病歷書(shū)寫(xiě)與診斷思維課件

營(yíng)區(qū)診斷學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)與診斷方法附屬醫(yī)院

關(guān)于“寫(xiě)”的感想認(rèn)真規(guī)范科學(xué)充實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)我雖然從醫(yī)六十多年，至今不敢忘記“戒慎恐懼”四個(gè)字。病人把生命都交給了我們，我們?cè)跄懿桓械娇謶帜?？怎么能不用戒驕戒躁、謙虛謹(jǐn)慎的態(tài)度對(duì)待呢?

——內(nèi)科專家張孝騫要成為醫(yī)生的那一刻，我們的身上已經(jīng)掛上了一條看不見(jiàn)的鎖鏈，讓我們背負(fù)一生。

——法國(guó)胸科醫(yī)學(xué)之父雷涅克

病歷是法定的醫(yī)療文書(shū)。在醫(yī)療糾紛的處理過(guò)程中，病歷對(duì)醫(yī)療過(guò)程的評(píng)價(jià)、判定；對(duì)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保護(hù)均起著重要的作用。但在發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例中，由于醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，只注重形式上的病歷，忽略了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。使病歷這一重要的書(shū)證，失去了應(yīng)有的作用。

有了嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度，我們還需要……嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真規(guī)范科學(xué)充實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。

病歷書(shū)寫(xiě)病歷的種類

門(mén)診病歷初診病歷復(fù)診病歷

住院病歷首次住院病歷再次住院病歷

傳統(tǒng)病歷目前臨床上常用的病歷表格病歷

單一病種或特殊科室不同的病歷編寫(xiě)有著不同的要求，不管是何種類型的病歷其基本要求是：時(shí)間概念要清楚，病史內(nèi)容要真實(shí)，體征描述要得當(dāng)，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要準(zhǔn)確，編寫(xiě)的邏輯思維要嚴(yán)密，診斷與臨床資料所提供的依據(jù)要統(tǒng)一，語(yǔ)言表達(dá)要言簡(jiǎn)意明。病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求醫(yī)療教學(xué)科研法律病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求（一）.病歷編寫(xiě)的重要意義：編寫(xiě)一份完整、真實(shí)而規(guī)范的病歷是每位醫(yī)生應(yīng)該掌握的臨床基本技能之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)生實(shí)際工作能力的一項(xiàng)重要的參考內(nèi)容。從另一方面來(lái)講，病歷也是醫(yī)生實(shí)際工作能力和業(yè)務(wù)水平的體現(xiàn)和證據(jù)，因此，醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握這項(xiàng)臨床基本技能。聞香識(shí)女；看病歷，識(shí)醫(yī)生1.病歷書(shū)寫(xiě)要及時(shí)，入院病歷一般在入院第二天查房前完成，最遲不超過(guò)病人入院后24小時(shí)，入院記錄（首次病程記錄8小時(shí)）應(yīng)在當(dāng)天完成。（二）.病歷編寫(xiě)的基本要求：2.病歷內(nèi)容要真實(shí)，完整、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，條理清楚，語(yǔ)句通順，文字精練，字跡工整，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，不得隨意涂改。3.病歷格式要規(guī)范，一律按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)。4.病歷及各種記錄單內(nèi)的每一個(gè)項(xiàng)目都必須填寫(xiě)完整，不得遺漏。（二）.病歷編寫(xiě)的基本要求：

5.審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷要求。

6.法律意識(shí)，尊重權(quán)利在病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)注意體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)患溝通（診治方案、術(shù)前談話簽字、重要治療前的溝通、簽字）。

住院病歷病史一般項(xiàng)目主訴及現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史體格檢查生命體征一般狀況頭頸部胸部(肺、心)腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果病歷摘要初步診斷醫(yī)師簽名病歷書(shū)寫(xiě)種類、格式與內(nèi)容一（一）入院病史的收集1．一般項(xiàng)目

姓名，性別，年齡，婚姻，民族，籍貫，可靠程度等。填寫(xiě)要求：

（1）年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天。（2）職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼。（4）入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。（一）入院病史的收集——現(xiàn)病史（1）起病時(shí)間、緩急，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。例如：現(xiàn)病史（1）起病的時(shí)間及緩急。（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時(shí)間，氣候變化對(duì)癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時(shí)間。（3）咳痰：性質(zhì)、24小時(shí)量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時(shí)間。（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。（7）有無(wú)畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。過(guò)去史、個(gè)人史有無(wú)吸煙嗜好（吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支）、過(guò)敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。體格檢查呼吸內(nèi)科病歷

4.既往史（過(guò)去史）（pasthistory）記錄從出生到此次患病以前的情況，包括：①過(guò)去一般健康情況；是否體弱多?。縿趧?dòng)力如何？②傳染病史、地方病史、寄生蟲(chóng)病史；③預(yù)防接種及傳染病接觸史；④外傷及手術(shù)史；⑤過(guò)敏史；⑥系統(tǒng)回顧。

5.個(gè)人史（personalhistory）

①社會(huì)經(jīng)歷；②職業(yè)及工作條件；③習(xí)慣與嗜好；④情志狀態(tài)與冶游史；⑤月經(jīng)史；⑥婚姻史；⑦生育史。6.家族史（familyhistory）

記錄直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情況和疾病情況。

輔助檢查

——————————————————————————————————————————————————（包括入院前在門(mén)診、急診室或入院后24小時(shí)內(nèi)所作的檢查結(jié)果：血、尿、糞三大常規(guī)及其它重要輔助檢查結(jié)果）。摘要病人姓名、性別、年齡、職業(yè)。因————于××年×月×日入院。現(xiàn)病史摘要——————。既往史、個(gè)人史、家族史中的重要部分——————。查體中的陽(yáng)性體征及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。主要輔助檢查結(jié)果。住院病歷種類、格式與內(nèi)容二病程記錄

首次病程記錄（8小時(shí)）日常病程記錄

病人病情的變化上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)會(huì)診的意見(jiàn)各種診療操作記錄診斷治療的變更情況住院病歷種類、格式與內(nèi)容三特殊記錄交班或接班記錄轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）記錄出院或死亡記錄

入院時(shí)情況及診斷住院診療經(jīng)過(guò)目前情況及診斷下一步診療措施體溫單體溫脈搏呼吸血壓大小便醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑把好病歷書(shū)寫(xiě)關(guān)，是各級(jí)醫(yī)師的職責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)是臨床工作中一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作，是每一位臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須熟練掌握的基本技能。作為一名臨床醫(yī)師，不能厭煩這一基本技能的訓(xùn)練，要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待病歷書(shū)寫(xiě)；充分利用書(shū)寫(xiě)病歷這一機(jī)會(huì)，培養(yǎng)自己良好的臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

經(jīng)過(guò)大海的一番磨礪，卵石才變得更加美麗光滑

診斷（diagnosis）：診斷是根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他器械檢查得到的資料，經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷的思維過(guò)程，對(duì)疾病的本質(zhì)和名稱所作出的結(jié)論。診斷疾病的步驟和臨床思維方法第一章診斷疾病的步驟診斷步驟——三步曲調(diào)查研究收集資料

詢問(wèn)病史體格檢查輔助檢查分析綜合提出診斷用正確思維方法進(jìn)行推理判斷臨床實(shí)踐確立診斷

根據(jù)診療情況修訂和完善診斷收集資料時(shí)注意的問(wèn)題真實(shí)性系統(tǒng)性全面性分析綜合時(shí)注意的問(wèn)題（1）抓主要矛盾病人主要痛苦和突出臨床表現(xiàn)矛盾的普遍性與特殊性共性與個(gè)性不同疾病可有相同表現(xiàn)每一個(gè)疾病有各自的特點(diǎn)分析綜合時(shí)注意的問(wèn)題（2）透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)

通過(guò)臨床表現(xiàn)推測(cè)病理過(guò)程

局部與整體局部病變可以出現(xiàn)全身癥狀全身疾病又會(huì)僅僅在某一局部表現(xiàn)出來(lái)確立診斷時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題診斷的原則診斷的方法診斷的內(nèi)容一個(gè)高明的醫(yī)生，應(yīng)該是明哲的哲學(xué)家……

嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真規(guī)范科學(xué)充實(shí)臨床工作者，最滿意的答卷是正確診斷的建立和最佳的治療效果。要獲取這滿意的答卷，每位臨床醫(yī)生應(yīng)具備淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高尚的服務(wù)素質(zhì)、盡職盡責(zé)的工作態(tài)度和科學(xué)的臨床思維方法。變化是絕對(duì)的，靜止是相對(duì)的。認(rèn)識(shí)世界，永遠(yuǎn)離不開(kāi)思維，正如恩格斯說(shuō)過(guò)：“離開(kāi)思維便不能前進(jìn)一步”

?？茖W(xué)的思維，是高醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。一.臨床思維的兩大要素：

⒈臨床實(shí)踐：通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、選擇必要的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查以及診療操作等工作，細(xì)致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。⒉科學(xué)思維：這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題進(jìn)行比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。診斷疾病的步驟和臨床思維方法二.臨床診斷的幾種思維方法：

1.推理；

2.根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)；

3.根部病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件；

4.經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)。三.分析病情，建立診斷時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)關(guān)系：

1.現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系；

2.共性與個(gè)性的關(guān)系；

3.主要矛盾與次要矛盾的關(guān)系；

4.局部與整體的關(guān)系。四.診斷思維的原則“一元論”原則發(fā)病多的首先考慮的原則器質(zhì)性病首先考慮的原則可治疾病首先考慮的原則實(shí)事求是的原則簡(jiǎn)化思維程序的原則以病人為整體診斷的方法直接診斷排除診斷鑒別診斷臨床診斷的內(nèi)容和格式完整診斷的內(nèi)容包括①病因診斷；②病理解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷（包括功能診斷）④疾病的分型與分期⑤并發(fā)癥⑥伴發(fā)病（合并癥）臨床診斷的內(nèi)容和格式診斷的內(nèi)容（1）一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括：

解剖學(xué)大葉性肺炎

功能學(xué)呼吸衰竭影像學(xué)骨折病理學(xué)炎癥、腫瘤細(xì)胞學(xué)腫瘤病原學(xué)細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎臨床診斷舉例：

風(fēng)濕性心瓣膜?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄右心室肥大心力衰竭Ⅰ度心房顫動(dòng)}（病理解剖診斷）}（病理生理診斷）診斷的內(nèi)容（2）幾種疾病并存時(shí)次序的排列為

主要疾病并發(fā)病伴發(fā)病診斷的內(nèi)容例如：（1）風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心功能III級(jí)（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（3）足癬（4）腸道蛔蟲(chóng)病診斷的內(nèi)容例如：（1）門(mén)脈性肝硬化肝功能失代償期（2）自發(fā)性腹膜炎（3）慢性支氣管炎（4）5齲齒

舉例：1.風(fēng)濕性心臟病病因診斷

二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病解診斷

心臟擴(kuò)大

心房纖顫病生診斷

心功