危重病人相關(guān)早期識(shí)別及應(yīng)對(duì)策略課件

危重病人早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)策略

重癥醫(yī)學(xué)科岳茂奎病情判斷----病情分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)

Ⅳ級(jí)生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對(duì)性的或較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音?！乱徊阶骱翁幚?？主要內(nèi)容早期識(shí)別重癥病人重要性如何早期識(shí)別危重病人危重病人應(yīng)對(duì)策略重癥反應(yīng)小組早期識(shí)別的重要性院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率高

2004年加拿大的一項(xiàng)研究表明，院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率為7.5%。降低院內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后和減少住院費(fèi)用具有重要意義。生理指標(biāo)惡化常被忽視

普通住院患者病情急劇變化并非毫無征兆，多數(shù)情況下在病情變化數(shù)小時(shí)前即已存在生理指標(biāo)惡化。

早期識(shí)別的重要性早期監(jiān)測(cè)危重指標(biāo)具有重要臨床價(jià)值休克、嚴(yán)重感染、器官功能衰竭等均為臨床常見急危重癥，早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)能明顯改善患者預(yù)后。早期識(shí)別預(yù)警可改善患者預(yù)后2000年澳大利亞住院患者猝死率為2.4／1000，早期干預(yù)、識(shí)別后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2005年年猝死率降至0.66／1000。院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)

多數(shù)患者在猝死前有疲勞、胸痛或情緒改變等。有研究顯示，2／3的患者在心臟停搏前6小時(shí)會(huì)出現(xiàn)心率異常、呼吸頻速及呼吸節(jié)律改變等警告信號(hào)，但這些信號(hào)卻往往被忽視，僅1/4會(huì)被護(hù)士察覺、重視并匯報(bào)給醫(yī)生。識(shí)別高?；颊呋颊邩O少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。危重病患者的初期評(píng)估

階段1初級(jí)調(diào)查初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來的審查根本原因是什么？病史對(duì)診斷貢獻(xiàn)最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性儲(chǔ)備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢?chǔ)備能力，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲(chǔ)備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全……上述問題的結(jié)合評(píng)估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問題需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量心率：重視基礎(chǔ)心率和影響因素血壓：高估低血壓，低估高血壓呼吸頻率：危重病人的單個(gè)最重要的征象氧合：正常值真的正常嗎？體溫：正常體溫的潛在風(fēng)險(xiǎn)與低體溫的嚴(yán)重性尿量：評(píng)估容量狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：煩躁、緊張不安，往往提示休克早期正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動(dòng)過速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)

呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常輔助檢查血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動(dòng)脈血困難，可用靜脈血）乳酸血糖血樣檢查影像檢查心電圖微生物學(xué)檢查

危重癥的指標(biāo)呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)病例一

患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急。追問病史：尿量偏少查體：心率130次/分，血壓150/95mmHg，SPO292%，聽診雙肺聞及少量濕性啰音。乳酸：7.3mmol/L病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。應(yīng)用無創(chuàng)通氣后啰音消失，但SPO2降至75%左右，此時(shí)心率130次/分，血壓110/70mmHg容量負(fù)荷試驗(yàn)：15-30分鐘內(nèi)進(jìn)250ml膠體或500ml晶體液，觀察病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，來判斷病人是否存在容量問題。應(yīng)對(duì)策略

將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委熓紫却_保病人的生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。應(yīng)對(duì)策略之“先救人再治病”原則病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間

所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！

應(yīng)對(duì)策略之降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀卑Y患者非急癥患者有潛在致命危險(xiǎn)患者暫無生命危險(xiǎn)急癥者重癥快速反應(yīng)小組（CCRRT）人員結(jié)構(gòu)：主要由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士組成，有的還包括臨床藥師、臨床麻醉師。設(shè)備配備：必須配備多功能除顫儀(包括除顫、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓、心電圖等)、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、血?dú)夥治鰞x、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸囊或便攜式呼吸機(jī)、復(fù)蘇用藥等。CCRRT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞、呼吸暫?；虺霈F(xiàn)喘鳴音、由于低氧和（或）氣道阻塞等任何需要?dú)夤懿骞?、任何形式的呼吸困難、呼吸頻率＜8次/min、呼吸頻率＞25次/min、高流量吸氧條件下動(dòng)脈血樣飽和度仍≤90%、呼吸停止。循環(huán)系統(tǒng)：心跳驟停、脈搏＜40次/min、脈搏＞120次/min、低血壓、尿量＜50ml(連續(xù)4h以上)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意