診斷學(xué)-腹痛、嘔血課件

腹痛

(Abdominalpain)必須掌握腹痛的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀必須熟悉腹痛的原因重點(diǎn)與難點(diǎn)

病因復(fù)雜引起腹痛機(jī)制各異認(rèn)真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗(yàn)檢查與器械檢查）綜合分析1、腹腔內(nèi)臟器疾?。?/p>

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炎癥性：胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。

（一）、急性腹痛?

梗阻性：腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻

例：老年男性,中下腹部絞痛,逐漸加重伴腹脹、發(fā)熱,3天前腹瀉兩次,近2日未解大便

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扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)絞榨，卵巢扭轉(zhuǎn)、脾破裂、宮外孕等

例：青年男性，急性上腹痛2小時(shí)就診，面色蒼白、大汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。

?

血管阻塞：門靜脈血栓形成、腸系膜動(dòng)脈栓塞

?腹壁疾?。?/p>

帶狀皰疹，腹壁挫傷等

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腹膜炎癥：

多由胃腸穿孔引起（繼發(fā)性腹膜炎），少部分為自發(fā)性腹膜炎?全身性疾病：腹型過敏性紫癜急性鉛中毒糖尿病酮癥酸中毒血卜啉病慢性腹痛起病緩，病程長(zhǎng)，癥狀較輕，往往由急性腹痛遷延不愈而致

慢性腹痛

1、慢性炎癥性：慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎

2、張力性：胃腸痙攣、動(dòng)力障礙3、潰瘍性：消化性潰瘍4、臟器慢性扭轉(zhuǎn)、梗阻

5、膨脹性,包膜牽張：實(shí)質(zhì)性臟器腫大如肝臟

6、腫瘤壓迫、浸潤(rùn)7、慢性中毒及代謝障礙等全身性疾?。郝糟U中毒、慢性腎功能不全8、功能性：胃腸神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征

機(jī)制：

內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛

2、軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚

*

起病急，程度重，持續(xù)劇烈腹痛*定位明確，可在腹部一側(cè)*腹膜刺激征陽性

(肌緊張、壓痛、反跳痛)

*隨體位、咳嗽變化加重

特點(diǎn)

3、牽涉痛指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛

*程度重,劇烈

*定位明確*

壓痛,肌緊張,感覺過敏

特點(diǎn)神經(jīng)分布與內(nèi)臟持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurneypoint）多種機(jī)制混合例：闌尾炎臨床表現(xiàn)

1、部位（region）：一般腹痛的部位是臟器病變所在；廣泛腹痛多見于腹膜炎（結(jié)核性、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）；不定部位多見于內(nèi)科性腹痛

RQSTP---對(duì)病因診斷有利

胃、胰腺：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達(dá)于腹股質(zhì)、紅細(xì)胞等溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)三種絞痛的鑒別診斷疼痛類別疼痛的部位其他特點(diǎn)

4、誘因及緩解因素（provocative—palliativefactor）?

暴飲暴食：膽囊炎、胰腺炎例：老年男性，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇、惡心、嘔吐、高熱、昏迷，死亡中年女性，孕8月，暴食高脂餐后突發(fā)上腹痛，死亡

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體位：胰腺疾病、食管炎、十二指腸瘀滯癥、胃粘膜脫垂

[伴隨癥狀]

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腹痛伴發(fā)熱、黃疸（charcot三聯(lián)征）見于急性膽道感染、膽囊炎

?急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸

腹痛伴休克同時(shí)有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）

?

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，特別警惕

?伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻

?伴反酸、噯氣者提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎

?伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤

?伴血尿者提示泌尿系統(tǒng)疾病（如泌尿系統(tǒng)結(jié)石）

病因臨床特點(diǎn):RQSTP

鑒別診斷:基本、重要檢查?小結(jié)病案分析

男性，21歲，反復(fù)上腹隱痛2+年，加重2小時(shí)。夜間痛，饑餓痛明顯，進(jìn)食后緩解，伴反酸，噯氣。飲酒后2小時(shí)突感上腹痛，持續(xù)劇烈呈刀割樣，伴大汗淋漓，移動(dòng)身體或咳嗽加重。查體：T：37.5℃,BP：90/60mmHg，HR：120次/分，中上腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛

問:1.臨床特點(diǎn)?2.初步診斷?鑒別診斷?3.應(yīng)進(jìn)一步做那些檢查?膽囊炎壓痛點(diǎn)闌尾壓痛點(diǎn)

鑒別診斷:1、消化性潰瘍/潰瘍穿孔2、急性膽囊炎3、急性胰腺炎4、急性闌尾炎5、不典型心肌梗塞腹痛診斷:消化性潰瘍急性穿孔嘔血(Hematemesis)

必須熟悉嘔血的病因

必須掌握嘔血的定義必須掌握嘔血的臨床特點(diǎn)必須掌握咯血與嘔血的鑒別重點(diǎn)與難點(diǎn)患者男，35歲，主因“嘔血半天”就診，伴上腹痛，呈饑餓痛、夜間痛，無明顯頭暈、心悸、黑曚。既往史：有消化性潰瘍病史體格檢查：P85次/分BP105/65mmHg,貧血貌，心肺（-），腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，肝脾未及LAB血常規(guī)Hb93g/L病案分析1、診斷及鑒別診斷2、下一步作何檢查3、治療原則

問題：一、概述

1、定義：嘔血(hematemesis)是指上消化道(屈氏韌帶以上)疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，經(jīng)口嘔出嘔血：胃內(nèi)積血大多超過250ml2、鑒別：須與鼻、口腔、咽部出血或呼吸道疾病引起的咯血相鑒別3、嘔血與咯血的鑒別：見后表嘔血與咯血鑒別(distinguish)鑒別項(xiàng)目

嘔血hematemesis咯血hemoptysis

病史

消化性潰瘍、肝硬化

肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張急性糜爛出血性胃炎、胃癌肺癌，風(fēng)心病二尖瓣狹窄

出血前癥狀

上腹不適、惡心、嘔吐

喉癢、胸悶、咳嗽

出血方式

嘔出，可為噴射性

咯出

血的顏色

棕黑色或暗紅色有時(shí)鮮紅色

鮮紅色

血的混合物

食物殘?jiān)敢?/p>

泡沫、痰PH反應(yīng)

酸性

堿性

柏油樣便

有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天

無（咽下時(shí)有）出血后痰的性狀

無痰

痰中帶血

二、病因1、上消化道疾?。鹤畛Ｒ姷牟∫颌偈彻芗膊?癌、炎癥、異物、賁門粘膜撕裂—MWS、等)②胃、十二指腸疾病(最常見為潰瘍—Du、Gu，其次為炎癥、粘膜病變及血管異?！鏒ieulafoy、癌、胃間質(zhì)瘤等)門脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍

食管靜脈曲張消化性潰瘍

急性糜爛出血性胃炎

血管病變

胃癌胃角小彎側(cè)癌胃間質(zhì)瘤病因2、消化道臨近器官疾?。盒?、腹主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入消化道等。肝膽疾病(肝、膽系的癌癥、炎癥、結(jié)石等)；胰腺疾病(炎癥并膿腫、癌)—周期性3、全身性疾病：①血液??；②感染性疾??；③結(jié)締組織??；④其他總之，嘔血病因甚多，但診斷時(shí)應(yīng)首先考慮常見病(PU、EVB、AGML、胃癌)，其次要想到少見病(胃平滑肌瘤、血管病、胃間質(zhì)瘤等)消化性潰瘍49%食管胃底靜脈曲張破裂11.2%急性糜爛出血性胃炎20%胃癌4.5%

急癥胃鏡檢查：48小時(shí)內(nèi)、診斷率〉90%

北京友誼醫(yī)院嘔血四大主要原因：

Digestivesystemdisease三、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑便(melena)：嘔血前有惡心癥狀，其后吐血性胃內(nèi)容物。顏色依出血量、滯留時(shí)間及部位而定。鮮紅色或混有血塊、或暗紅色—量多、時(shí)間短、部位上；咖啡渣樣、棕褐色—量少、時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)腸道排出體外時(shí)，可表現(xiàn)為黑便或暗紅色便/血便，兩者關(guān)系每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷臨床表現(xiàn)3、

上消化道出血程度估計(jì)分級(jí)

失血量

血壓

Hb癥狀

占循環(huán)血量

脈搏

輕度

<500ml基本正常

無變化

嘔血，多有

10-15%頭昏中度

500-1000ml輕度下降

70-100g/L一時(shí)性昏厥

20%100次

次/分

口渴、心煩少尿重度

>1000ml收縮壓<70/L心悸、四肢厥冷、

>30%80mmHg以下

少尿或無尿

>120次/分

神志改變

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

4、血液學(xué)變化:出血早期（3-4小時(shí)內(nèi)）：組織液未滲出前，Hb濃縮，RBC濃縮，不能以Hb、RBC來判斷出血程度。出血早期WBC亦可輕度升高隨血液被稀釋，Hb和RBC比積逐漸下降

5、其他:可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等四、伴隨癥狀1、上腹痛：中年人，有慢性反復(fù)