術(shù)中喚醒麻醉

術(shù)中喚醒病人的麻醉

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科楊濤課前導(dǎo)讀

近年來，神經(jīng)外科發(fā)展非常迅速，大腦功能區(qū)手術(shù)治療是神經(jīng)外科臨床工作的難題。這類病灶手術(shù)治療日益受到臨床重視，是當(dāng)前腦功能區(qū)手術(shù)的新策略。本課程就功能性神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)癥、禁忌癥和術(shù)中監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥作一簡(jiǎn)介主要內(nèi)容

術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)癥術(shù)中喚醒麻醉的禁忌癥術(shù)中喚醒麻醉的實(shí)施術(shù)中喚醒麻醉的并發(fā)癥與防治

（一）術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)證和禁忌證

術(shù)中喚醒麻醉適應(yīng)證腦功能區(qū)腫瘤：語言、運(yùn)動(dòng)癲癇外科:皮層腦電描記與定位傳導(dǎo)束定位及功能判斷難治性中樞性疼痛的手術(shù)治療術(shù)中腦功能區(qū)定位目的：精確定位語言、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)指征：切除緊鄰語言或運(yùn)動(dòng)區(qū)的癲癇灶或腫瘤方法：誘發(fā)電位、術(shù)中皮層電刺激要求：部分病例需要在術(shù)中適當(dāng)階段保持清醒；對(duì)麻醉藥物和方法可能造成的影響有充分預(yù)測(cè)術(shù)中喚醒麻醉禁忌證

術(shù)前嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，已有腦疝者術(shù)前有意識(shí)、認(rèn)知功能障礙者術(shù)前溝通交流障礙，有嚴(yán)重失語者術(shù)前未嚴(yán)格禁食禁飲者對(duì)手術(shù)極度焦慮恐懼，手術(shù)期間難以合作者術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病和長(zhǎng)期大量吸煙者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暫停綜合征者手術(shù)需要俯臥位者無經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

（二）術(shù)中喚醒麻醉的實(shí)施

喚醒麻醉技術(shù)基本要點(diǎn)

在開、關(guān)顱過程鎮(zhèn)痛充分在麻醉與清醒間平穩(wěn)過渡盡量減少鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物對(duì)皮層腦電描記和皮層直接刺激測(cè)試的影響有效控制氣道，避免呼吸抑制保證術(shù)中的舒適性而無誤吸、躁動(dòng)、遺留心理障礙等危險(xiǎn)術(shù)前訪視讓患者明確手術(shù)及麻醉的重要性和必要性建立醫(yī)患雙方的信任和配合讓患者簡(jiǎn)單了解手術(shù)當(dāng)日的過程練習(xí)并適應(yīng)手術(shù)體位以緩解手術(shù)中的不適感覺呼吸道的準(zhǔn)備：氣道評(píng)估；呼吸系統(tǒng)合并癥處理胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁飲治療藥物的檢查：抗癲癇藥等麻醉前用藥

苯二氮卓類藥：咪達(dá)唑侖0.03-0.05mg/kg抗膽堿能藥：鹽酸戊乙奎醚1mg抗嘔吐藥：5－HT3拮抗劑、地塞米松、氟哌利多、胃復(fù)安等抗癲癇藥：丙戊酸400mg手術(shù)體位通常采用側(cè)臥位，病人感覺舒適，又便于醫(yī)生對(duì)于術(shù)中特殊情況的處理在病人背部、兩腿之間和腋下放置墊枕手術(shù)開始時(shí)加強(qiáng)毛毯覆蓋等保暖措施頭部放置合適的墊枕，頭架固定頭部鋪無菌手術(shù)單時(shí)應(yīng)注意最大限度地保持病人有良好的視野，能夠看到麻醉醫(yī)生。

喚醒麻醉方法

局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜術(shù)（monitoredanesthesiacareMAC）靜脈全身麻醉（asleep-awake-asleepAAA）局部麻醉頭皮神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)枕小神經(jīng)耳顳神經(jīng)眶上神經(jīng)滑車上神經(jīng)和額支切口浸潤(rùn)麻醉顳肌區(qū)域阻滯硬膜表面浸潤(rùn)麻醉喚醒麻醉

睡眠－喚醒－睡眠（asleep-awake-asleepAAA）技術(shù)第一階段（上頭皮釘和開顱骨）使病人處于深度鎮(zhèn)靜或者無意識(shí)狀態(tài)第二階段行功能投射區(qū)定位時(shí)，喚醒病人第三階段（在病灶切除時(shí)和關(guān)顱）重新加深麻醉，使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)，以便手術(shù)全身麻醉藥物使用原則給藥方法和劑量應(yīng)遵循個(gè)性化的原則給藥方法包括間斷、持續(xù)輸注、靶控輸注(TCI)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)等，或采用以上方法復(fù)合應(yīng)用短效麻醉藥，確保病人隨時(shí)能夠蘇醒配合檢查。異丙酚(1.5-6mg/kg.hr)間斷芬太尼(0.5-1.0μg/kg)雷米芬太尼(0.75μg/kg.hr)

皮層腦電監(jiān)測(cè)描記之前20min停止異丙酚輸注右旋美托咪啶用于輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制的危險(xiǎn)性小鎮(zhèn)靜和全身麻醉時(shí)應(yīng)注意：吸入麻醉藥、安定和異丙酚抑制間歇期癲癇灶特異性棘波發(fā)放測(cè)試前停止輸注異丙酚和吸入麻醉藥不影響皮層腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果右旋美托咪啶不影響皮層腦電監(jiān)測(cè)，但聯(lián)合舒芬太尼輸注用于患者睡眠中皮層腦電監(jiān)測(cè)會(huì)抑制癲癇波右美托咪定的用法用量負(fù)荷劑量：0.5～1.0μg/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2～0.7μg/kg/hr起效時(shí)間：5～10min常用氣道管理方法

鼻咽通氣道喉罩氣管插管氣管插管配合氣管導(dǎo)管內(nèi)交換裝置

（三）喚醒麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)

呼吸功能監(jiān)測(cè)

呼吸運(yùn)動(dòng)：頻率、潮氣量呼吸音：有無分泌物等異常呼吸音呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅h(huán)功能監(jiān)測(cè)心電圖脈搏氧飽和度直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)合既有的設(shè)備和技術(shù)條件適當(dāng)選擇鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分:清醒、焦慮和激動(dòng)不安2分:清醒、平靜合作、定向力好3分:嗜睡、對(duì)指令有反應(yīng)4分:嗜睡、輕叩眉間反應(yīng)活躍5分:入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)：深睡眠或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)。BispectralIndex(BIS)

5cm5cmBIS數(shù)值的意義EEG監(jiān)測(cè)在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

術(shù)中癲癇病灶定位動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)藥物性“腦保護(hù)”Propofol:50-300mcg/kg/minor10-50mgbolusesThiopental:25-150mgbolusestokeeptheEEGsilentEEG監(jiān)測(cè)時(shí)的麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC鎮(zhèn)痛藥：芬太尼0.5-3μg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬靜脈麻醉藥：苯二氮卓類藥Propofol：50-300μg/kg/minTitratetoEEGstatedesired.Avoidrapidchangesinanestheticlevels.IfsuchisunavoidableinformsurgeonandneuromonitoringpersonnelASAP.誘發(fā)電位(EvokedPotentials)

感覺誘發(fā)電位(SEP)SomatosensoryEvokedPotentials(SSEP)AuditoryEvokedPotentials(AEP)VisualEvokedPotentials(VEP)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotentials(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)Electromyography(EMGs)Othermotormonitoring體感誘發(fā)電位(SSEP)刺激外周感覺神經(jīng)、顱神經(jīng)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)感覺通路的完整性：specificallythedorsalcolumnsofthespinalcord.CEA：subcorticalischemia(EEGlooksatcortexonly).視覺誘發(fā)電位(VEP)臨床很少應(yīng)用視覺刺激，枕區(qū)記錄對(duì)麻醉藥物敏感，麻醉方法與SSEP監(jiān)測(cè)時(shí)相似聽覺誘發(fā)電位(AEP)

監(jiān)測(cè)第8對(duì)顱神經(jīng)的完整性對(duì)麻醉無特殊要求SSEP：麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC肌肉松弛藥：無限制鎮(zhèn)痛藥：持續(xù)輸注避免單次、快速給藥與監(jiān)測(cè)醫(yī)師的及時(shí)有效溝通運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)

用于監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，與SSEPs相補(bǔ)充MEPsmeasuretheintegrityofthemotorneuronoutput.MEPsareanoutcomemeasured:Anerveisstimulatedandanoutcomeismeasuredfromamuscleoragroupofmuscles.MEP：基本原理方法學(xué)及設(shè)備同SSEPs相似刺激部位：外周神經(jīng)、脊髓、皮層（直接、間接）DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotential(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)EMGsOthermotormonitoringEMG：麻醉技術(shù)麻醉誘導(dǎo)：常用藥物均可用于誘導(dǎo)插管肌松：小劑量短效肌松藥麻醉維持吸入麻醉/TIVA鎮(zhèn)痛藥肌松藥：插管后不再使用；如果使用需監(jiān)測(cè)肌松程度（

TOF>3/4）

（四）喚醒麻醉的并發(fā)癥及防治

喚醒麻醉常見并發(fā)癥

喚醒期躁動(dòng)呼吸抑制高血壓與心動(dòng)過速癲癇發(fā)作惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高術(shù)中寒戰(zhàn)術(shù)后創(chuàng)傷性心理障礙喚醒期躁動(dòng)

原因：鎮(zhèn)痛不全；定向力恢復(fù)不良；催醒不當(dāng)：納洛酮、氟嗎西尼、多沙普侖；缺氧和二氧化碳蓄積；尿潴留與尿管刺激；其他因素：麻醉初期知曉、束縛制動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)異常、藥物的神經(jīng)精神作用等預(yù)防及處理：

術(shù)前做好解釋工作，消除焦慮和恐懼；消除不良刺激，包括喚醒期鎮(zhèn)痛完善，避免尿潴留、病人留置導(dǎo)尿等；術(shù)中維持平穩(wěn)，避免知曉，避免缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留等；避免使用拮抗劑，尤其是麻醉鎮(zhèn)痛藥拮抗劑、佳蘇侖；放松強(qiáng)制制動(dòng)呼吸抑制

原因:舌后墜；麻醉藥物的作用；術(shù)前病人本身有呼吸功能障礙或合并睡眠呼吸暫停綜合征。預(yù)防和處理：麻醉前訪視評(píng)估；加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)：ETCO2呼吸抑制發(fā)生后及時(shí)進(jìn)行輔助或控制呼吸，并針對(duì)原因進(jìn)行處理高血壓與心動(dòng)過速

原因：麻醉變淺意識(shí)恢復(fù)、疼痛刺激二氧化碳蓄積和缺氧顱內(nèi)壓升高預(yù)防與治療：麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)靜水平，避免病人焦慮緊張；麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)痛水平，避免疼痛刺激；保持呼吸道通暢，避免鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸；藥物治療。術(shù)中癲癇發(fā)作

原因：術(shù)前有癲癇皮層功能區(qū)定位時(shí)可誘發(fā)癲癇的大發(fā)作與局限性發(fā)作個(gè)別病例可出現(xiàn)癲癇的持續(xù)狀態(tài)或連續(xù)性癲癇發(fā)作預(yù)防和治療麻醉前訪視抗癲癇藥？麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜藥，抗膽堿能藥物術(shù)中癲癇的治療咪唑安定丙泊酚冰生理鹽水術(shù)中惡心和嘔吐

誘發(fā)因素：年齡、性別、焦慮等使用喉罩或帶套囊口咽通氣道引起胃腔擴(kuò)張術(shù)中使用具有催吐作用的藥物，如阿片類藥物預(yù)防與治療：減少各種術(shù)前、術(shù)中引起嘔吐的因素使用喉罩或帶套囊口咽通氣道避免胃腔擴(kuò)張麻醉中采取頭側(cè)位使分泌物或返流物便于吸除術(shù)前預(yù)防性使用抗嘔吐藥小量（20

30mg）異丙酚可有效控制嘔吐發(fā)生術(shù)中顱內(nèi)壓增高術(shù)前應(yīng)積極治療腦水腫；麻醉中保持呼吸道通暢、避免二氧化碳蓄積；麻醉前腰穿，術(shù)中打開顱骨骨瓣后放腦脊液；采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等措施；通過改善通氣可使腦血管收縮來減少血容量，對(duì)通氣不足導(dǎo)致的腦腫脹效果最好；