護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及程序 (一)

一、藥物過(guò)敏性休克防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)用藥前詳細(xì)問(wèn)詢患者藥物過(guò)敏史、用藥史、家族史，已知

對(duì)某種藥物過(guò)敏的患者，禁用該藥物(精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏

注射除外)。

(2)正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

(3)過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測(cè)

單、治療卡及病歷夾封面注明過(guò)敏藥物名稱，床頭掛醒目的過(guò)敏試驗(yàn)

陽(yáng)性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬

(4)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，用藥過(guò)程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕

過(guò)敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。

【處理措施】

(1)一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，應(yīng)即將停藥，就地?fù)尵?，同時(shí)報(bào)告

醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。

(2)將患者即將平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或

者切開(kāi)的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通路。

(3)遵醫(yī)囑使用腎上激素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組

胺類藥等。

(4)密切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，

注意保暖?；颊呶疵撾x危(wei)險(xiǎn)時(shí)，不宜搬動(dòng)。

(5)發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)即將行心肺復(fù)蘇術(shù)。

(6)做好患者和家屬的安撫工作。

(7)6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。【

應(yīng)急處理程序】

發(fā)生過(guò)敏性休克一即將停藥、平臥、就地?fù)尵?，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師、

護(hù)士長(zhǎng)一開(kāi)放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路一遵醫(yī)囑

注射腎上腺素或者地塞米松一遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有

效

循環(huán)一心搏驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇一密切觀察病情變化，做好記錄一安撫患

者及家屬一告知患者今后避免使用該類藥物。

二、輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)質(zhì)量檢查嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量

(2)合理用藥一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊

用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物互

相配伍或者避免其他原因造成的藥物沉淀或者結(jié)晶。

(3)減少微粒計(jì)劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，

盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配使用。

(4)環(huán)境適宜配藥應(yīng)在治療室進(jìn)行，減少人員流動(dòng)。

(5)操作規(guī)范輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則及輸液操作

規(guī)程。

(6)遵醫(yī)囑或者根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液輸度，密切觀

察用藥后反應(yīng)。

【處理措施】發(fā)生輸液反應(yīng)后，即將減慢或者住手輸液，報(bào)告醫(yī)

師或者護(hù)士長(zhǎng)，迅速對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體健康造成傷害，

將傷害將至最低程度。

(1)發(fā)熱反應(yīng)根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。1)

減慢輸液速度、保暖。

2)對(duì)高熱者予以物理降溫或者遵醫(yī)囑給與藥物治療，及時(shí)對(duì)癥

處理。

3)嚴(yán)重者，即將住手該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸

液器具和剩余藥液備查。

4)遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

5)觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)

完善各項(xiàng)記錄

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6)患者家屬有異議時(shí)，即將按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶?/p>

進(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。

7)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心

等部門

(2)急性水腫

1)即將減慢或者住手輸液。

2)協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)

擔(dān)。

3)高難度吸入30~50乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張

力，減輕缺氧癥狀。

4)遵醫(yī)囑給藥

5)觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)

完善各項(xiàng)記錄。

【應(yīng)急處理程序】

(1)發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序即將減慢或者住手輸液一更換液體

和輸液器一報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)一遵醫(yī)囑給藥一監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病

情變化一完善各項(xiàng)記錄一保留輸液器和藥液一必要時(shí)封存、送檢7艮告

相關(guān)部門。

(2)急性肺水腫應(yīng)急處理程序即將住手或者減慢輸液-協(xié)助患

者取端坐位一報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)一遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理一監(jiān)測(cè)生

命體征和觀察病情變化一完善各項(xiàng)記錄。

三、輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)血液必須由醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共同核對(duì)。

(3)進(jìn)行輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，輸血前再次由2

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人核對(duì)，確保輸血正確無(wú)誤。

(4)血液領(lǐng)回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況暫

時(shí)不能輸注者，應(yīng)即將送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標(biāo)明寄存開(kāi)始

時(shí)間。切記勿用非儲(chǔ)血冰箱存儲(chǔ)血液。

(5)對(duì)有過(guò)敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物。

(6)輸血速度適宜。開(kāi)始輸血是速度宜慢，15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)

可根據(jù)需要調(diào)整速度。

(7)加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受

血者生命體征和病情變化，子細(xì)問(wèn)詢和傾聽(tīng)患者主訴。

【處理措施】(1)發(fā)生輸血反應(yīng)后，即

將減慢或者住手輸血，報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)

及科主任，迅速查明原因，對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體造成傷害，

將傷害將至最低程度。

1)發(fā)熱反應(yīng)：反應(yīng)輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，

應(yīng)住手輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理：畏

寒、發(fā)冷時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)賦予物理降溫或者遵醫(yī)囑使用藥物治療。

2)溶血反應(yīng)：可疑溶血反應(yīng)時(shí)即將住手輸血，更換輸血器，輸注

生理鹽水；抽取患者血標(biāo)本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗(yàn)；密切觀

察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑賦予吸氧、堿化尿液等對(duì)癥處理；對(duì)

尿少、尿閉者，按急性腎衰竭處理，必要時(shí)行透析療法。

⑵監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)

完善各項(xiàng)記錄。

⑶填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理

科等職能部門。

⑷患者家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進(jìn)行封

存、送檢。

【應(yīng)急處理程序】

可疑溶血反應(yīng)一即將住手輸血一更換輸血器-輸注生理鹽水一報(bào)

告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任一遵醫(yī)囑采取救治措施一監(jiān)測(cè)生命體征和

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觀察病情變化一完善各項(xiàng)記錄一保留血袋剩余血與采患者血樣送檢

一填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡一報(bào)告相關(guān)部門。

四、用藥錯(cuò)誤防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)妥善保管藥物藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜(專屜)、分

類、原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽)；高危藥物單獨(dú)存

放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。

(2)杜絕過(guò)期藥品堅(jiān)持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)

清理，及時(shí)更換快過(guò)期藥物，報(bào)廢過(guò)期藥物。

(3)杜絕不規(guī)范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時(shí)識(shí)別和

糾正有問(wèn)題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或者減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生.

(4)正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑量、

正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用后的反應(yīng)。

(5)嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度堅(jiān)持“三查八對(duì)”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。

(6)用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，問(wèn)詢患者用藥史和藥

物過(guò)敏史，傾聽(tīng)患者主訴，如有疑問(wèn)，住手用藥，再次查對(duì)無(wú)誤，方

可執(zhí)行。

(7)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥

水平。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或者用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，即將住手藥物的使用，

報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體

造成傷害，將傷害降至最低程度。

(2)發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或者其他污染物質(zhì)

時(shí)，即將住手液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽

患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等。

(3)保存剩余藥物備查。

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(4)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，

完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過(guò)程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖

突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。

(5)妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者和(或者)家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取

取得理解和配合。

(6)如患者或者家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，

及時(shí)送檢。

(7)當(dāng)事人填寫(xiě)，護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)

事件引起原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見(jiàn)。

護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部

等職能部門。

【應(yīng)急處理程序】

用藥錯(cuò)誤一住手用藥一報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)一積極采取補(bǔ)救措施一

觀察病情變化一完善各項(xiàng)汜錄一患者或者家屬有異議封存藥物送檢一

填寫(xiě)，護(hù)理不良事件報(bào)告表，一科室討論、提出整改意見(jiàn)一向護(hù)理部等

職能部門報(bào)告。

五、導(dǎo)管脫落防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

⑴所有管道必須妥善固定，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名

稱、留置時(shí)間、部位、長(zhǎng)度，觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，

發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

(2)加強(qiáng)對(duì)高危患者(如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差的

患者)的觀察，作為重點(diǎn)交接班內(nèi)容詳細(xì)交接。

(3)做好患者及家屬的健康教育，提高其防范意識(shí)及管道自護(hù)能

力。

⑷嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，

防止導(dǎo)管脫落。

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(5)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士防導(dǎo)管脫出移位的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。如PICC

置管，穿刺時(shí)盡量避開(kāi)肘窩，以透明敷貼固定體外導(dǎo)管，也可使用固

定翼加強(qiáng)導(dǎo)管的固定；更換敷料時(shí)，避免將導(dǎo)管帶出體外。

【處理措施】根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的措施，查找原因，

做好記錄和交班，防止再次脫管。

(1)傷口引流管脫落即將報(bào)告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看

是否完整，如有導(dǎo)管斷裂在體內(nèi)，須進(jìn)一步處理；觀察傷口滲出情

況，需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準(zhǔn)備。

(2)胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或者引

流瓶損壞，即將夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，

即將用手捏緊傷口處皮膚，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

(3fT"管脫落即將報(bào)告醫(yī)師，密切觀察腹痛情況，告訴患者暫

禁食禁飲，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師重新插管。

(4)胃管脫落觀察患者有無(wú)窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，

遵醫(yī)囑重新插管。

(5)導(dǎo)尿管脫落觀察患者有無(wú)尿道損傷征兆，是否存在尿急、

尿痛、血尿現(xiàn)象；評(píng)估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時(shí)遵

醫(yī)囑重新置管。

(6)氣管導(dǎo)管脫落對(duì)氣管切開(kāi)患者即將用止血鉗撐開(kāi)氣管切開(kāi)

處，確保呼吸道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，賦予緊急處理，

(7)PICC置管或者深靜脈置管脫落

1)導(dǎo)管部份脫落：觀察導(dǎo)管脫出的長(zhǎng)度，用無(wú)菌注射器抽回血，

如無(wú)回血，報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉液或者尿激酶通管，如導(dǎo)管不

通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴(yán)禁

將脫出的導(dǎo)管回送。

2)導(dǎo)管徹底脫出：測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無(wú)損傷或者斷裂;

評(píng)估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無(wú)菌棉簽壓迫穿刺部位，直至完

全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無(wú)菌敷貼覆蓋；評(píng)估滲出液性狀、量；根據(jù)

需要重新置管。

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3)導(dǎo)管斷裂：如為體外部份斷裂，可修復(fù)導(dǎo)管或者拔管。如為

體內(nèi)部份斷裂，即將報(bào)告醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已漂

移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，協(xié)助醫(yī)師在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介

入手術(shù)取出導(dǎo)管。

(8)自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)導(dǎo)管脫落：即將檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)

告醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行處理，密切觀察病情及生命體征變化。

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生脫管一應(yīng)急處理并報(bào)告醫(yī)師一協(xié)助醫(yī)師處理，必要時(shí)重新置

管一密切觀察病情變化一查找原因一做好記錄及交接班一防止再次脫管。

六、跌倒防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。

(2)病房環(huán)境光線充足，地面平整干燥，特殊情況有防滑警示

牌

(3)對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒的高危患者并予以重

點(diǎn)防范。做好健康教育，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。

(4)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未徹底清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)；服

用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。

⑸術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便

時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或者體質(zhì)虛弱而致跌倒。

(6)對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守

護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。

(7)對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙

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等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄等保護(hù)裝置，對(duì)照顧者賦予相關(guān)指導(dǎo)。

【處理措施】

⑴患者驀地跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同時(shí)即將報(bào)告醫(yī)師，

協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌倒的

原因和認(rèn)定傷情。

(2)疑有骨折或者肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)趺傷的部位和傷

情采取相應(yīng)的急救措施，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行處理。

(3)患者頭部跌傷，浮現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采

取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。

(4)受傷程度較輕者，囑其臥床歇息，安慰患者，酌情進(jìn)行檢查

和治療。

⑸對(duì)于皮膚浮現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維

酮碘清洗傷口后，用無(wú)菌敷料包扎；出血較多者先用無(wú)菌敷料壓迫止

血，再由醫(yī)師酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。

(6)孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無(wú)陰道流血、流水和宮縮，

早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

(7)了解患者跌倒時(shí)情況，分析跌倒原因，加強(qiáng)巡視，向患者

及家屬做好健康教育，提高防范意識(shí)。

⑻填寫(xiě)跌倒(墜床)報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。

【應(yīng)急處理程序】

患者跌倒一護(hù)士即將趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師一進(jìn)行必要檢查，

傷情認(rèn)定一對(duì)癥處理一嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄一詳

細(xì)交班一強(qiáng)化健康教育一填寫(xiě)跌倒(墜床)報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。

七、壓瘡防范與應(yīng)急護(hù)理

【防范措施】

(1)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危(wei)險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性的

預(yù)防措施。

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(2)對(duì)難免壓瘡患者填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表(以強(qiáng)迫體位及心力

衰竭等病情嚴(yán)重或者特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大

小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或者幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡),

護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周

及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。

(4)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)更換體位，2?3小時(shí)翻身1次，按摩骨

隆突處或者受壓部位。

(5)癱瘓患者或者病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊,

骨隆突處或者受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。

(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體反抗力。

【處理措施】避免或者減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的成度采

取相應(yīng)的措施：

(1)第1期皮膚完整、發(fā)紅。

臨床表現(xiàn)：局部皮膚浮現(xiàn)指壓不退色的紅斑。

處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，

避免磨擦?？删植渴褂脺p壓貼或者賽膚潤(rùn)等敷料。

(2)第U期表皮或者真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨

床表現(xiàn)：疼痛、水皰或者破皮。

處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。②妥

善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。③促進(jìn)上皮組織

修復(fù)，有條件者使用表皮生長(zhǎng)因子。

(3)第III期表皮或者真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋

膜及肌肉層。

臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛

行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無(wú)痛感。

處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。

使用水凝膠、水膠體、泡沫類或者銀離子等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性

愈合。

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(4)第IV期全皮層傷害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現(xiàn)：肌肉或者骨暴露，可有壞死組織、潛行、屢管，滲出

液較多。

處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，必要時(shí)手術(shù)治

療。

【應(yīng)急處理程序】

評(píng)估壓瘡高?；颊咭徊扇》婪洞胧┮桓鶕?jù)壓瘡分期進(jìn)行處理一

做好記錄及交接班。

八、燙傷防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)設(shè)立醒目的標(biāo)識(shí)(如熱水、開(kāi)水等)。

(2)及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者情況，對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防燙

傷的健康教育，強(qiáng)化對(duì)兒童和老人的安全宣教。

(3)保暖引起的燙傷教會(huì)患者和家屬正確使用保暖用具。如：

使用熱水袋時(shí)用厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，時(shí)常查看熱水袋的位

置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過(guò)60℃,嬰幼兒、老年人、術(shù)

后麻醉未醒、感覺(jué)遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50℃。

(4)新生兒燙傷嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫。新生兒沐

浴時(shí)必須經(jīng)過(guò)兩次試溫；嚴(yán)禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必

須戴手套操作時(shí)，只能選擇盆浴，并測(cè)好水溫后方可進(jìn)行操作。

(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、

血液等)導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切

監(jiān)測(cè)溫度的變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意

調(diào)節(jié)儀器。

(6)教會(huì)患者和家屬正確使用生活設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時(shí)，先開(kāi)冷水

開(kāi)關(guān)，再開(kāi)熱水開(kāi)關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開(kāi)關(guān)，再關(guān)冷水開(kāi)關(guān)。開(kāi)

水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。

【處理措施】

(1)脫離熱源，采取冷療法。即將用潔凈冷水或者冰水沖洗，

浸泡或者冷敷燙傷部位30?60分鐘，終止熱力對(duì)組織的繼續(xù)傷害，

有效減輕損傷程度和疼痛。

(2)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)燙傷程度、面積大小賦予適當(dāng)處

理。

1)I度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚會(huì)有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。處

理措施：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或者濕潤(rùn)燒傷膏等。

2)n度燙傷：淺n度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色

素沉著；深n度燙傷可能會(huì)深及表皮下方的真皮層。

處理措施：正確處理水泡：避免小水泡破損，大水泡可低位刺破

放出水泡液；已破的水泡或者污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，

外敷水膠體敷料或者濕潤(rùn)燒傷膏。

3)in度燙傷：燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或者發(fā)黑

的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙傷。

處理措施：即將請(qǐng)燒傷科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。

(3)查找原因，采取針對(duì)性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生。

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生燙傷一即將脫離蒸源，迅速用潔凈冷水或者冰水沖洗，浸泡

或者冷敷燙傷部位30?60分鐘一正確處理創(chuàng)面一遵醫(yī)囑用藥一尋覓原

因一及時(shí)整改。

九、窒息防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)評(píng)估患者誤吸的高危因素：意識(shí)障礙；吞咽、咳嗽反射障礙；

嘔吐物不能有效排出；鼻飼管脫出或者食物返流；頭頸部手術(shù)；氣管

插

管或者氣管切開(kāi)；小兒、年老、體弱及進(jìn)食過(guò)快者等。（2）

對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育1）

指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2）

患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或者頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。

3）指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過(guò)程

中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。

（3）對(duì)可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施

1）床旁備吸抽等急救裝置。

2）對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者，護(hù)士協(xié)助進(jìn)食，或者遵醫(yī)囑管飼

流汁，注意妥善固定管道，防止其移位、脫出。

3）不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，

保持呼吸道通暢。

【處理措施】

（1）患者發(fā)生窒息時(shí)，護(hù)士即將采取接觸窒息的措施，同時(shí)迅速報(bào)

告醫(yī)生，查找窒息的原因。

（2）針對(duì)導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施。

1）誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采用立位或者坐位，搶救者站在

患者暗地里雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者

腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、

向上推壓沖擊6?10次（注意勿傷及肋骨）。昏迷倒地的患者采用仰臥位,

搶救者騎跨在患者魏部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過(guò)沖擊上腹部，

驀地增大腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺

內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)阻塞氣管的食物（或者其他異物）上移并被驅(qū)出。

如果無(wú)效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作一次。

2）幼兒喉部異物：現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)沉著鎮(zhèn)靜，迅速扒住幼兒雙腳將

其倒提，同時(shí)用空心掌擊拍其背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切

開(kāi)或者手術(shù)取異物。

3）咯血導(dǎo)致的窒息：應(yīng)即將有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)

的血液，保持呼吸道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過(guò)程中咯血騫地減少或者住手，

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患者煩躁、表情恐怖、紫維等窒息先兆時(shí)應(yīng)即將用吸引器吸出咽喉及

支氣管血塊。

4)頭頸部手術(shù)或者氣管切開(kāi)術(shù)后窒息：應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助

醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

(3)保持呼吸道通暢因痰液阻塞導(dǎo)致呼吸艱難者，應(yīng)即將吸

痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)術(shù)。

(4)做好記錄并詳細(xì)交接班。

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生窒息一即將清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧、同時(shí)報(bào)告

醫(yī)生一進(jìn)行對(duì)癥處理一監(jiān)測(cè)病情一護(hù)理記錄一交接病情。

十、患者自殺防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)加強(qiáng)巡視，了解患者心理狀況，對(duì)有自殺傾向的患者賦予

心理疏導(dǎo)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。

(2)及時(shí)與家屬溝通，密切觀察患者心理狀況、情緒變化，與

家屬共同做好患者心理護(hù)理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小

時(shí)陪護(hù)，不得離開(kāi)患者，并要求患者家屬在告知書(shū)上簽字。

(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品，必

要時(shí)對(duì)患者賦予針對(duì)性約束。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)患者自殺，即將判斷患者的情況，就地?fù)尵?；即將?bào)告

護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)生、科主任等。

(2)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，清理無(wú)關(guān)人員，減少不良影響；保存自殺用具；

協(xié)助公安部門調(diào)查取證。

(3)對(duì)死亡者做好尸體料理。無(wú)家屬在場(chǎng)時(shí)，需兩名醫(yī)務(wù)人員

共同清理患者遺物并簽字，暫由護(hù)士長(zhǎng)保存。

(4)做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作。

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【應(yīng)急處理程序】

患者自殺一就地?fù)尵取⒅鸺?jí)上報(bào)一協(xié)助取證一清理死亡患者遺物

一安撫家屬。

十一、患者走失防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

⑴做好入院告知對(duì)新入院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知。特殊

情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)允許方可離開(kāi)。

(2)加強(qiáng)巡視和交接班，對(duì)有走失危(wei)險(xiǎn)的高?；颊?如精

神、智能障礙者、無(wú)陪幼兒、老年患者等)，及時(shí)與家屬溝通。

(3)及時(shí)了解患者病情及心理變化。對(duì)于精神、心理、智能障礙

患者，要求家屬24小時(shí)陪伴。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋覓。了解患者走失前狀況、有無(wú)異

常表現(xiàn)，查看患者物件(留言、信件等)，尋覓有匡助價(jià)值的線索。

(2)確認(rèn)患者走失，即將報(bào)告醫(yī)師、