【安全課件】第二部分事故致因理論

第二部分事故致因理論

2.1事故致因理論的由來(lái)和發(fā)展

2.2事故因果論

2.2.1事故因果類(lèi)型

發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，因與果的關(guān)系類(lèi)型分為集中型、連鎖型、復(fù)合型。

集中型：幾個(gè)原因各自獨(dú)立共同導(dǎo)致某一事故發(fā)生，即多種原因在同一時(shí)序共同造成一個(gè)事故后果。

連鎖型：某一原因要素促成下一要素發(fā)生，下一原因要素再造成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生。復(fù)合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復(fù)合組成傷亡事故后果。

事故的因果關(guān)系多為復(fù)合型。

接近事故后果時(shí)間最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下類(lèi)推為三次、四次、五次等間接原因。

2.2.2多米諾骨牌原理

海因里希提出，并經(jīng)一些專(zhuān)家多年的改進(jìn)認(rèn)同，構(gòu)成事故因果順序的五因素是：1、社會(huì)環(huán)境和管理；2、人為失誤（或過(guò)失）；3、不安全行為和不安全狀態(tài)；4、意外事件；5、傷亡（后果）。

解釋?zhuān)荷鐣?huì)環(huán)境和管理欠缺促成了人為失誤；人為失誤又造成了不安全行為或機(jī)械、物質(zhì)危害；后者導(dǎo)致意外事件（包括無(wú)傷亡的未遂事故）和由此產(chǎn)生的人員傷亡的事件。這五因素連鎖反應(yīng)構(gòu)成了事故。

核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行為，消除機(jī)械或物質(zhì)的危害，這就必須加強(qiáng)探測(cè)技術(shù)和控制技術(shù)的研究。

2.3管理失誤論

這一事故致因模型側(cè)重研究管理上的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)管理失誤是構(gòu)成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發(fā)生事故的本質(zhì)原因。

人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀(guān)上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件間斷線(xiàn)生產(chǎn)過(guò)程中不安全因素生產(chǎn)過(guò)程中不安全因素物的不安全狀態(tài)管理失誤人的不安全行為隱患事故圖2-7管理失誤為主因的事故模型“隱患”來(lái)自物的不安全狀態(tài)即危險(xiǎn)源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當(dāng)，及時(shí)控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會(huì)形成隱患。

客觀(guān)上一旦出現(xiàn)隱患，主觀(guān)上又有不安全行為，就會(huì)立即顯現(xiàn)為傷亡事故。

2.4擾動(dòng)起源論

該理論認(rèn)為“事件”是構(gòu)成事故的因素。任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種非正常的“擾動(dòng)”，此擾動(dòng)為起源事件。事故形成過(guò)程是一組自覺(jué)或不自覺(jué)的，指向某種預(yù)期的或不可測(cè)結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。這種事故進(jìn)程包括著外界條件及其變化的影響。相繼事件過(guò)程是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的。如果行為者行為得當(dāng)或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，從而達(dá)到安全生產(chǎn)；如果行為者行為不當(dāng)或發(fā)生過(guò)故障，則對(duì)上述平衡產(chǎn)生擾動(dòng)，就會(huì)破壞和結(jié)束自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡而開(kāi)始事故進(jìn)程，一事件繼發(fā)另一事件，最終導(dǎo)致“終了事件”----事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會(huì)依次引起能量釋放或其他變化。

擾動(dòng)起源論把事故看成從相繼事件過(guò)程中的擾動(dòng)開(kāi)始，最后以傷害或損壞而告終。

2.5能量轉(zhuǎn)移論

2.5.1能量和事故

該理論認(rèn)為：人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。生產(chǎn)系統(tǒng)中可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式的有：勢(shì)能、動(dòng)能、熱能、化學(xué)能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能。能量逆流于人體造成傷害的分類(lèi)方法有兩類(lèi)：

第一類(lèi)傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的。實(shí)例見(jiàn)表2-1表2-1由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的傷害實(shí)例施加的能量類(lèi)型產(chǎn)生的原發(fā)性損傷舉例與注釋機(jī)械能移位、撕裂、破裂和壓榨，主要損及組織由于運(yùn)動(dòng)的物體如子彈、皮下針、刀具和下落物體沖撞造成的操作，以及由于運(yùn)動(dòng)的身體沖撞相對(duì)靜止的設(shè)備造成的損傷，如在跌倒時(shí)、飛行時(shí)和汽車(chē)事故中。具體的傷害結(jié)果取決于合力施加的部位和方式。大部分的傷害屬于本類(lèi)型熱能炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次第一度、第二度和第三度燒傷。具體的傷害結(jié)果取決于熱能作用的部位和方式電能干擾神經(jīng)----肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次觸電死亡、燒傷、干擾神經(jīng)功能。具體傷害結(jié)果取決于電能作用的部位和方式電離輻射細(xì)胞和亞細(xì)胞成分與功能的破壞反應(yīng)堆事故、治療性與診斷性照射、濫用同位素、放射性墜塵的作用。具體傷害結(jié)果取決于輻射能作用的部位和方式化學(xué)能傷害一般要根據(jù)每一種或每一組的具體物質(zhì)而定包括由于動(dòng)物性和植物性毒素引起的損傷、化學(xué)燒傷如氫氧化鉀、溴、氟和硫酸，以及大多數(shù)元素和化合物在足夠劑量時(shí)產(chǎn)生的不太嚴(yán)重而類(lèi)型很多的損傷第二類(lèi)傷害是由于影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害造成人員傷亡事故，取決于能量大小、接觸能量時(shí)間和頻率，以及力的集中程度。見(jiàn)表2-2.表2-2由于影響了局部或全身性能量交換引起的傷害實(shí)例影響能量交換的類(lèi)型產(chǎn)生的損傷或障礙的種類(lèi)舉例與注釋氧的作用”生理?yè)p害，組織或全身死亡全身---由機(jī)械因素或化學(xué)因素引起的窒息（例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氫中毒）局部---“血管性意外熱能生理?yè)p害，組織或全身死亡由于體溫調(diào)節(jié)障礙產(chǎn)生的損害、凍傷、凍死2.5.2防止能量逆流于人體的措施

共有12種類(lèi)型：1、限制能量的系統(tǒng)；

2、用較安全的能量代替危險(xiǎn)性大的能源；

3、應(yīng)用防止能量蓄積的系統(tǒng)；

4、控制能量釋放；

5、延緩能量釋放；

6、開(kāi)辟釋放能量的渠道；7、在能源上設(shè)置屏障；8、在人、物與能源之間設(shè)置屏障；9、在人與物之間設(shè)置屏蔽；10、提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；11、改變工藝流程；12、修復(fù)或急救

2.6軌跡交叉論人的不安全行為和機(jī)械或物質(zhì)危害是人-機(jī)系統(tǒng)中構(gòu)成能量逆流的兩系列，人流與物流（能量流）的軌跡交叉點(diǎn)，就是發(fā)生人為災(zāi)害的“時(shí)空”。

軌跡交叉理論的側(cè)重點(diǎn)是說(shuō)明人為失誤難以控制，但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除了“起因物”，當(dāng)然就不會(huì)出現(xiàn)“致害物”，“切斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。這可用圖2-10加以說(shuō)明。圖2-10人與物兩系列形成事故的系統(tǒng)管理欠缺不安全狀態(tài)不安全行為起因物施害物行為人物人事故1、人的事件鏈：人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個(gè)方面而產(chǎn)生：A.生理、先天身心缺陷；B.社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.視、聽(tīng)、嗅、味、觸五感能量分配上的差異；E.行為失誤。人的行為自由度很大，生產(chǎn)勞動(dòng)中受環(huán)境條件影響，加之自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動(dòng)作或行為失誤。

人的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按ABCDE的方向線(xiàn)順序進(jìn)行；2、物的事件鏈：在機(jī)械、物質(zhì)系列中，從設(shè)計(jì)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的種種程序，在整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程中各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。

a.設(shè)計(jì)上的缺陷；b.制造、工藝流程上的缺陷；c.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。

物質(zhì)或機(jī)械的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按abcde的方向線(xiàn)進(jìn)行。

2.7人因素的系統(tǒng)理論

2.7.1S-O-R的人因素模型

包括兩組問(wèn)題：危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放。每組包含三類(lèi)心理、生理成份，即對(duì)事件的感覺(jué)（刺激，S），對(duì)事件的認(rèn)識(shí)（內(nèi)部響應(yīng)、認(rèn)識(shí)活動(dòng)，O）以及生理行為響應(yīng)（輸出，R）。

在危險(xiǎn)釋放期間，如果不能避免危險(xiǎn)，則將產(chǎn)生傷害或損壞。

2.7.2操作過(guò)程S-O-R的人因素的綜合模型

在上述模型上增加一組前提步驟，即構(gòu)成危險(xiǎn)的來(lái)源及可察覺(jué)性，運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)的波動(dòng)性，控制此波動(dòng)使之與操作波動(dòng)相一致。

2.7.3海爾模型

。當(dāng)人們對(duì)事件的真實(shí)情況不能做出響應(yīng)時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生，但不一定造成傷害后果該模型集中于操作者與運(yùn)行系統(tǒng)的相互作用。該模型是一個(gè)閉環(huán)反饋系統(tǒng)，清楚顯示出以下四大方面的相互關(guān)系：1、察覺(jué)情況，接受信息；2、處理信息；3、用運(yùn)動(dòng)改變形勢(shì)；4、新的察覺(jué)、處理、響應(yīng)。

2.8綜合原因論

事故之所以發(fā)生是由于多重原因綜合造成的，既不是單一原因造成的，也不是個(gè)人偶然失誤或單純?cè)O(shè)備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結(jié)果。事故之所以發(fā)生，有其深刻原因，包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。

綜合原因論認(rèn)為，事故是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。

事故是由起因物和肇事人觸發(fā)加害物于受傷害人而形成的災(zāi)害現(xiàn)象和事故經(jīng)過(guò)。

意外（偶然）事件之所以觸發(fā)，是由于生產(chǎn)中環(huán)境條件存在著危險(xiǎn)因素即不安全狀態(tài)，不安全狀態(tài)和人的不安全行為共同構(gòu)成事故的直接原因。這些物質(zhì)的、環(huán)境的以及人的原因是由于管理上的失誤、缺陷、管理責(zé)任所導(dǎo)致，是造成直接原因的間接原因。形成間接原因的因素，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、教育、社會(huì)歷史、法律等基礎(chǔ)原因，統(tǒng)稱(chēng)為社會(huì)因素。

事故的產(chǎn)生過(guò)程可以表述為由基礎(chǔ)原因的“社會(huì)因素”產(chǎn)生“管理因素”，進(jìn)一步產(chǎn)生“生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素”，通過(guò)人與物的偶然因素觸發(fā)而發(fā)生傷亡和損失。

調(diào)查分析事故的過(guò)程則與上述經(jīng)歷方向相反。如逆向追蹤：通過(guò)事故現(xiàn)象，查詢(xún)事故經(jīng)過(guò)，進(jìn)而了解物的環(huán)境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理責(zé)任（間接原因）和社會(huì)因素（基礎(chǔ)原因）。9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Tuesday,February18,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。11:15:0711:15:0711:152/18/202511:15:07AM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無(wú)以廣才，非志無(wú)以成學(xué)。2月-2511:15:0711:15Feb-2518-Feb-2512、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。11:15:0711:15:0711:15Tuesday,February18,202513、志不立，天下無(wú)可成之事。2月-252月-2511:15:0711:15:07February18,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。18二月202511:15:07上午11:15:07