēng)《普濟(jì)本事方》或《本事方》，10卷。宋許叔微撰。書(shū)中按病類(lèi)分為23類(lèi)。收載證治方劑及針灸法，選方約300余首，方末附作者的驗(yàn)案及論述。煩：《說(shuō)文》“煩，熱頭痛也，從頁(yè)，

從火?！币鞛闊┰?煩悶《傷寒論》第35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！?/p>

——麻黃湯證遲：本指遲脈，脈跳一息不足四至。

與上文“浮數(shù)”有無(wú)矛盾？——此指尺脈因應(yīng)指不明顯，有時(shí)摸不到，故感覺(jué)似乎不足四至。遲弱：遲而無(wú)力，表明營(yíng)血不足，雖有表證，禁用汗法?！秱摗返?0條：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也?！苯ㄖ袦杭葱〗ㄖ袦ü鹬队蒙炙幖语?/p>

糖），有建中補(bǔ)脾，調(diào)和氣血之功。加當(dāng)歸、黃芪成“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，有補(bǔ)氣生血之功效。

尚爾：還是如此。

幾：接近于不遜：不禮貌

調(diào)榮：調(diào)和榮血。

尺部方應(yīng)：尺部脈才應(yīng)手→氣血已旺，榮血調(diào)和——可證上文“遲”指尺脈應(yīng)指不明顯是：實(shí)在（寔/實(shí)）元·王好古編集其師李東垣的醫(yī)學(xué)論述為《此事難知》。含經(jīng)絡(luò)、臟腑、病理、病源及臨床辨證、治法等內(nèi)容，其中對(duì)傷寒六經(jīng)證治敘述尤為詳細(xì)。后世醫(yī)家便以“此事難知”

謂醫(yī)理之難明，醫(yī)事之復(fù)雜便：立即即宜便治可便得愈乎？便差甚易《傷寒論·傷寒例》：凡作湯藥，不可避晨夜，覺(jué)病須臾，即宜便治，不等早晚，則易愈矣。如或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為力。次第：先后次序

促：縮短貴：器重/重視

錫：通“賜”

九錫之命：古代帝王賜給有特殊功勛的諸侯大臣的九種器物，是最高的禮遇?！豆騻鳌でf元年》何休注：車(chē)馬，衣服，樂(lè)則，朱戶，納陛，虎賁，弓矢，鈇鉞，秬鬯。梁武帝蕭衍（464-549年）：南朝梁的建立者。公元502-549年在位。曾任齊雍州刺史，鎮(zhèn)守襄陽(yáng)。乘齊內(nèi)亂，起兵奪取帝位。重用士族，大建佛寺，并三次舍身同泰寺。公元547年接受東魏大將侯景的歸降。后二年景引兵渡江，攻破都城，他饑餓而死。長(zhǎng)于文學(xué)，精樂(lè)律，曾創(chuàng)制準(zhǔn)音器四具，名“通”；又制長(zhǎng)短不同的笛十二支以應(yīng)十二律，并善書(shū)法。有旦夕矣：指事情即將發(fā)生

——賞賜大典政：通“正”溫粉：炒溫之米粉。撲在皮膚上，用以止汗。見(jiàn)《傷寒論》38條。?。褐卫怼委煛独献印罚骸叭√煜拢Ｒ詿o(wú)事；及其有事，不足以取天下?！焙由瞎ⅲ骸叭。我?。”先期：過(guò)早促尚促壽限。（縮短）晝夜促汗。（催促）

表里：此為偏義，“里”指表雖感寒邪，但榮血不足。第三則選自《古今醫(yī)案按·痢》

俞震《古今醫(yī)案按》成書(shū)于公元1778年，選案謹(jǐn)嚴(yán)有當(dāng)，按語(yǔ)注重論析。本文是患者葉儀自述，記述朱丹溪針對(duì)其病由，一反常規(guī)，“先補(bǔ)完胃氣之傷，而后去其積”，治愈其痢疾之事。滯下：痢疾古名《內(nèi)經(jīng)》——“腸澼”《傷寒論》《金匱要略》——“赤白痢”“休息痢”等《備急千金要方》——“滯下”

宋代《嚴(yán)氏濟(jì)生方》正式啟用“痢疾”之名：

“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也。”

闕：通“缺”，動(dòng)→使動(dòng)，使……缺聽(tīng)：任下：名→動(dòng)，瀉下客：名→動(dòng)，客居友生：生，助詞，無(wú)義?！对?shī)經(jīng)·小雅·伐木》：嚶其鳴矣，求其友聲。相彼鳥(niǎo)矣，猶求友生；矧伊人矣，不求友生？

《詩(shī)經(jīng)·小雅·棠棣》：“雖有兄弟，不如友生?！比眨好鸂钫Z(yǔ)飲：動(dòng)→使動(dòng)譁—嘩浹：1、通/透“汗流浹背”

2、周匝（一循環(huán)）亙：橫貫

貫通始終流：向下、向壞處發(fā)展

去其舊而新是圖：去舊而圖新一旦：即時(shí)。《戰(zhàn)國(guó)策·燕策一》：“伯樂(lè)乃還而視之，去而顧之，一旦而馬價(jià)十倍?！被羧唬河曛腥壶B(niǎo)飛聲

迅速消散貌

——喻病愈之速本案有何啟示？斂衽：下跪前的整衣動(dòng)作，為男子之禮。元以后才專(zhuān)指婦女之禮。

表敬之詞

袵—衽第四則

選自趙獻(xiàn)可

《醫(yī)貫·痢疾論》

本案作者：徐陽(yáng)泰豐：肥胖

[辨]豐：托盤(pán)。豐：草木茂盛。

豐滿豐盛豐收豐姿豐采豐神為（之）言：對(duì)（我）說(shuō)豆是一種盛食器

下以大黃——清瀉熱邪

參、術(shù)zhú、姜、桂溫中健脾補(bǔ)氣通陽(yáng)向：如果當(dāng)初

表假設(shè)時(shí)常與否定詞連用[辨]咸知向方向來(lái)道邊有賣(mài)餅家向非先生乃悉焚棄向所習(xí)舉子業(yè)新撰者向數(shù)千百卷竟：竟然？終究？感應(yīng)丸：百草霜、杏仁、木香、丁香、干姜、肉豆蔻、巴豆組成。功效：溫補(bǔ)脾胃，消積導(dǎo)滯。炮炙、組方復(fù)雜，詳見(jiàn)《局方》。八味湯：吳茱萸、炮姜、木香、橘紅、肉桂、丁香、人參、當(dāng)歸組成。功效：溫補(bǔ)脾胃，順氣固澀。主治：脾胃虛寒，氣不升降，心腹刺痛，臟腑滑瀉?！稐钍霞也胤健肥遥骸抖Y記·曲禮上》：“三十曰壯，有室?！?/p>

東漢鄭玄注：“有室，有妻也。妻稱(chēng)室?！?/p>

逍遙散：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙甘草（《局方》）。功效：疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之。加丹皮、梔子，稱(chēng)丹梔逍遙散（《內(nèi)科摘要》方），加地黃，稱(chēng)黑逍遙散（徐靈胎《醫(yī)略六書(shū)·女科指要》方）

補(bǔ)中益氣湯：黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡。黑薑：將干姜燒存性——血證常用的炮炙法此例便血之病機(jī)：中氣下陷，氣不攝血再劑：第二劑？?jī)蓜?/p>

隔垣見(jiàn)人飲上池水此句言下之意？《荀子·非相》：“贈(zèng)人以言，重于金石珠玉?！?/p>

諼xuān：忘記諼草（萱草）——忘憂草書(shū)：寫(xiě)狀：描述/敘述——晚輩對(duì)上輩的用語(yǔ)趙獻(xiàn)可高明醫(yī)術(shù)表現(xiàn)在哪里？喘證徐喘急郁火——茱連丸瀉火降逆徐妻喘逆肝郁——逍遙散疏肝理氣便血

徐赤白痢虛寒夾濕——參術(shù)姜桂/感應(yīng)丸/八味湯健脾通陽(yáng)，導(dǎo)滯固澀徐妻便血?dú)馓摬粩z血——補(bǔ)中益氣湯加黑薑溫補(bǔ)脾陽(yáng)，升陽(yáng)益氣同病異治第五則選自《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·吐血》賦質(zhì)瘦薄：稟賦薄弱，體質(zhì)單薄。脈息遲微：1、脈遲息微（脈搏遲緩，呼吸微弱）2、脈象遲且微歸脾湯：白術(shù)、茯苓、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志?！∑⒁鏆?，補(bǔ)血養(yǎng)心。（《濟(jì)生方》）大造丸：紫河車(chē)、熟地、杜仲、天冬、麥冬、龜板、黃柏、牛膝?！剃庰B(yǎng)血，補(bǔ)益肺腎（《景岳全書(shū)·卷七十五·古方八陣》）值：遇花粉、知母：清熱養(yǎng)陰藥

噬臍無(wú)及：自咬腹臍→來(lái)不及/夠不著料：制作丸劑長(zhǎng)期服時(shí)，配制一次所用的各種藥物稱(chēng)作一料。

做不到無(wú)能為力后悔莫及形：名→動(dòng)/表現(xiàn)

輕：輕率？分量輕？初不、初無(wú)：全然不/完全沒(méi)有纔

cái：才/僅僅shān：淺青/微黑轉(zhuǎn)：變得？更加？反而？速：招請(qǐng)，招致?！安凰僦汀毖摚撼鲅C，陽(yáng)氣隨之外泄。益氣：補(bǔ)氣——“氣為血帥，血為氣母”——益氣以生血臆見(jiàn)：胸中之見(jiàn)→一己之見(jiàn)→主觀見(jiàn)解輒：總是/就效：名→動(dòng)/見(jiàn)效定見(jiàn)：主見(jiàn)簧鼓：因振動(dòng)而發(fā)聲→煽動(dòng)/鼓動(dòng)《詩(shī)經(jīng)·小雅·巧言》：“巧言如簧，顏之厚也?！彼桑骸脑?/p>

本案提供的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

第六則選自《薛生白醫(yī)案·遺精》擾虧：損傷。擾：侵掠，侵害。根本：腎為先天之本嫌：疑惑。跋前躓后前則跋其胡后則躓其尾比喻：進(jìn)退兩難風(fēng)木適旺之候——肝氣條達(dá)之時(shí)（正常）病目且黃：患眼疾——肝主目且目黃——肝膽濕熱已而：過(guò)后不久遺精：多因腎虛精關(guān)不固，或相火妄動(dòng)，或濕熱下注等，擾動(dòng)精室所致。淋濁：主癥為小便淋瀝不盡，尿色混濁，白如泔漿，排尿時(shí)并無(wú)疼痛。本病初起以濕熱為多，屬實(shí)；病久則脾腎虛虧。

少間：不久

膝脛腫痛：濕熱下注左手：寸——心；關(guān)——肝；尺——腎。弦數(shù)肝郁化火/肝膽濕熱/肝陽(yáng)上亢右手：寸——肺；關(guān)——脾；尺——命門(mén)。搏：搏動(dòng)的強(qiáng)度大長(zhǎng)：搏動(dòng)的幅度長(zhǎng)（超過(guò)本位，有盈余之感）長(zhǎng)而和緩——健康長(zhǎng)而弦硬，有條索感——實(shí)熱內(nèi)結(jié)/熱勝動(dòng)風(fēng)時(shí)時(shí)作嘔/面沉紫

：

肝氣上逆犯胃，氣逆則面沉紫同一邪：？均：分“均田制”次第：依次

纏綿：糾纏因：順著根本久撥：——素來(lái)腎氣虛肝膽濕熱撥：根除雜草治理一撥見(jiàn)病之應(yīng)撥亂反正斷絕《詩(shī)·大雅·蕩》：“枝葉未有害，本實(shí)先撥?！辈∧壳尹S遺精淋濁膝脛腫痛時(shí)時(shí)作嘔腎主納氣腎為胃關(guān)素體腎虛肝氣上逆戢：制止戢除什么？回陽(yáng)返本：指補(bǔ)腎。劍關(guān)苦拒而陰平非復(fù)漢有——姜維苦守劍閣主道，卻被鄧艾抄陰平小路直取成都滅蜀。喻：一味治本而忽略其他癥狀的危害言下之意：急則治其標(biāo)略：大致/大體上效丹溪？《丹溪心法·夢(mèng)遺》：“專(zhuān)主乎熱，帶下與脫精同治法，青黛、海石