危重病人相關(guān)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理課件

危重病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理ICU李娜(低年資)目錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征鎮(zhèn)靜在ICU中的應(yīng)用及效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用并發(fā)癥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基本目的重癥病人獲得重復(fù)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分在無(wú)痛的基礎(chǔ)上驅(qū)除焦慮產(chǎn)生催眠和遺忘消除或減輕疼痛消除心理應(yīng)激反應(yīng)減輕植物神經(jīng)功能絮亂保障機(jī)械通氣的順利實(shí)施與撤離保證和改善睡眠完成床邊護(hù)理、診斷與治療鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（二）焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。

減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)痛藥物等。因此焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（三）躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一直伴隨著爭(zhēng)扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引發(fā)焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。

在充分驅(qū)除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)盡快接收鎮(zhèn)靜治療為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為提高診療操作的安全性和依從性，可以預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（四）譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可加重譫妄癥狀睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的勝利過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物改善睡眠。鎮(zhèn)靜ICU中的應(yīng)用及效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證：全身麻醉未醒機(jī)械通氣不耐受躁動(dòng)綜合征刺激性操作誘導(dǎo)睡眠2.鎮(zhèn)靜藥物的選擇：ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備一下條件：Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜在ICU中的應(yīng)用及效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)其中2~4分鎮(zhèn)靜滿意。5~6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。臨床上鎮(zhèn)靜狀態(tài)保持在2~4分較好，我科較常使用的鎮(zhèn)靜藥有力月西及丙泊酚，且力月西較常有持續(xù)汞入。治療措施（一）

非藥物治療與患者交談保持晝夜節(jié)律安靜與放松的環(huán)境放松方法音樂(lè)方法治療措施（二）

藥物治療：常用的鎮(zhèn)靜劑安定咪唑安定嗎啡芬太尼右美托咪啶丙泊酚護(hù)理（一）1生命體征監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物對(duì)心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其是呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。如果有異常，及時(shí)處理。2藥物速度的調(diào)整嚴(yán)格控制輸液速度，盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入，在患者躁動(dòng)加強(qiáng)時(shí)可仙快速推進(jìn)2~4ml，然后確定一個(gè)維持量。每天定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜和焦慮程度，調(diào)整藥物的用量護(hù)理（三）5皮膚護(hù)理鎮(zhèn)靜的患者盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數(shù)，保持床單位的清潔、干燥、平整，預(yù)防感染6舒適的環(huán)境盡量各種操作集中完成，保持環(huán)境的安靜，避免強(qiáng)光、噪音的刺激7患者的安全特別是在鎮(zhèn)靜藥物未起效及在鎮(zhèn)靜藥物暫停時(shí)，患者較躁動(dòng)，有插管的及身上引流管較多的病人需予約束四肢，防止病人墜床。8心理護(hù)理在患者清醒時(shí)期，加強(qiáng)患者溝通。減少躁動(dòng)的發(fā)生，提高患者的安全感，使患者能夠積極主動(dòng)的配合。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（一）安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異優(yōu)點(diǎn)：1.單次給藥有效快，蘇醒快2.用于急性躁動(dòng)病人的治療。長(zhǎng)效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。缺點(diǎn)：1.可引起一定的戶型抑制和血壓下降。2.靜脈注射可引起注射部位疼痛。且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)

常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（二）力月西：適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的三倍，30-90s起效使用劑量負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg.h觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.hICU常用量先靜注2-5mg，繼之以0.05mg/（kg.h）靜脈注射維持。使用禁忌：對(duì)笨二氮卓過(guò)敏的病人，重癥肌無(wú)力患者，精神分裂癥患者，嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用

常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（三）力月西優(yōu)點(diǎn)：水溶性鎮(zhèn)靜藥，起效快（10-15min起效，30-45min達(dá)高峰）

臨床用藥劑量小，有催眠、抗焦慮、順行性記憶喪失、抗痙攣等作用，半衰期短1.5-2.5h,易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。缺點(diǎn)：注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降，使用持續(xù)緩慢靜脈注射的方式可以有效的減輕其副作用。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（四）丙泊酚（異丙酚）作用：具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（LCP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用?？梢种贫趸嫉耐ㄟ^(guò)反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（五）丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。半衰期短，停藥后清醒快，鯉魚(yú)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（六）嗎啡：阿片類(lèi)藥物的原型，推薦用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：對(duì)一切疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。在鎮(zhèn)痛的同事有明顯的鎮(zhèn)靜作用。抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，過(guò)大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（七）嗎啡的副作用：呼吸抑制：在低劑量下的下亦會(huì)產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會(huì)影響到腦干的呼吸中樞所造成。耐藥、成癮低血糖：麻煩會(huì)造成周邊血管擴(kuò)張。便秘：大多數(shù)的患者皆會(huì)發(fā)生，因嗎啡會(huì)降低腸胃道的蠕動(dòng)并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。排尿困難：主要為麻煩會(huì)抑制排尿反射，尿液潴留。常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（九）常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（十）右美托咪啶用于行全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜與其他麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑、安眠藥或阿片類(lèi)藥物同時(shí)給藥時(shí)可能需要減少給藥劑量。本品不應(yīng)與血液或血漿通過(guò)同一靜脈導(dǎo)管同時(shí)給予不良反應(yīng)：不良反應(yīng)為低血糖