壓瘡的管理課件

壓瘡的預(yù)防與治療2016-06-06壓瘡

壓瘡（pressureulcerPU)又稱壓力性潰瘍、（褥瘡），皮膚壓瘡在康復(fù)治療、護(hù)理中是一個(gè)普通性的問(wèn)題。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，每年約有6萬(wàn)人死于壓瘡合并征-----繼發(fā)感染、膿毒癥、敗血癥等導(dǎo)致全身衰竭早在公元前400年的古希臘就有關(guān)于壓瘡描述的記載。1955年Guttman提出了首個(gè)壓瘡分級(jí)法。1989年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組(nationalpressureulceradvisorypanel，NPUAP)對(duì)壓瘡的定義是：“軟組織和骨性突出部位的壓迫而引起皮膚缺血性損傷”，并規(guī)范了四期分級(jí)系統(tǒng)。2007年，NPUAP對(duì)壓瘡的定義修訂為：“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處”，同時(shí)發(fā)布了壓瘡新的分期系統(tǒng)，擴(kuò)展了原有的四期分類法。壓瘡定義更新褥瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙發(fā)生的缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死，又稱壓力性潰瘍。（淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、淺度潰瘍期、壞死潰瘍期）

壓瘡（壓力性潰瘍）是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關(guān)；這些因素的意義如何尚待研究闡明。I類/期：指壓不變白的紅斑局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變的紅斑，常位于骨隆突處。膚色深區(qū)域可能見(jiàn)不到指壓變白現(xiàn)象；但其顏色可能與周圍皮膚不同。II類/期：部分皮層缺失部分皮層缺失表現(xiàn)為淺表的開(kāi)放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉。也可表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破損的漿液性水皰。III類/期：全皮層缺失全層皮膚缺失?？梢?jiàn)皮下脂肪，但骨、肌腱肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩蓋組織缺失的深度。可出現(xiàn)竇道和潛行。IV類/期：全層組織缺失全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉和焦痂覆蓋。通常會(huì)有竇道和潛行?？梢缮畈拷M織損傷：深度未知在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由于壓力和/或剪切力所致皮下軟組織受損導(dǎo)致。此部位與鄰近組織相比，先出現(xiàn)痛感、發(fā)硬、糜爛、松軟、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的個(gè)體身上，很難辨識(shí)出深層組織損傷。進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁?。?xì)?。┑乃?。該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。即便使用最佳的治療方法，也會(huì)迅速出現(xiàn)深層組織的暴露。壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（不超過(guò)入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)2.根據(jù)患者的病情特點(diǎn)需要盡可能地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評(píng)估4.每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評(píng)價(jià)完好的皮膚是否有任何變化。5.記錄下所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)對(duì)其制定并執(zhí)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防計(jì)劃。結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總體推薦意見(jiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外源性因素潮濕壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估●使用結(jié)構(gòu)化方法來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這種評(píng)估因使用了臨床判斷而得以細(xì)化，且提供了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的知識(shí)●執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，尚無(wú)普遍接受的最佳方法；但專家共識(shí)指出，這種評(píng)估方法應(yīng)該是“結(jié)構(gòu)化”的，以便于對(duì)所有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素予以考慮。一、結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、考慮到臥床或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)2、考慮到移動(dòng)能力受限對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的影響。臥床或坐輪椅通常被描述為活動(dòng)能力受限個(gè)體移動(dòng)頻率的減少或移動(dòng)能力的下降通常被描述為移動(dòng)受限。3、對(duì)臥床或坐輪椅者進(jìn)行完整而全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以指導(dǎo)預(yù)防措施的執(zhí)行。4、考慮到有I類期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有出現(xiàn)新發(fā)II類期以及更嚴(yán)重壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。5、考慮到已有壓瘡的患者（任何分類分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。6、考慮到皮膚有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)方面的綜合狀況。壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估二、壓瘡形成風(fēng)險(xiǎn)潛在影響的因素1、體溫升高2、年齡增長(zhǎng)3、感官認(rèn)知4、血液學(xué)指標(biāo)5、總體健康狀態(tài)皮膚及組織評(píng)估1、對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估2、經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查其皮膚有無(wú)紅斑每次皮膚評(píng)估時(shí)將受檢組織相對(duì)于周圍組織硬度的改變、皮溫、水腫納入檢查要素

3、對(duì)醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無(wú)壓力相關(guān)的損傷。預(yù)防性皮膚護(hù)理1.擺放患者體位時(shí)，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。2.保持皮膚清潔干燥。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚。4.制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁管理計(jì)劃。5.使用皮膚屏障保護(hù)產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過(guò)度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。6.考慮使用潤(rùn)膚劑來(lái)保護(hù)干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系壓瘡的好發(fā)部位1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部壓瘡的好發(fā)部位2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)壓瘡的好發(fā)部位4、俯臥位現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合

“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療翻身--減壓

900300更換體位

壓

瘡

的

局

部

處

理

方

法1、每次更換敷料時(shí)需進(jìn)行清洗處理2、使用有足夠壓力的洗液清洗創(chuàng)傷，避免損傷組織，避免將細(xì)菌沖入傷口內(nèi)3、清洗周圍皮膚清洗壓

瘡

的

局

部

處

理

方

法清創(chuàng)7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科銳性清創(chuàng)時(shí)，使用無(wú)菌器械。8.存在下列情況時(shí)，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)：?免疫缺陷?供血障礙?全身敗血癥期間無(wú)全程抗生素治療9.將伴有潛行，瘺管、竇道形成，或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評(píng)估。10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評(píng)估，以判斷動(dòng)脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。12.請(qǐng)勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無(wú)失活組織，且有肉芽組織覆蓋。傷口敷料治療生物敷料治療生物物理方法治療生長(zhǎng)因子治療壓

瘡

的

新型

治療

方

法手術(shù)治療結(jié)構(gòu)指標(biāo)過(guò)程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有能反映出本指南歸納的當(dāng)前最佳實(shí)踐的壓瘡預(yù)防和質(zhì)量策略/方案。2.醫(yī)療專業(yè)人員接受了有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的定期培訓(xùn)3.有當(dāng)前版本的有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的信息，可供患者及其照顧者使用（用本地語(yǔ)言）。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓瘡預(yù)防及治療方案闡述了有關(guān)提供、分配與使用解決壓力再分布支撐面的的問(wèn)題。1.入院后8小時(shí)內(nèi)每位患者都接受全面皮膚評(píng)估（即與醫(yī)療專業(yè)人員的首次接觸時(shí)，或首次社區(qū)訪視時(shí)），且評(píng)估結(jié)果記錄在病案中。2.。將個(gè)體化壓瘡預(yù)防計(jì)劃記錄在案，且針對(duì)每位有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者和有壓瘡者予以執(zhí)行。3.將每位壓瘡患者的壓瘡評(píng)估情況記錄在案。4.至少每周一次對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估，將結(jié)果記錄在案。5.針對(duì)每位壓瘡患者，有個(gè)體化治療方案及其目標(biāo)可供使用6.每位有壓瘡的患者都有記錄在案的疼痛評(píng)估情況，若有條件，增加疼痛控制計(jì)劃。7.每位壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升高的患者（和/或其照顧者）都可獲得有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的信息。1.機(jī)構(gòu)內(nèi)某時(shí)間點(diǎn)患有壓瘡的患者百分比（時(shí)間點(diǎn)現(xiàn)患率）2.入院時(shí)無(wú)壓瘡、住院期間發(fā)生壓瘡的患者百分比（機(jī)構(gòu)獲得率）指南質(zhì)量目標(biāo)Braden壓瘡評(píng)分單（適合綜合醫(yī)院）

因素

評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分得分感覺(jué)1分完全受限2分非常受限3分極度受限4分未受限潮濕1分持續(xù)潮濕2分潮濕3分有時(shí)潮濕4分極少潮濕活動(dòng)方式1分臥床2分坐椅3分偶爾行走4分經(jīng)常行走活動(dòng)能力1分完全不能2分重度受限3分輕度受限4分不受限制營(yíng)養(yǎng)1分非常差2分可能不足3分充足4分非常好摩擦/剪切力1分已存在問(wèn)題2分潛在問(wèn)題3分沒(méi)有明顯問(wèn)題壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估時(shí)機(jī)入院時(shí)評(píng)估一次入院后24小時(shí)后評(píng)估一次入院后48小時(shí)評(píng)估一次第一個(gè)月內(nèi)每星期評(píng)估一次以后每月評(píng)估一次。護(hù)理記錄按照評(píng)分的頻率記錄。特殊情況隨時(shí)記錄。壓瘡上報(bào)制度1、輕度危險(xiǎn)：15~18分

2、中度危險(xiǎn)：13~14分

3、高度危險(xiǎn)：10~12分

4、極度危險(xiǎn)：9分以下?！?2分上報(bào)護(hù)理部備案≤12分必須掛翻身卡床頭掛警示標(biāo)識(shí)（有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)都需掛，包括局部的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。）我院的壓瘡管理制度壓瘡護(hù)理管理制度一、制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程，使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（Braden表）對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分并記錄。二、新入院患者、轉(zhuǎn)入、手術(shù)交接、病情變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。三、對(duì)Braden評(píng)分≤18分的患者要建立危險(xiǎn)因素量化評(píng)估和跟蹤記錄表，Braden評(píng)分13-18分每周評(píng)估一次；患者Braden評(píng)分≤12分時(shí)須每天評(píng)估，并告知患者或家屬知情同意，簽字。五、對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，需進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，皮膚評(píng)估頻次同翻身頻次