2021心衰治療新進展

2021心衰治療新進展廣州市老年醫(yī)院

瞿長春一、心衰治療的現(xiàn)狀急性失代償期心衰入院后具有較高的再住院風(fēng)險心衰患者再住院率較高，死亡率隨之增加02460.00.20.40.60.81.0住院后年數(shù)LogrankP<0.0001住院次數(shù):1234累計死亡率Kaplan–Meier曲線0.800.700.600.500.400.300.200.100.00012345時間（年）心衰住院無心衰住院無任何形式住院累計死亡率30天HFpEF每100人-年再住院發(fā)生率90天6個月1年HFrEF04080120160HFpEFHFrEFHFpEFHFrEFHFpEFHFrEFHF，心衰；HFrEF，射血分?jǐn)?shù)下降型心衰CaugheyMetal.AmJCardiol2018;122:108-14.CarsonPEetal.JACCHeartFailure2015;3:429–41.LinAHetal.MilMed2017;182:e1932-7.HF住院是死亡的強預(yù)測因子死亡率隨心衰住院次數(shù)增加而升高在醫(yī)學(xué)發(fā)展史中，心衰治療理念不斷變遷1696年1785年20世紀(jì)50年代后靜脈切開放血術(shù)當(dāng)時僅有的心衰治療方法洋地黃強心劑開創(chuàng)了心衰強心藥物治療的先河噻嗪類利尿劑和襻利尿劑迄今尚無其他藥物可替代血管擴張劑短期應(yīng)用可較好的改善血液動力學(xué)效應(yīng)60年代末70年代末正性變力性藥：β受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑,可產(chǎn)生短期的血液動力學(xué)改善20世紀(jì)80年代中期以來神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑，心衰治療金標(biāo)準(zhǔn)2014年ARNI類藥物療效優(yōu)于ACEI,可替代ACEI成為金標(biāo)準(zhǔn)新成員2019年SGLT2i權(quán)威證據(jù)證實，可成為心衰治療新基石楊杰孚等,中華心血管病雜志;2017,45(8):688-692.黃峻.天津醫(yī)藥;2016,44(8):929-931.強心、利尿、擴血管時代金三角時代新格局時代藥物治療時代20世紀(jì)70年代，主要采用“強心、利尿、擴血管”藥物

局限眾多，亟需新突破強心洋地黃類藥物不能降低病死率，改善癥狀的效果也不佳其他正性肌力藥物已被證實治療慢性心衰并無益處利尿噻嗪類利尿劑和袢利尿劑無證據(jù)表明此類藥可明顯改善患者預(yù)后擴管藥物肼屈嗪、硝酸酯類和鈣拮抗劑等此類藥短期確可減輕心衰癥狀，但長期預(yù)后未見明顯改善

從20世紀(jì)50至80年代，心衰常規(guī)治療是“強心、利尿、擴血管”，這些治療措施在后續(xù)的研究中雖然被證實能夠有效緩解癥狀，但卻不能阻止病情發(fā)展，也不能顯著降低死亡率。黃峻.天津醫(yī)藥;2016,44(8):929-931.從20世紀(jì)80年代末期以來，神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯成為治療的新理念，

“金三角”格局形成ACEI1987年CONSENSUS研究中，ACEI成功降低心衰患者總死亡率達(dá)27％SOLVED、V-HeFY等臨床研究進一步證實ACEI能夠有效改善心衰患預(yù)后β受體阻滯劑20世紀(jì)90年代中、后期CIBISII、MERIT-HF、COPERNICUS研究證實β受體阻滯劑使心衰患者死亡率降低34％-35％醛固酮受體拮抗劑RALES、EMPHASIS-HF研究證實醛固酮受體拮抗劑可使心衰患者死亡率降低24%-30%1999/2011年從20世紀(jì)80年代末期以來，阻斷腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的藥物已成為心衰治療的基石楊杰孚等,中華心血管病雜志;2017,45(8):688-692.黃峻.天津醫(yī)藥;2016,44(8):929-931.2014年P(guān)ARADIGM-HF研究的發(fā)布使心衰治療取得重要進展，

ARNI可替代ACEI成為“金三角”新成員PARADIGM-HF研究發(fā)布12014年ARNI組的主要終點（心血管死亡和因心衰住院）的發(fā)生率顯著低于ACEI組（21.8％vs26.5%,P<0.001）1ESC急性和慢性心衰診治指南發(fā)布22016年推薦對有癥狀的HFrEF患者，在接受ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑后仍持續(xù)有癥狀，建議用ARNI代替ACEIAHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新2對ARNI有更積極的推薦，對于HFrEF患者，推薦ACEI或ARB或ARNI(均為I類推薦)，聯(lián)合β受體阻滯劑(部分患者使用醛固酮拮抗劑)治療2017年MurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-1004.楊杰孚等，中華心血管病雜志；2017,45（8）：688-692.ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;2019年DAPA-HF研究重磅發(fā)布

SGLT2i改變心衰治療格局1971ESC201919982008AHA2019ESC2020發(fā)布研究主要結(jié)果心血管死亡因心力衰竭入院(hHF)因心力衰竭緊急就診DAPA-HF研究證實：無論是否伴糖尿病，達(dá)格列凈均可在心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上進一步改善患者預(yù)后，提示達(dá)格列凈可成為心衰治療的新基石McMurrayJJVetal.NEnglJMed2019;381:1995-2008.ACC2020ADA2020非糖尿病人群分析根據(jù)年齡分層評估有效性和安全性對心力衰竭患者癥狀、功能與生活質(zhì)量的影響首次/復(fù)發(fā)事件獲益分析背景治療亞組分析NT-proBNP亞組分析基線收縮壓亞組分析基線BMI亞組分析達(dá)格列凈對糖尿病發(fā)生風(fēng)險的影響基線降糖藥物對達(dá)格列凈效果的影響不同MAGGIC風(fēng)險評分亞組分析伴或不伴COPD亞組分析心力衰竭-治療目標(biāo)急性心衰：改善患者的癥狀和穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，降低死亡風(fēng)險，為后續(xù)慢性心衰治療爭取時間；應(yīng)盡量縮短診斷及開始治療的的時間慢性心衰：延緩心室重構(gòu)，減少住院和死亡率，長期規(guī)范的藥物治療是基石資料來源：2019心衰合理用藥指南心衰的治療原則和目標(biāo)

二、慢性心衰治療新進展HFrEF治療簡化臨床路徑MarcoMetra,etalPresentedatESC-HFCongress2021.降低死亡率–所有患者BBMRASGLT2iHFrEF的管理ACEI/ARNI2021ESC指南2016ESC指南VS能耐受ACEI(或ARB)使用ARNI代替ACEI對于所有HFrEF患者，應(yīng)盡早使用四類藥：ACEi/ARNI、BB、MRA和SGLT2i，以降低死亡率SGLT2i心衰研究，開啟治療新篇章1正常心臟晚期心衰0

年

10

年疾病的臨床前(亞臨床)階段疾病的臨床階段可檢測到的心肌受損階段18-20

年DAPA-HFDELIVERHFpEFEMPEROR-PreservedEMPEROR-ReducedSOLOIST-WHF糖尿病

有/無糖尿病治療時機窗CANVASProgramCREDENCEDAPA-CKDDECLARE-TIMI

58EMPA-REGOUTCOMEVERTIS

CVSCOREDAdaptedfromBhattDL,VermaS,BraunwaldE.CellMetabolism.

2019;30:847-849.SGLT-2i在心衰進程管理中的研究匯總15研究名稱證據(jù)級別研究藥物人群特征中位隨訪時間平均糖化血紅蛋白水平(%)平均BMI既往心衰比例主要研究終點結(jié)果與結(jié)論EMPA-REGOUTCOME65A恩格列凈高心血管風(fēng)險的2型糖尿病患者3.1年8.0730.610.1%3P-MACE恩格列凈可顯著降低3P-MACE風(fēng)險14%，全因死亡風(fēng)險32%，心衰住院風(fēng)險35%。CANVAS67A卡格列凈高心血管風(fēng)險的2型糖尿病患者2.4年8.23214.50%3P-MACE卡格列凈可顯著降低3P-MACE風(fēng)險14%，心衰住院風(fēng)險33%。DECLARE-TIMI5869A達(dá)格列凈患ASCVD或有患病風(fēng)險的2型糖尿病患者4.2年8.332.110.10%3P-MACE達(dá)格列凈對3P-MACE不劣于安慰劑，且可顯著降低心衰住院風(fēng)險27%。DAPA-HF72A達(dá)格列凈HFrEF患者，無論是否合并糖尿病1.5年-28.2-心衰惡化或心血管死亡達(dá)格列凈可顯著降低主要終點風(fēng)險26%，全因死亡風(fēng)險17%。3P-MACE：由心血管死亡、心肌梗死、非致死性卒中組成的復(fù)合終點

SGLT2抑制劑的支持證據(jù)總的來說，數(shù)個研究均提示SGLT2抑制劑具有減少心衰住院的作用，但在減少死亡風(fēng)險上不一致。1目標(biāo)劑量增至400mg

QDBhattDL,SzarekM,StegPG,etal.,andPittB.NEnglJMed.2020.BhattDL.AHA2020,

virtual.BhattDL.ACC2021,

virtual.本次分析匯總了SOLOIST和SCORED試驗患者水平的數(shù)據(jù)(整個隊列共11,784例患者)，探討索格列凈對主要終點(心血管死亡、心衰住院和因心衰緊急就診)的影響與基線射血分?jǐn)?shù)之間的關(guān)系SOLOIST-WHF&SCORED研究設(shè)計方法：SOLOIST-WHF中位隨訪時間(IQR)=9.0(4.9-13.4)月1222

例2型糖尿病合并HF患者安慰劑

QD主要終點：總事件心血管死亡心衰住院因心衰緊急就診院內(nèi)或院后3天內(nèi)雙盲隨機分組索格列凈200mg

QD1中位隨訪時間(IQR)=16.0(12.0-20.3)

月10,584例DM+

CKD患者雙盲隨機主要終點：總事件心血管死亡心衰住院因心衰緊急就診SCORED安慰劑

QD索格列凈200mg

QD1SOLOIST&SCORED研究：

SGLT1/2抑制劑索格列凈在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者中的獲件數(shù)/100人HR0.72(95%CI0.63-0.82),

P=0.000002ARR:3.2事件/100人-年

每治療31例患者-年，可避免1次事件安慰劑索格列凈21.115.5隨機后月數(shù)BhattDL.ACC2021,

virtual.SOLOIST&SCORED研究：索格列凈可顯著降低心衰患者的心血管死亡、心衰住院和因心衰緊急就診的主要終點事件風(fēng)險EF<40%

(N=1758) EF40-50%

(N=1357)

HR0.78(0.63-0.96)

HR0.61(0.44-0.84)P=0.02 P=0.003BhattDL.ACC2021,

virtual.EF≥50%(N=8669)

HR0.70(0.57-0.86)P=0.0008HRP交互作用=0.46(EF分層)RRP交互作用=0.49(連續(xù)EF)ARR

9.1/100p-yARR

6.9/100p-yARR

1.7/100p-y事件數(shù)/100人-年基線時的射血分?jǐn)?shù)(%)安慰劑索格列凈EF=射血分?jǐn)?shù)；HR=風(fēng)險比；RR=比值比SOLOIST&SCORED研究：索格列凈可顯著降低

包括HFpEF在內(nèi)的所有EF分層心衰患者的主要終點事件風(fēng)險EF<40%(N=1758)

EF40-50%(N=811)

HR0.78(0.63-0.96)

HR0.57(0.40-0.82)P=0.02

P=0.002這項分析納入了SCORED中有任何心衰史的患者EF≥50%(N=1931)

HR0.67(0.51-0.89)P=0.006HRP交互作用=0.35(EF分層)RRP交互作用=0.33(連續(xù)EF)ARR

9.1/100p-yARR

11.1/100p-yARR

5.0/100p-y基線時的射血分?jǐn)?shù)(%)安慰劑索格列凈事件數(shù)/100人-年BhattDL.ACC2021,

virtual.EF=射血分?jǐn)?shù)；HR=風(fēng)險比；RR=比值比在有心衰病史的患者中，索格列凈可顯著降低

包括HFpEF在內(nèi)的所有EF分層心衰患者的主要終點事件風(fēng)險HR(95%

CI)0.330.67

1.001.50射血分?jǐn)?shù)<40%女性

(n=482)

男性

(n=1276)

總體(n=1758)射血分?jǐn)?shù)40-50%女性

(n=445)

男性

(n=912)

總體(n=1357)射血分?jǐn)?shù)≥50%女性

(n=4439)

男性

(n=4230)

總體(n=8669)0.94(0.60,

1.47)0.74(0.59,

0.94)0.78(0.63,

0.96)0.71(0.54,

0.94)0.69(0.51,

0.94)0.70(0.57,

0.86)0.64(0.36,

1.20)0.59(0.40,

0.87)0.61(0.44,

0.84)P交互作用0.370.750.90索格列凈更優(yōu)安慰劑更優(yōu)BhattDL.ACC2021,

virtual.索格列凈可顯著降低

所有EF譜心衰患者的主要終點事件風(fēng)險，且不受性別影響HR(95%

CI)0.330.67

1.001.50射血分?jǐn)?shù)<40%女性

(n=482)

男性

(n=1276)

總體(n=1758)射血分?jǐn)?shù)40-50%女性

(n=291)

男性

(n=520)

總體(n=811)射血分?jǐn)?shù)≥50%女性

(n=1052)

男性

(n=879)

總體(n=1931)0.94(0.60,

1.47)0.74(0.59,

0.94)0.78(0.63,

0.96)0.65(0.46,

0.92)0.71(0.45,

1.12)0.67(0.51,

0.89)0.70(0.37,

1.30)0.51(0.33,

0.79)0.57(0.40,

0.82)0.370.420.77索格列凈更優(yōu)安慰劑更優(yōu)P交互作用BhattDL.ACC2021,

virtual.在有心衰病史的患者中，索格列凈能顯著降低

所有EF譜心衰患者的主要終點事件風(fēng)險，且不受性別影響Meta分析：SGLT-2i可顯著減少心衰患者

的CV死亡或心衰住院復(fù)合終點事件，不論射血分?jǐn)?shù)如何SGLT-2i更優(yōu)安慰劑更優(yōu)相對權(quán)重風(fēng)險比和95%置信區(qū)間研究內(nèi)的亞組研究名研究內(nèi)的亞組i.射血分?jǐn)?shù)保留的研究各研究的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)風(fēng)險比下限上限P值ii.射血分?jǐn)?shù)降低的研究iii.射血分?jǐn)?shù)情況未知的研究組別亞組i，ii，iii的P異質(zhì)性=0.99SinghAK,SinghR.CardiovascularOutcomeswithSGLT-2inhibitorsinpatientswithheartfailurewithorwithouttype2diabetes:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.DiabetesMetabSyndr.2021Jan20;15(1):351-359.Meta-HFrEF&HFpEF

SGLT-2i可顯著降低心衰患者的CV死亡或心衰住院復(fù)合事件相對風(fēng)險26%(HR0.74;95%CI,0.69–0.79;P<0.001;I2=0.0%)依據(jù)EF(未知，HFpEF和HFrEF)分層的亞組分析顯示各亞組間沒有顯著相互作用(P異質(zhì)性=0.99)，表明HFrEF(N=12203)和HFpEF(N=3738)組的CV死亡或心衰住院復(fù)合風(fēng)險降幅相似SGLT2i達(dá)格列凈推動心衰金標(biāo)準(zhǔn)由“金三角”轉(zhuǎn)向“新四聯(lián)”MRA、ARNI和SGLT2i是近年來備受關(guān)注的心衰治療藥物.研究已證實，這3種藥物與傳統(tǒng)藥物相比，可以降低射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者死亡率哈佛醫(yī)學(xué)院ScottDSolomon團隊的研究者對MRA、ARNI、SGLT2i和β受體阻滯劑組成的綜合疾病緩解藥物治療——“新四聯(lián)治療”的治療效果進行了評估近日于《柳葉刀》雜志震撼發(fā)布，證實包括SGLTi達(dá)格列凈在內(nèi)的“新四聯(lián)”療法效果顯著，可作為心衰治療新標(biāo)準(zhǔn)MuthiahVaduganathan,etal.Lancet.2020Jul11;396(10244):121-128.MRA:醛固酮拮抗劑；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑《柳葉刀》雜志近期發(fā)表的最新研究結(jié)果，力證達(dá)格列凈在內(nèi)的“新四聯(lián)”療法可作為心衰治療新標(biāo)準(zhǔn)降低死亡率–所有患者BBMRASGLT2iACEi/ARNIHFrEF的管理SGLT2i首次寫入國際權(quán)威心衰指南同時被列為心衰基石用藥HFrEF治療建議

類別等級HFrEF患者推薦使用ACEi，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IA穩(wěn)定型HFrEF患者推薦使用β受體阻滯劑，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IAHFrEF患者推薦使用MRA，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IAHFrEF患者推薦使用達(dá)格列凈或恩格列凈，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IAHFrEF患者推薦使用沙庫巴曲纈沙坦替代ACEi，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IB可考慮在未接受ACE抑制劑治療的(即初治)HFrEF患者中開始沙庫巴曲纈沙坦治療IIbB

ARNI可替代ACEI成為“金三角”新成員2沙庫巴曲纈沙坦較依那普利降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險20%(P<0.001)；心血管死亡風(fēng)險降低20%(P<0.001)；心衰住院風(fēng)險降低21%(P<0.001)一項多中心、隨機、雙盲試驗，共納入8442名NYHAⅡ-Ⅳ級的HFrEF患者(LVEF≤40%)，所有患者隨機接受沙庫巴曲纈沙坦200mgBid或依那普利10mgBid進行治療。主要終點是心血管引起的死亡和因心衰住院。隨訪中位持續(xù)時間為27個月CV死亡20%21%心衰住院20%主要終點隨機分組后時間(天)隨機分組后時間(天)隨機分組后時間(天)事件累積發(fā)生率(%)事件累積發(fā)生率(%)事件累積發(fā)生率(%)沙庫巴曲纈沙坦依那普利沙庫巴曲纈沙坦依那普利沙庫巴曲纈沙坦依那普利PARADIGM-HF研究:沙庫巴曲纈沙坦顯著降低心血管死亡和心衰住院McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004.PARADIGM-HFHFrEF治療藥物推薦：首選ARNI，且在未使用過ACEI患者中可直接起始ARNIHFrEF治療建議

類別等級HFrEF患者推薦使用ACEI，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IA穩(wěn)定型HFrEF患者推薦使用β受體阻滯劑，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IAHFrEF患者推薦使用MRA，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IAHFrEF患者推薦使用達(dá)格列凈或恩格列凈，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IAHFrEF患者推薦使用沙庫巴曲纈沙坦替代ACEI，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IB可考慮在未接受ACEI治療的(即初治)HFrEF患者中開始沙庫巴曲纈沙坦治療IIbB新！MarcoMetra,etalPresentedatESC-HFCongress2021.其他可考慮用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的新藥建議類別等級可溶性鳥苷酸環(huán)化酶受體刺激劑盡管使用ACEI(或ARNI)、β受體阻滯劑和MRA治療，但仍有心衰惡化的NYHAIH-IV級患者可考慮使用Vericiguat，以降低CV死亡率或心衰住院的風(fēng)險IIbBHFmrEF治療藥物推薦：ARNI被首次推薦用于HFmrEF治療建議類別等級對于充血性HFmrEF患者，建議使用利尿劑，以緩解癥狀和體征ICHFmrEF患者可考慮使用ACEI，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IIbCHFmrEF患者可考慮使用ARB，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IIbCHFmrEF患者可考慮使用β受體阻滯劑，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IIbCHFmrEF患者可考慮使用MRA，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IIbCHFmrEF患者可考慮使用沙庫巴曲纈沙坦，以降低HF住院和死亡風(fēng)險IIbC新！MarcoMetra,etalPresentedatESC-HFCongress2021.從指南變遷看ARNI的治療地位

ARNI已升級成為心衰治療一線用藥推薦諾欣妥?替代ACEI/ARB中華醫(yī)學(xué)會2019歐洲心衰共識32021ACC臨床診療路徑專家共識4PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

2016

May20.pii:ehw128中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中華心血管病雜志.2018,46(10):760-789.WritingCommittee,JAmCollCardiol.2019Sep10.pii:S0735-1097(19)36183-2.ritingCommittee,etal.JAmCollCardiol,2021,77(6):772-810.MarcoMetra,etalPresentedatESC-HFCongress2021.ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB，血管緊張素受體拮抗劑推薦優(yōu)選諾欣妥?，或ACEI/ARB2021ESC心衰指南52016歐洲心衰治療指南12018中國心衰診斷和治療指南2首選諾欣妥?，無須事先使用ACEIHFpEF治療推薦：新版指南沒有提出更新的建議MarcoMetra,etalPresentedatESC-HFCongress2021.建議類別等級建議對HFpEF患者進行病因以及心血管和非心血管合并癥的篩查和治療IC建議充血性HFpEF患者應(yīng)用利尿劑，以緩解癥狀和體征IC

其他藥物進展基于患者臨床特征的治療推薦3更新要點四：基于患者臨床特征的治療推薦基于患者臨床特征的治療推薦建議類別等級糖尿病治療建議有心血管事件風(fēng)險的2型糖尿病患者推薦使用SGLT2抑制劑(卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、索格列凈、埃格列凈)，以減少心衰住院、主要心血管事件、終末期腎功能不全和心血管死亡IA2型糖尿病合并HFrEF患者推薦使用SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈、恩格列凈、索格列凈)，以減少HF住院和CV死亡IA心力衰竭患者貧血和缺鐵的建議建議所有患者均應(yīng)定期篩查貧血和鐵缺乏癥，包括全血細(xì)胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)ICLVEF<45%和缺鐵(定義為血清鐵蛋白<100ng/ml或血清鐵蛋白100-299ng/ml伴TSAT<20%)的有癥狀患者應(yīng)考慮使用羧基麥芽糖鐵進行靜脈補鐵，以緩解HF癥狀、改善運動能力和QOLIIaA住院、LVEF<50%和缺鐵(定義為血清鐵蛋白<100ng/ml或血清鐵蛋白100-299ng/ml，TSAT<20%)的有癥狀HF患者應(yīng)考慮使用羧基麥芽糖鐵進行靜脈補鐵，以降低心衰住院的風(fēng)險IIaB治療轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性-心臟淀粉樣變性患者的新建議建議基因檢測證實為遺傳性hTTR-CMP且NYHAI或II級癥狀的患者中使用Tafamidis，以減輕癥狀并減少CV住院率和死亡率IB建議wtTTR-CA且NYHAI或II級癥狀的患者使用Tafamidis，以減少癥狀、CV住院率和死亡率IB應(yīng)用靜脈鐵劑羧基麥芽糖鐵可改善急性心衰患者反復(fù)再入院AFFIRM-AHF是首個多中心、隨機(1:1)、雙盲，安慰劑對照試驗，評估靜脈注射FCM是否比安慰劑更能降低隨機分組后52周內(nèi)復(fù)發(fā)性心力衰竭住院和心血管死亡的主要終點的風(fēng)險。在15個國家的121個中心招募了1110名患者(平均年齡為71±11歲，56%為男性)，在臨床穩(wěn)定后出院前，患者隨機(1:1)接受靜脈注射FCM或安慰劑。在補充階段(直到出院后第6周)，患者總共接受500到2000毫克的FCM或安慰劑(根據(jù)體重和血紅蛋白水平確定給藥方案)，隨后為維持階段，在第12周和/或24周服用500毫克FCM(或安慰劑)———在ID持續(xù)存在的情況下?？傂乃プ≡汉托难芩劳隹傂乃プ≡盒难芩劳霭参縿╄F劑羧基麥芽糖鐵隨機分組后時間(周)隨機分組后時間(周)隨機分組后時間(周)平均心血管事件/每100個患者平均心血管事件/每100個患者事件發(fā)生的比例PonikowskiPetal.Lancet.2020;396:1895-1904.

心力衰竭患者貧血和缺鐵的建議

心力衰竭患者貧血和缺鐵的建議類別等級建議所有患者均應(yīng)定期篩查貧血和鐵缺乏癥，包括全血細(xì)胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)ICLVEF<45%和缺鐵(定義為血清鐵蛋白<100ng/ml或血清鐵蛋白100-299ng/ml伴TSAT<20%)的有癥狀患者應(yīng)考慮使用羧基麥芽糖鐵進行靜脈補鐵，以緩解HF癥狀、改善運動能力和QOLIIaA住院、LVEF<50%和缺鐵(定義為血清鐵蛋白<100ng/ml或血清鐵蛋白100-299ng/ml，TSAT<20%)的有癥狀HF患者應(yīng)考慮使用羧基麥芽糖鐵進行靜脈補鐵，以降低心衰住院的風(fēng)險IIaBMaurerMetal.NEJM2018;379:1007-1016.推薦氯苯唑酸為治療轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病一線藥物一項3期、多中心、國際、平行設(shè)計、安慰劑對照、雙盲、隨機試驗。旨在評估氯苯唑酸治療遺傳性和獲得性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病的有效性和安全性。共納入來自13個國家，48個中心的441名患者，年齡在18-90歲不等，隨機按2:1:2分為80mg氯苯唑酸組，20mg氯苯唑酸組及安慰劑組，1日1次口服，時長30個月。主要終點為自基線至30個月全因死亡率和心血管疾病住院率的分級組合，結(jié)合并比較實驗組與對照組。次要終點為自基線至30個月運動能力(6分鐘步行試驗)及健康相關(guān)的生活質(zhì)量(堪薩斯城心肌病調(diào)查表)第一次劑量后時間(月)存活率全因死亡率分析安慰劑p=0.0006心血管住院率p=0.0006氯苯唑酸治療轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性-心臟淀粉樣變性患者的新建議類別等級建議基因檢測證實為遺傳性hTTR-CMP且NYHAI或II級癥狀的患者中使用Tafamidis，以減輕癥狀并減少CV住院率和死亡率IB建議wtTTR-CA且NYHAI或II級癥狀的患者使用Tafamidis，以減少癥狀、CV住院率和死亡率IB伴有慢性腎臟病(CKD)的心衰患者：鉀結(jié)合劑PetarM,etal.EurJHeartFail.2019May26.對于伴有或不伴有慢性腎臟病(CKD)的心衰患者，可考慮使用Patiromer和鋯環(huán)狀硅酸鈉(ZS-9)來治療高鉀血癥。在部分有選擇的患者中，這些治療可能幫助更多的HF患者服用MRA及其他RAAS抑制劑，并用到更高的劑量，但不清楚是否能改善患者預(yù)后對于伴有或不伴有CKD的部分心衰患者，可以考慮通過Patiromer和ZS-9來逐漸增加MRA劑量，同時避免高鉀血癥推薦臨床應(yīng)用Patiromer和ZS-9僅在部分歐洲國家和美國獲批上市，而在其他國家目前尚未使用。對于LVEF＞30%、NYHA心功能I/II級的CAD合并慢性心衰的門診患者，可考慮在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上加用利伐沙班2.5mgbid，以降低卒中和心血管死亡風(fēng)險對于近期因心衰住院或NYHA心功能持續(xù)III/IV級的慢性心衰患者，不建議啟用利伐沙班進行治療，因為沒有明顯的獲益推薦抗凝：利伐沙班PetarM,etal.EurJHeartFail.2019May26.VICTORIA研究表明，在減少心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點、首發(fā)或復(fù)發(fā)心衰住院方面，維利西呱的效果優(yōu)于安慰劑，降幅達(dá)10%。兩組對全因死亡沒有明顯差異。安全性方面，維利西呱10mg安全且耐受良好。此外，受試者對指南指導(dǎo)下的心衰治療和隨訪依從性良好維利西呱

三、急性心衰治療新進展疑似急性心衰患者的管理心源性休克和/或呼吸衰竭急性病原學(xué)鑒定C急性冠狀動脈綜合征H高血壓急癥A心律失常M急性機械原因P肺栓塞I感染T填塞進一步治療第一次醫(yī)療接觸后的緊急階段立即階段(初始60-120分鐘)藥物支持通氣支持通氣支持立即開始特殊治療是是否否急性心衰起始管理急性代償性心衰急性肺水腫孤立性右心室衰竭心源性休克主要機制左室功能障礙鈉水腎潴留后負(fù)荷增加和/或主要的左室舒張功能障礙心臟瓣膜病右心室功能障礙和/或肺動脈高壓嚴(yán)重心功能不全癥狀主要病因液體蓄積，心室內(nèi)壓增高肺部液體再分配急性呼吸衰竭中心靜脈壓升高，經(jīng)常性全身灌注不足全身灌注不足發(fā)作漸進/緩慢(天)迅速(小時)緩慢或迅速緩慢或迅速主要血流動力學(xué)異常LVEDP和PCWP增高心輸出量正?；蚪档褪湛s壓正?；蚪档蚅VEDP和PCWP增高心輸出量正常收縮壓正?；蛏逺VEDP升高心輸出量降低收縮壓降低RVEDP和PCWI升高心輸出量降低收縮壓降低主要臨床表現(xiàn)濕暖或濕冷濕或暖濕或冷濕或冷主要治療利尿劑正性肌力藥/血管升壓藥(如果外周灌注不足/低血壓)短期MCS(如需要)利尿劑血管擴張劑外周充血使用利尿劑正性肌力藥/血管升壓藥(如果外周灌注不足/低血壓)短期MCS(如需要)正性肌力藥/血管升壓藥短期MCS急性心衰的臨床表現(xiàn)LVEDP：左室舒張末壓力；PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓；RVEDP：右室舒張末壓力