肝膽外科疾病的診治課件

SabistonTextbookofSurgeryTheBiologicalBasisofModernSurgicalPracticeSection10：AbdomenBiliaryTract圖52-2.左右肝管匯合方式的主要變異：A、典型匯合B、左肝管（lh）、右肝管前支（ra）和后支（rp）三支分叉共同匯合C、右肝前、后葉膽管直接匯入肝總管—(C1)右前支、(C2)右后支D–F、罕見的肝膽管解剖變異圖52-3.黃疸診斷程序—ERCP、MRCP、PTC圖52-3.黃疸診斷程序—ERCP、MRCP、PTC圖52-5.膽固醇（cholesterol）、卵磷脂（lecithin）和膽鹽（taurocholate）濃度的三角坐標(biāo)—在實線以下膽固醇形成可溶性微粒；在實線以上膽汁中膽固醇過飽和并沉積形成結(jié)晶圖52-6.年齡和性別對膽石癥發(fā)病率的影響——膽囊結(jié)石多見于女性并且隨年齡增長發(fā)病率增加圖52-8A.急性膽囊炎超聲——膽囊壁增厚（4.2mm）、膽囊周圍滲出圖52-8B.上一圖同一患者CT平掃——膽囊脹大、壁增厚、膽囊周圍滲出圖52-9.腹腔鏡膽囊切除術(shù)Trocar穿刺位置腹腔鏡從臍上10mm穿刺孔置入其余穿刺點分別位于上腹部、肋緣下鎖骨中線和腋前線圖52-10.抓鉗向上牽引膽囊底部和膽囊頸部；鈍性分離肝十二指腸韌帶暴露膽囊管■圖52-11.暴露膽囊三角—清楚顯露膽囊管和膽囊動脈匯入膽囊；此處可以安全結(jié)扎、切斷膽囊管圖52-13A.膽囊動脈被切斷后通過電凝將膽囊從膽囊床游離切除圖52-13B.沖洗檢查膽囊床圖52-13C.膽囊自劍突下穿刺孔取出圖52-14A.開腹膽囊切除術(shù)技巧打開膽囊三角處覆蓋的漿膜；辨認(rèn)膽囊管和膽囊動脈；在膽囊管預(yù)置縫線或?qū)Ч?，防止手術(shù)操作過程中膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管圖52-14B.辨認(rèn)膽囊動脈并結(jié)扎切斷圖52-15A.打開膽囊表面漿膜，將膽囊自膽囊床游離圖52-16A.術(shù)中膽道造影——膽總管末端多發(fā)結(jié)石圖52-16B.Fogarty導(dǎo)管取石圖52-18A.腹腔鏡膽總管探查——纖維膽道鏡經(jīng)trocar插入擴(kuò)張后的膽囊管，直至膽總管下端圖52-18B.取石網(wǎng)籃自膽道鏡的操作孔置入取出膽總管結(jié)石，取石網(wǎng)籃和纖維膽道鏡一同退出圖52-19B.B,向上牽拉膽囊可使膽總管離開它的正常位置；導(dǎo)致鈦夾置于膽囊管和膽總管連接處圖52-20B.在結(jié)構(gòu)正常處打開肝總管前壁并置入經(jīng)肝引流管直至膽管下端圖52-20C.切除狹窄的膽管后行Roux-en-Y近端肝總管空腸吻合并放置經(jīng)肝硅膠引流管圖52-20D.完成后的Roux-en-Y肝管空腸吻合圖52-21.良性或惡性膽道梗阻所致膽管炎患者治愈、失敗和復(fù)發(fā)的比例惡性梗阻患者治療效果明顯較差圖52-22.經(jīng)皮膽道造影——原發(fā)性硬化性膽管炎患者肝內(nèi)膽管彌漫性狹窄圖52-23.膽總管囊腫分型（Todani改良Alonso-Lej分型）圖52-24.CT掃描——膽囊癌侵犯十二指腸腫塊中可見鈣化圖52-25.T2期膽囊癌術(shù)后生存率對比根治性切除（紅色）和單純膽囊切除（藍(lán)色）(P>0.05)圖52-26.膽管癌分型肝內(nèi)型（6%）肝門周圍型（67%）膽管下端型（27%）圖52-27.肝門部膽管癌Bismuth分型（按解剖部位）第Ⅰ型（左上）—腫瘤局限于肝總管第Ⅱ型（右上）—腫瘤侵犯肝管分叉處，未侵犯二級肝管第Ⅲ型（IIIa和IIIb，左下）—腫瘤侵犯左或右肝管的二級分支第IV型（右下）—腫瘤侵犯左右兩側(cè)肝管的二級分支圖52-28.ERCP—肝門部膽管癌侵犯肝總管和右肝管二級分支；左肝管未顯影圖52-29A.示意圖—BismuthIIIb型肝門部膽管癌切除術(shù)（術(shù)前以放置經(jīng)肝引流管）圖52-29B.上圖—切除左半肝、肝門以及肝門部腫瘤下圖—左半肝以及重建前的右肝管圖52-29C.左半肝切除