晚期肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移病例分享

晚期肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移

病例分享簡要病史患者，女，83歲，寧波人。2016.7.5入院。主訴：活動(dòng)后胸悶氣促干咳5天。門診胸片：左側(cè)胸腔大量積液。既往史：慢阻肺病史6年，高血壓30年、糖尿病4年15年前“膀胱癌切除術(shù)”，4年前“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。家族史：1兄死于“肺癌”。體格檢查T37.1℃，P84/分，R24/分，BP165/85mmHg。肥胖，神志清，精神軟，心率84/分，律齊，未及雜音。左側(cè)呼吸音低，叩診濁音，未及干濕羅音。腹部略膨隆，移動(dòng)性濁音陰性，腹部無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查三大常規(guī)正常。血D二聚體：3878ng/ml，BNP:142ng/ml。血?dú)夥治觯篜H7.33，PCO256.2mmHg，PO256mmHg，HCO3-，28.6mmol/l。血CEA:25.74ng/ml，胸水CEA:41.18ng/ml。胸水常規(guī)：RBC5000/ul，WBC1193/ul，淋巴細(xì)胞97%。胸水生化：總蛋白40.6g/l，ADA8.1U/l，LDH403IU/l。胸水脫落細(xì)胞EGFR基因2016.7.12PET-CT2016.7.12PET-CT診斷左肺腺癌伴惡性胸腔積液右側(cè)鎖骨上、縱隔、左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、骶骨轉(zhuǎn)移、腦多發(fā)轉(zhuǎn)移分期：T3N3M1b，IV期基因突變：Exon21，L858R突變陽性2型糖尿病，高血壓病膀胱癌術(shù)后，右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢阻肺，Ⅱ型呼吸衰竭下一步治療首選EGFR-TKI吉非替尼250mg,qd頭顱放療？請放療科會(huì)診，考慮目前無癥狀，建議靶向治療后動(dòng)態(tài)觀察。吉非替尼單藥治療EGFR突變的肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移日本進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性II期臨床研究該試驗(yàn)驗(yàn)證了吉非替尼單藥對于EGFR突變伴腦轉(zhuǎn)移患者的療效令人滿意，ORR：87.8%，并能有一半的患者可以延遲1.5年的至放療時(shí)間。AllpatientsPatientsnumber41CR13(31.7%)PR23(56.1%)CR+PR36(87.8%)SD4(9.8%)PD1(2.4%)T.luchi,etal.LungCancer,82(2013)282-287mCNSPFS:14.5個(gè)月(95%CI10.2–18.3)mOS:21.9個(gè)月(95%CI18.5–30.3)AllpatientsPatientsnumber41CR13(31.7%)PR23(56.1%)CR+PR36(87.8%)SD4(9.8%)PD1(2.4%)對于初治伴有腦轉(zhuǎn)移的EGFR突變患者

TKI±局部治療是標(biāo)準(zhǔn)治療7.12開始吉非替尼片1#qdpo靶向治療。治療后有皮膚輕度瘙癢，無皮疹，有腹瀉，為黃水樣瀉，每天3-10次，每次量不多，無頭痛，無惡性嘔吐。囑1月后評估。療效評估1月后入院評估療效，16.8.12胸部CT（PR）。8.16查頭顱增強(qiáng)MRI：多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤（SD）。請放化療科會(huì)診表示：患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癥狀不明顯，可暫不行全腦放療，觀察顱內(nèi)病灶變化，如出現(xiàn)惡心嘔吐等顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶引起的癥狀，可行全腦放療。16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT16.8.12胸部CT2016.7.12------------2016.8.122016.7.12------------2016.8.12病情變化2016.8.24-8.26患者反復(fù)多次出現(xiàn)意識不清，四肢強(qiáng)直伴抽搐，牙關(guān)緊閉，雙眼上翻凝視，口唇紫紺，查血?dú)夥治鯬CO251.2mmHg，血糖7.5mmol/l，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤引起癥狀性癲癇發(fā)作，給予地西泮針、丙戊酸鈉針靜脈微泵維持。癲癇間歇時(shí)神志尚清，能進(jìn)食，伴腹瀉、嘔吐，無發(fā)熱。8.26在丙戊酸鈉針靜脈微泵維持時(shí)再次出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，神經(jīng)科會(huì)診后加用左乙拉西坦片（開普蘭）0.25bid口服。放療科會(huì)診：目前病情嚴(yán)重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，不適宜放療。如何溝通及處理談?lì)A(yù)后，告病危進(jìn)一步處理困難，醫(yī)生已經(jīng)盡力了！死馬當(dāng)活醫(yī)：AZD9291家屬總動(dòng)員，24小時(shí)內(nèi)從香港購藥病情變化8.27開始改奧西替尼（AZD9291）80mgqd靶向治療。8.28神志尚清，精神極軟，丙戊酸鈉靜脈維持+開普蘭片0.25bid口服，癲癇未發(fā)，無尿意，膀胱充盈明顯，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出600ml尿液。------尿潴留8.29嘔吐1次，嘔出大量胃內(nèi)容物后神志不清，皮氧下降至50%，吸痰吸出大量黃色胃內(nèi)容物，出現(xiàn)發(fā)熱39.5℃，查血?dú)夥治鯬CO2107.3mmHg，血糖8.6mmol/l，考慮吸入性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，繼續(xù)丙戊酸鈉針、左乙拉西坦片抗癲癇，加用比阿培南針抗感染、尼可剎米針微泵維持，鼻飼流質(zhì)。建議氣管插管。病情變化8.30-9.1均昏迷狀態(tài)及反復(fù)多次嘔吐，加用甘露醇針bid+速尿針bid交替。9.2后神志逐漸轉(zhuǎn)清，嘔吐逐漸好轉(zhuǎn)，能自主小便，腹瀉5-10次/天，存在日夜顛倒，喜怒無常，丙戊酸鈉改為片劑0.5bid、左乙拉西坦片減量至0.125bid，未再發(fā)生癲癇。9.17出院繼續(xù)丙戊酸鈉0.5bid預(yù)防癲癇，繼續(xù)奧西替尼（AZD9291）80mgqd靶向治療，易蒙停止瀉，唑來膦酸每月1次。轉(zhuǎn)歸出院后神志精神均好轉(zhuǎn)，進(jìn)食可，無惡心、嘔吐，睡眠可，大便每天2-5次，糊狀便，量不多，能玩麻將。2016.10.28復(fù)查胸部CT：1.左肺下葉軟組織影伴左側(cè)胸腔積液。2.膽囊結(jié)石，膽囊炎。3.雙腎結(jié)石可能。（對比2016-8-12，左肺下葉軟組織密度影范圍縮小，胸腔積液減少）2016.10.28頭顱MRI增強(qiáng)：1.顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)：結(jié)合病史，腦轉(zhuǎn)移瘤。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶、輕度腦萎縮、腦白質(zhì)變性。(對比2016-08-16，右側(cè)頂葉及左側(cè)枕葉病灶縮小，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)結(jié)節(jié)稍縮小，余情況相近）10.29停丙戊酸鈉片，至今未發(fā)生癲癇。2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.10.28胸部CT2016.8.12-------2016.10.282016.8.12-------2016.10.282016.8.12-------2016.10.282016.8.12-------2016.10.282016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.10.28頭顱增強(qiáng)MRI2016.8.16-----2016.10.282017-4月復(fù)查自我感覺很好，生活能自理胸部CT：２０１７．4．１１頭顱MRI：2017．２．１８腫瘤指標(biāo)：CEA（2016.7）15.36，（2016.10）11,64,（2017.4）3.17上腹部B超未見異常１０.２８-２.１８頭顱ＭＲＩ2017.2.