病歷書寫培訓(xùn)課件

病歷書寫培訓(xùn)課件2012、4、28一、病歷的重要性變革時代對病歷書寫的影響

（二）《醫(yī)療投訴管理辦法》新規(guī)定提示關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款：醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。【釋義】強(qiáng)調(diào)了“溝通記錄”的重要行，是病歷內(nèi)容之一。2、關(guān)于手術(shù)同意書的警示

手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）同意書患方簽字的順位（有重大遺漏）法定順序第一順序是配偶，父母、和子女。第二順序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）醫(yī)院代行簽字的條件和程序（參考《侵權(quán)責(zé)任法》第56條）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。3、關(guān)于打印病歷的警示

打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫?。┐蛴〔v要手寫簽名（包括醫(yī)囑單）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）如何寫好病歷？

（一）基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書

1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4、嚴(yán)格的時限要求

病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周（二）提高篇——寫好一份法律文書前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）

1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。）簽字的重要性：在法律上不是本人簽字就是偽造。病人簽字的問題：醫(yī)生必須盡到形式審查義務(wù)。特別是對放棄治療治療的，要寫清姓名和原因。路人昏迷的病人，可找關(guān)系人見證簽字（請路人或交警）

2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了打印病歷不能多打，怎么辦？雙劃線應(yīng)該可以，也可以補(bǔ)充記錄錯誤的原因三、關(guān)于病歷的若干實際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）1、病歷復(fù)印問題

主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長期不拆封怎么辦？誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？（本人及委托人，律師無權(quán)，必須有委托書）保險公司的復(fù)印要有保險合同及時限的時間注意。2、病人請假離院的病歷記載問題法律上請假意外車禍不承擔(dān)，疾病問題要承擔(dān)。原則上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價值最可靠的記載方式3、使用外購藥品的病歷記載問題

原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查4、尸檢交待和建議的病歷記載問題

尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)病史采集詳細(xì)；醫(yī)療診治過程清晰清楚；文字簡潔、圖文并茂、構(gòu)圖精確；體現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)求精的科學(xué)作風(fēng)“病歷書寫”是醫(yī)生的基本功優(yōu)秀病歷例1修改后修改后內(nèi)分泌科病案號:1651875住院醫(yī)師:段煉主治醫(yī)師:袁濤專家點評：該病歷主訴精煉，現(xiàn)病史采集詳細(xì)，對于診斷能夠做到獨立思考，并體現(xiàn)了臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。優(yōu)秀病歷例2

兒科病案號:1647066住院醫(yī)師:張玉主治醫(yī)師:孫秀靜修改后修改后專家點評：該病歷記錄了一個早產(chǎn)兒的診治經(jīng)過。患兒病情較重，病情變化較大，住院醫(yī)師的病程記錄詳細(xì)，對生命體征的觀察及時，記錄時間準(zhǔn)確到分，這對于重病人的病程記錄非常必要。優(yōu)秀病歷例4骨科病案號1653221住院醫(yī)師：趙學(xué)寨主治醫(yī)師：李書剛專家點評：主訴簡練清晰，現(xiàn)病史重點突出，脈絡(luò)清楚。?？茩z查全面且重點突出，反映了腰椎間盤突出的特點。病人安全管理與病案管理

每份病歷書寫認(rèn)真，特別是畫圖的各種描述，沒有深厚的解剖功底，是不會畫出如此好的圖。一個會診單四五頁的記錄，反映了一個醫(yī)生工作的態(tài)度，沒有經(jīng)過學(xué)習(xí)查閱資料是不是寫出那樣的文字，真正體現(xiàn)大家風(fēng)范。五、年輕醫(yī)生怎么提高病歷書寫？1、住院醫(yī)生要做到三主動：主動學(xué)習(xí)、思考、了解。醫(yī)師只有記錄病程過程中，我們才會主動的了解病人癥狀、體征、輔助檢查，才會主動的思考這些癥狀、體征和異常檢查項目，才會主動地去了解整個疾病的診治過程。2、住院醫(yī)生要做到兩個能：病歷里面能有自己的分析，再有上級醫(yī)師查房的意見。3、住院醫(yī)生收治病人，主動結(jié)合病人思考，在得到病人信息后，學(xué)習(xí)自己先總結(jié)，翻閱有關(guān)書籍查閱文獻(xiàn)，自己思考下一步診斷計劃。4、病程記錄，不是格式化的病情+化驗+查房意見，而是結(jié)合病人病情變化記錄的。記錄病程，關(guān)注每一個臨床癥狀的出現(xiàn)，每一個檢查結(jié)果的異常變化，提出為什么，每個為什么都是對診斷思路的強(qiáng)化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意見，發(fā)現(xiàn)自己問題所在。每一次病程記錄都是一次學(xué)習(xí)的過程，在這個過程中不僅強(qiáng)化了書本上的基礎(chǔ)知識，更是對自己臨床思路的鍛煉，這個學(xué)習(xí)過程是受益無窮的。5、住院醫(yī)師結(jié)合病歷，通過文獻(xiàn)檢索，分析病因。6、病歷書寫是艱苦的學(xué)習(xí)和知識經(jīng)驗積累的過程。病歷書寫是醫(yī)生成長的重要環(huán)節(jié)。值得我們醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。書寫病歷是反映一個醫(yī)生的邏輯思維的過程，也就是考慮疾病發(fā)生發(fā)展過程的一個記錄，有多少醫(yī)務(wù)人員可以認(rèn)真的對待書寫病歷呢？病歷寫的好,就一定會成為好醫(yī)生病歷寫的不好,很難成為出色的醫(yī)生六、培訓(xùn)病歷書寫的目的:重視病歷在法律上的重要性。病歷書寫是醫(yī)生的基本功,必須掌握!病歷的真正價值是它的學(xué)術(shù)價值;保存沒有學(xué)術(shù)內(nèi)容的病歷實際上保存的是無用的廢紙!教會年輕醫(yī)生:(1)病歷書寫的正確格式(2)用主動學(xué)習(xí)、主動思考的方法去書寫病歷(3)病歷的核心是它的學(xué)術(shù)價值我們的思考

（一）在實際工作中我們用什么方法，什么思維去工作？（二）怎樣算好病歷？（三）我們的病歷書寫中存在問題（四）年輕醫(yī)生如何增強(qiáng)書寫病歷的意識和責(zé)任。工作站備有資料庫附件一、病歷書寫基本功1、病歷書寫小手冊2、病例分析公式3、如何采集病史4、優(yōu)秀病歷如何書寫及標(biāo)準(zhǔn)。附件二：病歷書寫規(guī)范要求與法律相對應(yīng)的措施1、病歷書寫的基本要求和常見問題2、關(guān)于病歷書寫過程問題討論記錄整理