冠心病心絞痛的診斷治療課件

冠心病心絞痛的診斷治療冠心病心絞痛的診斷與治療

孫明教授湘雅醫(yī)院心血管科冠心病心絞痛的診斷治療一、概念心絞痛是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征冠心病心絞痛的診斷治療二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：典型心絞痛：1.發(fā)于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食過飽、吸煙飲酒、寒冷、便秘2.發(fā)于心前區(qū)，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部3.發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感4.持續(xù)3-5分鐘，一般不超過15分鐘5.休息、含服硝酸甘油可緩解6.可伴有冷汗、惡心非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型，性質(zhì)不典型，發(fā)作時(shí)間超過15分鐘

冠心病心絞痛的診斷治療（二）體征：

1.面色蒼白

2.表情焦慮

3.皮膚濕冷

4.心率、血壓升高

5.心尖部收縮期雜音

6.疼痛時(shí)S3、S4奔馬律冠心病心絞痛的診斷治療（三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

1.心電圖：心絞痛發(fā)作時(shí)心肌缺血A.ST段壓低：≥0.05mV（更有意義）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

冠心病心絞痛的診斷治療

心電圖冠心病心絞痛的診斷治療平常心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖冠心病心絞痛的診斷治療心絞痛加重時(shí)心電圖心絞痛緩解時(shí)心電圖冠心病心絞痛的診斷治療2.動(dòng)態(tài)心電圖3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)A.下蹲試驗(yàn)B.平板試驗(yàn)陽性：R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mv,持續(xù)時(shí)間>2分鐘；冠心病心絞痛的診斷治療4.冠狀動(dòng)脈造影：金指標(biāo)顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度和范圍；可用于鑒別固定狹窄為主還是冠脈痙攣為主。冠心病心絞痛的診斷治療三、心絞痛分型

1.穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)作頻率、程度等不變，為勞力性，休息、含服“硝酸甘油”后癥狀緩解

2.不穩(wěn)定型心絞痛：次數(shù)增多，程度加重，性質(zhì)可有變化，休息、含服“硝酸甘油”可不緩解，包括初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛變異型心絞痛臥位型心絞痛冠脈功能不全梗死后心絞痛

3.混合型心絞痛冠心病心絞痛的診斷治療

四、病理（一）固定狹窄為主：

1.勞力性

2.冠脈造影提示固定狹窄

3.不發(fā)作時(shí)心電圖提示ST-T改變冠心病心絞痛的診斷治療（二）痙攣為主：

1.非勞力性，活動(dòng)、休息均可發(fā)作

2.冠脈造影可有狹窄或者狹窄不明顯

3.發(fā)作前心電圖可無ST-T改變

4.變異性心絞痛發(fā)作時(shí)ST段暫時(shí)性升高，發(fā)作時(shí)壓低的ST段回升至等電位線，倒置的T波變?yōu)橹绷?，即“偽改善”；其它型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段壓低冠心病心絞痛的診斷治療（三）冠狀動(dòng)脈造影正常的心絞痛

1.X綜合征（微血管心絞痛）概念：有典型的勞力型心絞痛癥狀或SPECT、心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者，存在冠狀動(dòng)脈小于200微米的微血管及微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常

2.冠狀動(dòng)脈管壁病變冠心病心絞痛的診斷治療五、診斷（一）典型心絞痛：

1.根據(jù)發(fā)作部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作及緩解的因素可診斷

2.心電圖提示ST-T改變

3.心電圖ST-T改變不明顯，可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

4.心得安實(shí)驗(yàn)：可用于心電圖ST-T改變不明顯者，以鑒別適自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小時(shí)到2小時(shí)后再做心電圖

5.SPECT6.冠狀動(dòng)脈CTA7.冠脈造影冠心病心絞痛的診斷治療（二）與AMI鑒別

1.明顯的疼痛，休息、活動(dòng)均可發(fā)作，性質(zhì)、發(fā)作部位同心絞痛，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久（>30分鐘），休息、含服“硝酸甘油”無效

2.可伴有休克、心衰、心律失常

3.心電圖：

A.典型AMI：可見Q波，ST段上抬，并有動(dòng)態(tài)變化，且肌鈣蛋白陽性

B.不典型AMI：無Q波，無ST段上抬，但肌鈣蛋白陽性

C.不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白陰性冠心病心絞痛的診斷治療六、治療（一）固定狹窄為主：

1.減慢心率，降低心肌耗氧：選擇β阻劑，心率控制在55-60次/分為宜

2.降低前負(fù)荷：擴(kuò)張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時(shí)靜脈滴注

3.降低后負(fù)荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者

4.改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，250ml靜滴

5.氧療

6.介入治療：PCI，CABG冠心病心絞痛的診斷治療（二）痙攣為主

1.解除冠脈痙攣：

A.硝酸甘油-口服、靜滴

B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時(shí)靜滴

C.不用β阻劑冠心病心絞痛的診斷治療

（三）基本藥物治療

1.Β阻劑：減慢心率，降低心肌耗氧，如倍他樂克，普通型起始口服12.5mg一天兩次，緩釋型23.75mg一天一次冠心病心絞痛的診斷治療MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率冠心病心絞痛的診斷治療

哥德堡美托洛爾研究：倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎使谛牟⌒慕g痛的診斷治療2.阿斯匹靈：抗血小板聚集，預(yù)防心肌梗死、腦梗死，如拜阿司匹靈，為0.1g睡前服用冠心病心絞痛的診斷治療ACT薈萃分析，阿斯匹靈為冠狀動(dòng)脈疾病患者帶來收益冠心病心絞痛的診斷治療3.ACEI或者ARB：保護(hù)心臟、腎臟等重要器官，逆轉(zhuǎn)靶器官損害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪達(dá)普利（10mg一天一次），ARB如厄貝沙坦（0.15g一天一次）冠心病心絞痛的診斷治療逆轉(zhuǎn)重構(gòu)00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***冠心病心絞痛的診斷治療

4.他?。赫{(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮，如阿托伐他?。?0mg睡前服）、瑞舒伐他?。?0mg睡前服）冠心病心絞痛的診斷治療150100500200死亡人數(shù)冠狀動(dòng)脈性死亡率安慰劑組辛伐他丁組189111P=0.00001*42%危險(xiǎn)性降低率北歐辛伐他丁生存研究小組。Lancet344,1994高血脂癥治療冠心病心絞痛的診斷治療9080700100無疾病事件發(fā)作的病人百分比(％)隨機(jī)治療后年數(shù)主要的冠狀動(dòng)脈事件冠狀動(dòng)脈性死亡和非致死性心肌梗死北歐辛伐他丁生存研究小組。Lancet344,1994高脂血癥治療P<0.000010263154辛伐他