呼吸機(jī)相關(guān)肺炎課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義

感染途徑

VAP的治療和預(yù)防內(nèi)容提要國外文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的累計(jì)發(fā)生率為18%～60%，歸因病死率為24%～54%。國內(nèi)調(diào)查報(bào)道。VAP的發(fā)病率為43.1%．病死率為51.6%。VAP是最常見的院內(nèi)感染。一旦發(fā)生,將是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長.院內(nèi)感染死亡率增加．經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重的主要原因.VAP多發(fā)生于氣管插管后3～l2天．且發(fā)病隨著機(jī)械通氣的延長而增加。由此可見。采取有效的預(yù)防護(hù)理措施對降低VAP病死率、減少住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療資源具有重要的意義肺的防御非特異性特異性機(jī)械屏障生理屏障生物屏障化學(xué)屏障體液免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞成分機(jī)械屏障鼻及呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的阻擋作用完整的氣道上皮層及上皮間緊密連接唾液在口咽部上皮細(xì)胞表面的流動粘液構(gòu)成粘液毯肺的防御生理屏障氣體溫度和濕度的調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的更替脫落粘液—纖毛運(yùn)動系統(tǒng)聲門的啟閉及咳嗽、噴嚏反射支氣管相關(guān)淋巴組織肺的防御粘液由杯狀細(xì)胞、粘膜下纖體分泌液及組織滲出液混合而成化學(xué)屏障細(xì)胞因子纖維連接蛋白乳鐵蛋白表面活性物質(zhì)Cathelicidins防御素促吞噬肽溶菌酶補(bǔ)體分泌型免疫球蛋白化學(xué)屏障肺的防御化學(xué)屏障分泌型免疫球蛋白：主要局限于病原體刺激部位，可阻斷病原體粘附于粘膜表面，從而防止病原體入侵，且能激活補(bǔ)體、中和毒素和抑制細(xì)菌生長；補(bǔ)體：引起病原體的細(xì)胞溶解，補(bǔ)體活性片段也在全身防御中起著重要作用；溶菌酶：可裂解革蘭陽性細(xì)菌細(xì)胞壁，還可激活補(bǔ)體和促進(jìn)吞噬作用；促吞噬肽：增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，同時(shí)在防御入侵的病原體和腫瘤細(xì)胞等方面有重要作用；防御素：對細(xì)菌、病毒和真菌均有殺傷作用，且能加速炎癥級聯(lián)反應(yīng)并激活補(bǔ)體?；瘜W(xué)屏障Cathelicidins：除有直接抗菌活性外還可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，影響各種生理和病理進(jìn)程及維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等；表面活性物質(zhì):可改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性及其代謝，還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞的捕獲和吞噬作用;乳鐵蛋白:具有抗細(xì)菌、真菌，抗腫瘤、抗炎癥反應(yīng)的活性;纖維連接蛋白:有免疫調(diào)理作用，還可阻止細(xì)菌的粘附;細(xì)胞因子:可調(diào)控免疫應(yīng)答，參與炎癥反應(yīng)和修復(fù)阻止等功能。細(xì)胞成分

呼吸道天然免疫中的細(xì)胞成分包括模式識別受體、上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞，其在激活獲得性免疫、殺滅病原體等方面具有重要作用。肺的防御獲得性免疫防御

獲得性免疫機(jī)制包括體液免疫和細(xì)胞免疫兩大類，胞外病原體主要由體液免疫（抗體）起拮抗作用，而胞內(nèi)病原體則主要激活細(xì)胞免疫（T細(xì)胞）來殺滅病原體。發(fā)病機(jī)制4、長時(shí)間仰臥以及鼻胃管的放置削弱食管括約肌的功能，容易產(chǎn)生胃食管反流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道。5、某些藥物的使用，如廣譜抗生素、激素、制酸劑等，導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，降低了機(jī)體的免疫力，造成二重感染；胃液的pH值上升，細(xì)菌在胃腸道寄植并過度生長，通過反流，也可導(dǎo)致VAP。6、VAP還與年齡大小、患者營養(yǎng)狀況、帶機(jī)時(shí)間長短有關(guān)。VAP患者氣道內(nèi)病原菌種類以革蘭陰性桿菌為主，其中鮑氏不動桿菌、銅綠假單孢菌、白色念珠菌為主要病原菌。

機(jī)械通氣病人肺的正常防御機(jī)制受到損害：氣管切開或插管削弱了咳嗽反射和纖毛運(yùn)動，破壞了正常粘膜的免疫屏障呼吸機(jī)的正壓通氣對肺泡的牽張，使各種炎癥介質(zhì)強(qiáng)烈表達(dá)，炎癥細(xì)胞強(qiáng)烈反應(yīng)，在保護(hù)肺組織同時(shí)也有一定的破壞作用，白細(xì)胞向肺泡和小氣道內(nèi)聚集和反應(yīng)，既可以作為局部免疫反應(yīng)，也可以因反應(yīng)過度破壞肺組織，同時(shí)釋放炎癥進(jìn)入全身，導(dǎo)致機(jī)體免疫防御機(jī)制下降和失調(diào)發(fā)生VAP患者的sIgA值明顯低于未發(fā)生VAP的患者。早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣48-96h)：多為敏感菌。肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)病原學(xué)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣96h后)：多為耐藥菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌耐藥腸道細(xì)菌屬嗜麥芽窄食單胞菌以及MRSA、MRSE等AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416G-桿菌居多VAP的相關(guān)因素■人工氣道的建立：使氣管直接向外界開放，破壞了正常情況下氣道對病原體的過濾和肺特異性免疫保護(hù)作用；■呼吸機(jī)及其管道的污染：■人工氣道管理不善，操作導(dǎo)致污染；■誤吸；昏迷、年齡大、營養(yǎng)狀態(tài)差、內(nèi)環(huán)境紊亂、機(jī)體免疫功能降低等；■抗菌素聯(lián)合應(yīng)用≥2種；■

機(jī)械通氣時(shí)間≥3天。

眾所周知，環(huán)境微生物入侵和交叉感染曾被認(rèn)為是VAP的主要來源和途徑，但迄今為止采取的防止外源性感染的嚴(yán)格措施并未收到顯著降低VAP發(fā)病率的預(yù)期效果，因此提出VAP醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病機(jī)制除了外源性機(jī)制外，還存在內(nèi)源性感染機(jī)制即胃肺感染途徑，這一途徑越來越受到重視。內(nèi)源性感染途徑—胃肺感染途徑細(xì)菌定植（口咽部及胃內(nèi)）定植菌的返流和誤吸肺防御功能異常定植菌的返流和誤吸11食管括約肌功能缺失

2胃容量和壓力升高2危重患者的臥位34氣囊上分泌物聚集及滲漏胃容量和壓力升高■靜息狀態(tài)下，食管壓力高于胃內(nèi)壓10-30mmHg，胃容量和壓力升高可導(dǎo)致胃液反流，胃腔細(xì)菌逆向定植■

有資料表明，反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接的關(guān)系，尤其對于食管下段括約肌靜息張力輕度下降者，胃內(nèi)容物超過140ml即可引起反流，而正常人要達(dá)到300ml以上危重患者的臥位

Collard等研究表明半臥位是預(yù)防VAP的有效措施，抬高床頭是目前加拿大ICU預(yù)防VAP的常規(guī)措施，美國疾病控制中心規(guī)定，預(yù)防VAP需將患者床頭抬高30-45°CritCare,2002,17(3):161AnnInternMed,2003,138(6):494-501氣囊上分泌物聚集人工氣道建立，咳嗽、吞咽反射及纖毛運(yùn)動減弱或消失口咽部分泌物及定植菌、誤吸的胃內(nèi)容物往往積聚在聲門下—?dú)饽疑祥g隙含有微生物的滯留物隨呼吸、氣囊壓力下降、體位變動、氣道管徑改變等，從氣囊的邊緣流入下呼吸道微生物在下呼吸道定植或感染

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義VAP的治療和預(yù)防感染途徑VAP的治療痰液引流支持治療免疫治療抗生素治療VAP治療抗生素治療早期、合理、經(jīng)驗(yàn)性、廣譜，藥敏結(jié)果回報(bào)后針對性縮小抗菌譜，切忌“階梯治療”或逐步升級的“螺旋式治療”對于晚發(fā)性VAP患者，注意覆蓋多重耐藥菌免疫治療4個(gè)細(xì)胞因子—粒細(xì)胞集落刺激因子、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子和γ干擾素作為潛在的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，引起了廣泛的注意臨床經(jīng)驗(yàn)有限，需大量臨床對照試驗(yàn)來證實(shí)支持治療營養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持循環(huán)及心肺功能支持積極處理原發(fā)病和局部病灶痰液引流看似平常卻很重要及時(shí)吸痰有利于抗菌藥物治療作用的發(fā)揮必要時(shí)經(jīng)纖支鏡吸痰和支氣管肺泡灌洗VAP的預(yù)防ICU的管理提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識

,加強(qiáng)無菌操作。呼吸道管理體位的護(hù)理營養(yǎng)及飲食的護(hù)理VAP的預(yù)防口腔護(hù)理適時(shí)去除有創(chuàng)性裝置和器具心理行為干預(yù)ICU的管理

ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實(shí)行層流凈化,室溫保持在22℃左右

,相對濕度50%～60%。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測,ICU空氣菌落

<200cfu/m3，物體表面

<5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對隔離。提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識

,加強(qiáng)無菌操作。ICU應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動

,實(shí)行無陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋

,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施

,必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在各項(xiàng)檢查和操作,前后采用“六部洗手法”認(rèn)真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識

,加強(qiáng)無菌操作。

醫(yī)護(hù)人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當(dāng)直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套

,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生合適的手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)5~10CFU/cm，醫(yī)護(hù)的教育，習(xí)慣性的用乙醇酒精消毒手，嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％，是控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法手衛(wèi)生呼吸道管理

1)氣管導(dǎo)管套囊的管理。導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固

,同時(shí)達(dá)到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管

,減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右

,以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣,氣囊內(nèi)壓力一般為2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時(shí)間過長,氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達(dá)氣管插管的上方

,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地?？上瘸浞治谘什糠置谖?減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部,再用聲門下吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的產(chǎn)生,減少誤吸,從而減少VAP的發(fā)生。呼吸道管理2)呼吸機(jī)管路的管理。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置

,應(yīng)及時(shí)清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機(jī)管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費(fèi)用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h全部傾倒更換滅菌用水,用后終末消毒。呼吸道管理3)機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控。院內(nèi)感染科的專職人員

,定期對使用中的呼吸機(jī)管路系統(tǒng)各關(guān)鍵部位進(jìn)行物體表面細(xì)菌監(jiān)測,掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),為臨床提供控制感染的可靠資料,有利于制定合理的預(yù)防治療方案。呼吸道管理4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通暢

,確保機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中

,若聽到患者有痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時(shí)應(yīng)立即吸痰。根據(jù)患者需要適時(shí)吸痰

,可減少吸痰次數(shù)

,從而減少對患者的機(jī)械性刺激

,使機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的機(jī)會降低。每次吸痰時(shí)間不超過15s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。呼吸道管理5)呼吸道濕化。加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋,易于咳出,氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能,促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動,在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。體位的護(hù)理

體位護(hù)理是臨床工作中一個(gè)重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生,可將床頭抬30°～40°。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位

,以增加患者舒適度;有利于食物靠動力作用通過幽門進(jìn)入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸。.營養(yǎng)及飲食的護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng),提高免疫力,加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)支持治療,及時(shí)糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強(qiáng)劑,加強(qiáng)心、肺慢性疾病的治療和康復(fù)。保護(hù)主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生。營養(yǎng)及飲食的護(hù)理在進(jìn)行鼻飼時(shí)，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管

,每次鼻飼前應(yīng)先吸痰并取半臥位,檢查胃內(nèi)有無潴留,如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼,鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時(shí),應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。口腔護(hù)理口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速

,應(yīng)保持清潔,以減少細(xì)菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細(xì)菌數(shù)量來維持口腔的防御體系?？谇蛔o(hù)理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值,pH>時(shí)可選用2%～3%硼酸溶液;pH<7時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時(shí)選用1%～3%過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔,以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。適時(shí)去除有創(chuàng)性裝置和器具

盡量縮短通氣時(shí)間,如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管,減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定殖,降低VAP的發(fā)生。心理行為干預(yù)

按照現(xiàn)代護(hù)理觀念,創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境,使患者處于一個(gè)和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設(shè)置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對患者造成不良刺激,通過有效的護(hù)理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對環(huán)境的適應(yīng)。有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此,建立新的護(hù)患溝通方式是十分必要的。心理行為干預(yù)

護(hù)士應(yīng)教會患者用手勢、表情或簡單的點(diǎn)頭、搖頭等表達(dá)問題,對有一定文化、手能活動的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識別和滿足患者的需求,并運(yùn)用語言、文字、體語(如微笑的面容、關(guān)切的目光及輕柔的操作)向患者傳達(dá)信息,以增強(qiáng)患者