多發(fā)傷-培訓課程課件

多發(fā)傷多發(fā)傷的定義目前國內外尚無統(tǒng)一的標準綜合國內外文獻報道定義為：同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷的發(fā)生率多發(fā)傷最常見的損傷為骨折和顱腦傷，其次為胸部及腹部傷Regel等報道多發(fā)傷病人69%伴有顱腦損傷，62%伴有胸部損傷，36%伴有腹部損傷，86%伴有骨折。嚴重的致死性損傷主要是顱腦傷和大出血。早期的死亡原因50~70%為嚴重顱腦傷，20%為失血性休克。2.機體應激反應劇烈

由于多發(fā)傷失血失液，導致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強，以提高心排出量，外周小血管收縮，內臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內外的體液轉移來調節(jié)心血管的功能和補償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的灌注3.免疫功能抑制，易繼發(fā)感染機體遭到嚴重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質及活性裂解產(chǎn)物，導致異常炎性反應，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細胞，巨噬細胞吞噬功能下降，B淋巴細胞合成抗體及T淋巴細胞刺激轉化功能受到抑制

4.高代謝狀態(tài)

創(chuàng)傷后高代謝是機體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術和大出血等情況下發(fā)生的一種應激反應。高代謝狀態(tài)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細胞增加，糖類脂類和氨基酸的利用增加等5.易發(fā)生MOF

多發(fā)傷病人在休克基礎上合并感染易發(fā)生MOF。創(chuàng)傷后低血容量性休克是MOF的一個重要誘因，休克糾正后，失活組織釋放的化學介質如氧自由基、腫瘤壞死因子、血栓素、白三烯等參與了傷后反應。大量的自由基在體內蓄積，對組織細胞的生物膜及膜蛋白進行攻擊，啟動一系列自由基的連鎖反應，使細胞的結構和功能受到破壞2.休克發(fā)生率高

嚴重創(chuàng)傷的休克發(fā)生率約50-80%。早期休克的發(fā)生失血、失液量成正比。由于多發(fā)傷損傷范圍廣，創(chuàng)面大，失血多及隔離于第三間隙的液量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在3.嚴重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達90%，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30~40mmHg。多發(fā)傷早期低氧血癥根據(jù)臨床特征可分為兩型：一是呼吸困難型，病人缺氧明顯；二是隱蔽型，病人臨床缺氧體征不明顯，僅表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸增快4.感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機體的免疫機制受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%。多發(fā)傷的感染多為混合感染，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷的另一個特點是由于大量使用廣譜抗生素，易發(fā)生耐藥菌和真菌的感染5.易發(fā)生MOF，死亡率高由于休克、感染及高代謝反應，多發(fā)傷易并發(fā)MOF。MOF一般從一個臟器功能衰竭開始，后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是：肺、肝、胃黏膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高6.容易漏診

多發(fā)傷損傷兩個部位以上，開放傷與閉和傷、明顯外傷與隱蔽外傷并存，在同一解剖部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，容易漏診2.進一步檢查

在病人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必須進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，以進行有效的治療2.1病史采集

可詢問病人、護送人員或事故目擊者，必須問清受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細節(jié)2.2體格檢查開放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，容易遺漏。為了不致遺漏重要的傷情，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應牢記“CRASHPLAN”以指導檢查。其意義是：C代表心臟；R代表呼吸；A代表腹部；S代表脊髓；H代表頭部；P代表骨盆；L代表四肢；A代表動脈；N代表神經(jīng)2.3實驗室檢查

多發(fā)傷病人一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，做動脈血氣分析，測定血紅蛋白含量、紅細胞壓積，還需測定肝功能、血電解質、血糖、血尿素氮、尿常規(guī)等2.4特殊檢查如病人全身情況允許，可以搬動，則可進行X線、超聲、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查等。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不穩(wěn)定，則可進行床邊攝片、床邊B超等3.多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期的全身檢查得出的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察

ISS將全身分六個區(qū)：（1）頭頸部（5）四肢及骨盆（2）面部（6）皮膚及軟組織（3）胸部（4）腹部及盆腔內臟器取3個損傷最嚴重的部位，將其AIS值的平方數(shù)相加所得總和即為ISS值多發(fā)傷的治療原則現(xiàn)場急救生命支持進一步處理2.生命支持

急診搶救室首先進行生命支持，由一組訓練有素和協(xié)調一致醫(yī)護人員進行診治2.1呼吸道管理多發(fā)傷病人最緊迫的癥狀是窒息，如不及時解除，將迅速致命。在急診室，建立人工氣道，最可靠的方法是氣管插管2.3抗休克治療

迅速建立兩條以上的靜脈通道立即用乳酸林格液或5%葡萄糖液1000-2000ml。小劑量高張液能迅速擴張血漿容量輸全血是抗休克最好的膠體液晶膠比例一般為2：1;嚴重大出血可為1：1如休克時間較長，可使用小劑量堿性藥物2.2心肺腦復蘇3.2胸部損傷的處理

有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機正壓呼吸行氣道內固定。有血氣胸者，行胸腔閉式引流，當置管后一次引出1000-1500ml以上血量，或引流3小時內引流速度仍在每小時200ml以上者，應行剖胸探查術。心臟損傷者，應及時手術修補3.4四肢骨盆、脊柱損傷的處理多發(fā)傷的病人90%以上合并骨折四肢開放性骨折全身情況穩(wěn)定下應進行清創(chuàng)或一期內固定術閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再做進一步處理。單純性骨盆骨折無特殊處理，合并血管、神經(jīng)和腔內臟器損傷時應及時手術治療單純脊柱骨折無特殊處理，伴有骨折不穩(wěn)定、移位或合并脊髓損傷時，應及早行椎板減壓、脊髓探查及內固定術4.多發(fā)傷的手術治療4.1多發(fā)傷手術治療的特點

多發(fā)傷病人病情嚴重，發(fā)病機制錯綜復雜，如失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)。如果及時手術，可以阻斷惡性循環(huán)，使病人脫離危重狀態(tài)4.1多發(fā)傷的手術分類可分為3類：（1）緊急手術（2）急性手術（3）擇期手術4.3多發(fā)傷手術順序（1）嚴重的顱腦外傷需要緊急手術治療，伴有胸腹內臟器損傷可分組同時進行。（2）胸腹聯(lián)合傷可同臺分組行剖胸及剖腹探查術。（3）四肢開放性骨折需急診手術處理，但需在剖胸剖腹術結束時進行，閉合性骨折可擇期處理。（4）同時有開放傷和閉合傷，如時間未超過8小時，應先行閉合傷，再行污染手術。4.4骨折早期內固定和多發(fā)傷一期手術治療傳統(tǒng)的觀點認為骨關節(jié)損傷不危及生命，一般不做首要處理。自八十年代開始認識到骨折早期內固定是多發(fā)傷治療的一大進展。所謂多發(fā)傷一期手術治療，在病人的生命體征穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定時，對兩個或兩個以上的損傷部位分組同臺行手術治療。多發(fā)傷一期手術治療與傳統(tǒng)的分期治療相比，有明顯的優(yōu)越性：①減少并發(fā)癥的發(fā)生率②加速病人康復③樹立搶救中的整體觀5.營養(yǎng)支持5.1胃腸道營養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)是補充營養(yǎng)的主要途徑。創(chuàng)傷后早期胃腸道營養(yǎng)，不但能提供足夠營養(yǎng)，糾正負氮平衡，還能維持胃腸道的正常結構和功能，防止黏膜萎縮。每日應供給能10460-12550kJ5.2全胃腸外營養(yǎng)如病人不能從消化道進食，可通過靜脈途徑予全胃腸外營養(yǎng)。成人每天需給總能量210-290kJ/kg,其中蛋白質0.4-0.6克氮/kg天，脂肪乳劑占總能量的25~30%，葡萄糖每日供不超過600g,并給予外源性胰島素。另外需補充