靜脈的輸液外滲課件

前言因素早產(chǎn)兒皮膚解剖結構治療需求疾病狀態(tài)

結果1.大部分液體外滲都是自限性的,

2.嚴重的外滲很可能會導致水泡、潰瘍、壞死以及對周圍皮膚結構如肌腱、神經(jīng)、肌肉損傷，甚至造成疤痕、攣縮、截肢。

作為新生兒科的護理人員，一定要“防患于未然”，可究竟該如何預防？一旦發(fā)生了液體外滲，究竟該如何處理呢？概述1.兒科留置針的

種類及特點2.新生兒的皮膚

及靜脈特點3.新生兒靜療護士應具備的能力4.新生兒靜脈輸

液常見并發(fā)癥特點鋼針留置針1.操作簡單，

容易穿刺，

價格便宜。2.活動受限，

高滲漏率，

不能保留。3.重復穿刺，

易引起糾紛。1.保護血管，

不易外滲。

2.減輕患兒痛

苦，感覺舒

適實現(xiàn)鋼針

“零容忍”。新生兒的皮膚及靜脈特點

新生兒皮膚薄、角質(zhì)層發(fā)育不成熟，易受損傷,易引起感染。皮膚靜脈早產(chǎn)兒皮膚薄、紅嫩、

脂肪少。血管直徑細、脆弱、彈性差。足月兒皮膚紅潤、皮下脂肪豐滿。血管彈性強于早產(chǎn)兒。新生兒靜療護士應具備的能力1.與新生兒相關的解剖學、生理學、病理學知識。2.與新生兒相關的成長和發(fā)育知識。3.與新生兒相關的輸液治療的適應癥、藥理作用、藥物

間相互作用、副作用、及檢測指標。4.年齡、身高、體重或體表面積、藥物劑量、單位換算與計算、劑量的限制等與新生兒輸液治療相關的藥量計算方法。新生兒靜療護士應具備的能力5.新生兒恰當穿刺部位的選擇，包括但不僅限于頭皮、上肢和下肢。6.具有為新生兒進行護理評估和實施血管和非血管輸液穿刺操作的專業(yè)知識和技能。7.考慮為新生兒交替使用外周和中心血管穿刺通路。8.依照具體患者、治療方式和環(huán)境特征的不同制定監(jiān)測

頻率。9.與患兒家長、與患者有重要關系人員、看護者和法定

代理監(jiān)護人和治療護理團隊成員進行有效溝通的能力。新生兒靜脈輸液常見并發(fā)癥靜脈炎滲出

靜脈炎（Phlebitis）

靜脈炎是指靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，是一種進行性的并發(fā)癥。靜脈炎的分級0級沒有癥狀級別臨床標準1級輸液部位伴有或不伴有疼痛2級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫3級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。4級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度1英寸，有膿液流出。靜脈炎的分類化學性靜脈炎因：藥物和溶液的刺激導致：靜脈硬化、滲漏、血栓形成。靜脈炎的分類機械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關因素：1.固定不良，在更換敷料或延長管時

引起導管移動。2.導管留置狀態(tài)—導管與穿刺點反復

移動。3.過大的導管型號，細小靜脈。4.送管時繃皮技術不好，送到管速度

過快。5.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、未充分溶解

的微粒。

滲出（Infiltration）

滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。滲出分級級別臨床標準0沒有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于1英寸，皮膚發(fā)涼。伴有或不伴有疼痛。2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在1-6英寸之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大直徑大于6英寸，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于6英寸，可凹性水腫，循環(huán)障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出。液體外滲

定義分級病理生理變化預防處理外滲(extravasations)

外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。據(jù)國外文獻報道發(fā)生率達23~63%。英國的一項最新研究報道NICU中1000個新生兒中有38個發(fā)生靜脈輸液外滲引起的皮膚壞死。大多數(shù)發(fā)生在胎齡26周以下的早產(chǎn)兒。

容易引起外滲的常用藥物

血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。高滲性溶液：甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉、

懸浮紅細胞、硫噴妥鈉、高滲鹽水等。靜脈高營養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。鈣劑：葡萄糖酸鈣、氯化鈣。鉀鹽放射增強造影劑氨茶堿化療藥物：長春新堿、順鉑等。液體外滲的病理生理學變化a.留置針尖端刺破血管壁，導致輸入液體進入血

管周圍組織。b.雖然留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸入液引

起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢ρ鼙诘拇碳ぃa(chǎn)

生了向后的壓力，使得輸入液從置管時留下的

針眼處滲漏。c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起

液體的擴散從而造成外滲。StagingofextravasationinjuriesaccordingtoFlemmer.15*ThepresenceofanyoneofthesecharacteristicsconstitutesastageIVinfiltrateStageClinicalsignsStageIPainfuli.v.siteNoerythemaNoswellingStageIIPainfuli.v.siteSlightsofttissueswelling(0-20%)NoblanchingGoodpulsebelowinfiltrationsiteBriskcapillaryrefillbelowinfiltrationsiteStageIIIPainfuli.v.siteMarkedsofttissueswelling(30–50%)BlanchingSkincooltothetouchGoodpulsebelowinfiltrationsiteBriskcapillaryrefillbelowinfiltrationsiteStageIVPainfuli.v.siteMarkedsofttissueswelling(>50%)BlanchingSkincooltothetouchDecreasedorabsentpulse*Capillaryrefill>4s*SkinbreakdownornecrosisStageVAnyorallofStageIVcharacteristicsANDExtensivewounding,involvingmostofextremityORVerydeepwounding液體外滲的預防（1）、法國南希中央醫(yī)院麻醉與重癥監(jiān)護科的Steinmann報道了他們的預防措施[11]。Guidelinesforthepreventionofextravasation1．Avoidrunninganinfusioninalimb,whichhasbeenpreviouslyirradiated,hashadanipsilaterallymphnodeclearance,ishypo-aestheticorhashadarecentantecedentinfusion.2.Itispreferabletositeacannulaintheforearmratherthanthebackofthehandorantecubitalfossa.3.Aimtoinjectthroughapliable(flexible)plasticcannulainpreferencetoametalneedle.4.Wherepossible,administernoxioussubstances(vasoactivedrugs,concentratedpotassiumandcalciumsolutions,TPN,continuousthiopentoneinfusions,chemotherapeuticagents,etc.)throughacentralvenouscatheter.5Minimizetheuseofhighpressureinfusions.法國南希中央醫(yī)院麻醉與重癥監(jiān)護科的Steinmann報道了他們的預防措施[11]續(xù)。

6Fixthecannulainplaceusingatransparent,non-occlusivedressingsoastofacilitateobservationoftheoverlyingskin.7Whenutilizingcontinuousinfusions,changethei.v.lineevery48h,whilsttryingtoavoidrepeatedpunctureofthesamevenousnetwork.Endeavourtochangealli.v.linesthathavebeeninsertedunderurgentcircumstances.8Precedingtheinjectionofnoxioussubstances,clarifythepatencyoftheline,thepresenceofvenousreturnthroughitandtheabsenceofanyobviouslocals.c.infiltration.9Instructthepatienttoreportanypainthathe/shemayexperienceatthecannulasite.我院制定的預防液體外滲措施a.穿刺者應經(jīng)過靜脈穿刺培訓、考核合格后方能進行靜脈穿刺。提高一次穿刺成功率。

b.要嚴格遵守無菌技術操作原則。如穿刺前應使用適當?shù)钠つw消毒劑，如：馴碘消毒液；保證消毒液未被污染及在有效范圍內(nèi)。c.避免選擇感染、創(chuàng)傷的血管及近期內(nèi)發(fā)生過滲液部位的血管，盡量選擇較粗大、彈性佳且皮下脂肪較多的血管。避開關節(jié)部位穿刺。d.選擇柔韌性好的留置針，避免使用鋼針。i.一般外周靜脈留置時間應為72至96小時。j.稀釋靜脈輸注藥物以減少進一步刺激的危險。如可能，應在輸入高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激。h.定時觀察（不能超過1小時）輸液部位有無紅、腫、皮膚

顏色發(fā)白等，液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，并及時處理。m.當腐蝕性藥物滲出后，肢體遠端的部位不能再留置導管。k.不適合經(jīng)外周靜脈短導管實施的輸液治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療、腸外營養(yǎng)、ph值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體，輸注時應首先考慮中心靜脈（CVC或PICC）l.當選擇穿刺部位時，須評估所輸液體的類型、ph值、滲透壓、估計輸液量以及靜脈條件。液體外滲的處理美國加州大學兒童醫(yī)院建議處理方法：

IVINFILTRATIONWOUNDCAREStageI-II：1.Generally,onlysupportivecarerequired2.Elevationofsite3.AquaphortoanyskindamageStageIII-IV:1.VitraseorAmphydaseinjection2.Followingsalinewashout,applyAquaphortodamagedareaandcoverwith2X23.24hourslater,applyDuodermtoinjury4.Changedressingdaily5.RinsewithNSatdressingchangeStageV:1.VitraseorAmphydaseinjection2.Vigilondressing,Aquaphor,wrapwithsaranwrap3.Changedaily4.RinsewithNSatdressingchange英國圣瑪麗醫(yī)院新生兒醫(yī)學中心的實踐

ImmediateTreatmentofIVExtravasationsMedicationHowdoesitwork?HyalurindaseDispersalagentusedtodecreasethetissuebarrierandallowthefluidtodiffuseoveralargerareaPhentolamineReverseseffectsofvasoactivesubstancesGlyceroltrinitrateLocalvasodilationtoimproveperfusiontoaffectedarea我院對液體外滲立即采取的處理措施a.外滲液體為普通液體時，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯

時，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置

針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針,以免造成皮膚撕破傷），并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個24小時內(nèi)持續(xù)濕熱敷患處，對早產(chǎn)兒慎用冷敷，以免影響血液循環(huán)甚至造成寒冷損傷綜合征。b.外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹明顯、皮膚顏色紅潤未發(fā)生變化時，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，充分消毒后無菌注射器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內(nèi)壓，并用硫酸鎂外

敷并抬高患肢。c.對嚴重的間室內(nèi)壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開術減壓。d.外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹明

顯，外滲位置上方的皮膚即將出現(xiàn)或甚至已經(jīng)出現(xiàn)缺血或壞死（變白或呈紫黑色），給予上述操作后，盡量在6小時內(nèi)給予透明質(zhì)酸酶溶液（500-1000U的透明質(zhì)酸酶）或生理鹽水（最多500ml）進行Gault法行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激性的輸注液。e.立即報告護士長及醫(yī)生并嚴格交接班。所有與外滲有關的情況

都應該被記錄在病人的護理記錄單及病歷中，并填寫不良事件報告單。并及時與家長溝通。f.在外滲記錄表和護理記錄單上每天評估并記錄靜脈損傷部位，更換敷料和描述損傷的情況（大小、顏色、滲出物、氣味、焦痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長情況、處理方法及轉(zhuǎn)歸等)。g.外敷常用拮抗藥物及使用方法硫酸鎂、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、中藥、復方丹參溶液、654-2等濕熱敷。喜療妥涂抹、按摩。Gaultprocedure:應用透明質(zhì)酸酶和鹽水行皮下組織沖洗和吸脂術（liposuction）。在Gault的96個液體外滲患兒中，于24小時內(nèi)行皮下組織沖洗，84%未發(fā)生皮膚壞死。沖洗的作用主要是稀釋和去除滲漏液，6小時內(nèi)治療效果最好。Gaultprocedure:應用Verres針行皮下組織沖洗液體外滲后續(xù)傷口處理(1).液體外滲后續(xù)處理常用敷料：DressingsforIVExtravasationWoundCareDressingAdvantagesDisadvantagesHydrocolloids(DuoDerm)Promotesmoistwoundhealingandautolyticdebridement;canbeleftinplace3-4dMayoverhydratewoundandsurroundingskin;excessiveexudatewillleavedressingsticjySemipermeable(Opsite,Tegaderm)Promotesmoistwoundhealing;woundremainsvisibleDoesnotabsorbexudatemayinjureintactskinuponremovalHydrofiber(Aquacel,Convatec)Becomesgelwhenincontactwithwoundbed;highlyabsorptiveandnonadherentMay,dehydratewoundowingtohighlyabsorptivenature(2).清創(chuàng)方法:TypesofDebridementTypeAdvantagesDisadvantagesSurgicalGenerallydefinitiveremovalofescharGeneralanesthesiaChemical(enzymaiticdebrdement);enzymaticremovalofdebris(fibrinolysis/deoxyribonucleasebelaseQ;collagenase)FacilitatesofteningofeschartissueandaidsclearingofdebrisfromwoundUnknownAutolyticAllowsbodytousenaturalprocess;noninvasiveMaytakelonger新生兒不推薦使用磺胺嘧啶銀（SSD）如沒有確診的感染，不推薦使用外用抗生素，以免引起過敏和G-桿菌過度增長甚至造成全身感染。（3）.液體外滲后續(xù)傷口處理流程：

每次換藥評估傷口情況，如傷口類型、部位、預計滲液

情況選擇不同類型的敷料外滲發(fā)生32-48小時內(nèi)處理，每隔3-7天更換敷料一次（或根據(jù)傷口滲液情況或外周卷邊情況決定更換時間）用無菌聚乙烯袋包裹傷口肢體（glovesandboots）傷口直接外敷水膠體（gel）敷料、外敷滲液吸收貼（sheet）

溫鹽水沖洗傷口新生兒護士應做到六及時及時巡視及時發(fā)現(xiàn)及時報告及時處理及時記錄及時溝通患兒損傷降到最低，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。重要個案報道案例（1）：

患兒為孕36周早產(chǎn)兒，某日輸注靜脈高營養(yǎng)（TPN）過程中，護士發(fā)現(xiàn)患兒左足背腫脹明顯，有一2.5×3.0cm2皮膚發(fā)黑，即給予停止輸液，拔除留置針，碘伏消毒患處，酚妥拉明溶液外敷，抬高左下肢；腫脹消退，局部皮膚有破損、壞死，給予無菌溫鹽水沖洗，清創(chuàng)膠清創(chuàng)，外敷潰瘍貼，20天后，患處痊愈。

案例（2）：

患兒為2月齡兒，于2010年7月14日在全麻下經(jīng)體外循環(huán)行TAPVC矯治+ASD修補術，術閉于18:00返回監(jiān)護病房，發(fā)現(xiàn)左踝外側靜脈液體外滲（術中靜點未經(jīng)稀釋的氯化鈣），皮膚呈暗紅色，面積約4.5×3cm，中間呈蒼白色約1×1cm，左足末梢循環(huán)涼，醫(yī)生與家長及時溝通，迅速給與酚妥拉明濕敷，20：00在用溫生理鹽水充分沖洗、碘伏消毒患處后，在患處邊緣沿皮紋行0.5cm左右的多處切口，并用溫生理鹽水行皮下組織沖洗約500ml，沖洗后患處皮膚顏色迅速變紅，灌注良好，皮溫升高，用無菌敷料吸干沖洗液后，用美皮康敷料敷患處，19日患處皮膚中間約0.5×0.5cm壞死皮膚血運較前好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面周圍可見白色鈣化點析出，以后視滲出情況每天或隔天用同樣方法換藥，8月13日患處痊愈，患兒出院，囑家長繼續(xù)外敷美皮護預防疤痕。小結

液體外滲是新生兒嚴重的并發(fā)癥，以上談到

的新生兒液體外滲的預防和處理方法僅僅是為將來設計研究的一個開始。怎樣選擇最優(yōu)的預防措施、采取迅速的處理方法以及完善接下來的傷口護理措施，是我們新生兒界面臨的挑戰(zhàn)和研究課題。液體外滲的處理需要新生兒科醫(yī)生、新生兒外科醫(yī)生、新生兒科護士、傷口護理專家、整形外科醫(yī)生、家屬等多學科、多專業(yè)、多環(huán)節(jié)配合完成?。∪币徊豢桑?！參考文獻[1].FrankS,HummelD,ConnellK,QuinnD,MontgomeryJ.Thesafetyandefficacyofperipheralintravenouscathetersinillneonates.NeonatalNetw.2001;20:33-37.[2].WilkinsC,EmmersonA.Extravasationinjuriesonregionalneonatalunits.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2004;89:F274-F275.[3].RobinClifton-Koeppel.WoundCareAfterPeripheralIntravenousExtravasation:WhatIstheEvidence?[J].NewbornandInfantNursingReviews,2006,6(4):202-211[4].TirasU,ErdeveO,KarabulutA,DallarY,EksiogluM.Debridementviacollagenaseapplicationintwoneonates.PediatrDermatol.2005;22:472-475.參考文獻[5]MatsenF.Compartmentsyndrome.Aunifiedconcept.ClinOrthop.1975;113:8-14.[6].ObaidL,ByrneP,CheungP.CompartmentsyndromeinanELBWinfantreceivinglow-molecularweightheparin.JPediatr.2004;144:549.[7].SpennyM,MoenK,DinulosJ.Acutebullouseruptionwithcompartmentsyndromeduetointravenousinfiltration.ArchDermatol.2004;140:798-800.[8].RaglandR,MoukokoD,EzakiM,CarterP,MillsJ.Forearmcompartmentsyndromeinthenewborn:reportof24cases.JHandSurg.2005;30A:997-1003.參考文獻[9].FlemmerL,ChanJS.Apediatricprotocolformanagementofextravasationinjuries.PediatrNurs1993;19:355–358.[10]．MilliamD.ManagingcomplicationsofIVtherapy.Nursing.1988;18:34-43.[11].G.Steinmann,C.Charpentier,T.M.O’Neill.etc.CaseReport:LiposuctionandextravasationinjuriesinICU[J].BritishJournalofAnaesthesia,2005,95(3):355–7.[12].RobinClifton-Koeppel.WoundCareAfterPeripheralIntravenousExtravasation:WhatIstheEvidence?[J],NewbornandInfantNursingReviews,Vol6,No4(December),2006:pp202-211參考文獻[13].GaultD.Extravasationinjuries.BrJPlastSurg.1993;46:91-96.[14].JaneDavies,DavidGault,RogerBuchdahl.Preventingthescarsofneonatalintensivecare[J].ArchivesofDiseaseinChildhood.1994;70:F50-F51[15].LundC,KullerJ,LaneA,LottJ,RainesD.Neonatalski