腎穿刺活檢課件

腎穿刺活檢腎穿刺：用穿刺針刺入活體腎組織，取少量腎組織進(jìn)行病理學(xué)分析。主要有2種方法:開放穿刺腎活檢，經(jīng)皮膚穿刺腎活檢穿刺過程病人俯臥位，腹下墊枕頭B超引導(dǎo)下的腎穿刺腎周脂肪囊“盲穿”的操作過程探針試穿：用腰穿針經(jīng)皮逐層刺入，并在屏氣后刺入腎周脂肪囊直達(dá)腎被膜（過脂肪囊壁有穿透感，達(dá)腎被膜時能有頂觸感，此時針應(yīng)隨呼吸同步運(yùn)動），記下針刺深度，拔針取腎組織標(biāo)本：將穿刺針刺入，并參考腰穿針?biāo)鶞y深度，屏氣后刺入脂肪囊達(dá)腎被膜，核實(shí)穿刺針確隨呼吸同步運(yùn)動后，再令患者屏氣，將針刺入腎臟肉眼觀察標(biāo)本是否滿意標(biāo)本取出后，病理技術(shù)員用放大鏡、解剖顯微鏡檢查標(biāo)本上有無腎小球，若無腎小球時應(yīng)重復(fù)取材。腎組織分別送光鏡、電鏡及免疫病理檢查術(shù)后處理按壓穿刺部位穿刺部位紗布覆蓋，放沙袋，綁腹帶臥平板車，醫(yī)生全程護(hù)送回病房立即開醫(yī)囑、寫穿刺記錄、交班××醫(yī)院不負(fù)責(zé)任，沒有責(zé)任心，把腎穿刺做成肝穿刺，還說成是肝腎包在一起，好象只有他們是大夫，再沒有大夫了一樣。作者：222.75.132.*

2007-9-2211:01回復(fù)此發(fā)言

病例1女，26歲，因蛋白尿、鏡下血尿3年，蛋白尿明顯增多2周入院。診斷為垂體瘤4年腎穿刺后第二天，訴左腰痛，尿清，血壓正常，心率80次/分，B超未見腎周血腫一周后報告：標(biāo)本為脾臟組織病例3男，55歲，因蛋白尿3個月入院周三右腎穿刺，周六右腰痛，給予止痛藥，痛好轉(zhuǎn)。周日上午腰痛更劇烈，B超示腎周圍血腫，予止血、輸液周日下午1時，患者訴全身難受，氣急，血壓120/80mmHg（原先高血壓）下午2時，BP100/80mmHg，Hb由穿刺前120g/L降至100g/L，輸血200ml下午4時，血壓90/70mmHg，患者神智淡薄，再輸血400ml、補(bǔ)液，血壓升至130/80，訴腰右劇痛，B超示右腎周巨大血腫此后4周，患者反復(fù)低血壓，先后輸血10000ml，腹部至大腿上部皮下瘀斑，B超見腎周出血灶達(dá)35×40×50cm，左下腹見血腫，患者因腰部劇痛而臥床動。全院討論，行右腎動脈栓塞病例4男，49歲，蛋白尿、血尿5個月入院。腎穿刺順利，穿刺術(shù)后第六天，至病區(qū)所在樓面的樓梯處吸煙，覺腰酸痛幾個小時后痛劇，B超示腎周血腫病例5女，28歲，血尿、蛋白尿5年，中醫(yī)治療，效果不好多次門診，經(jīng)治醫(yī)生多次勸其腎穿刺10天后的一天，家屬帶5、6個人沖到門診（原因：穿刺后大出血，每天排出肉眼血尿，腎穿刺報告出來后，床位醫(yī)生說無好的治療方法）病例6女，19歲，狼瘡腎炎3年，血肌酐正常上限，中等量腹水周三穿刺，周五腰痛，值班醫(yī)生解釋為臥床過久引起，未處理周六上午腰痛明顯，值班醫(yī)生給止痛藥。下午腰痛更甚，B超發(fā)現(xiàn)巨大血腫。補(bǔ)液、輸200ml血晚1時，家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，死亡腎穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥血尿腎周血腫動靜脈瘺損傷其他臟器感染死亡！腎穿刺這么危險，為啥還要做？各種類型的腎臟疾病，在尿液里也都表現(xiàn)為蛋白尿、血尿，伴或不伴腎功能減退，不做穿刺無法無法判斷是哪種腎臟病病例女，55歲，少至中等量蛋白尿1年，無不適，診斷為慢性腎炎，雷公藤、中藥治療。我院腎穿刺：腎淀粉樣變男，48歲，尿蛋白＋＋＋，病理類型可以是：男，48歲，尿蛋白＋＋，病理類型可以是：膜性腎病男，48歲，尿蛋白＋＋，病理類型可以是：膜增生性腎炎同樣的尿液改變和腎功能減退，同樣是新月體腎炎，但若兩者的病例類型分別如下，則治療方法、預(yù)后迥異病理類型相同，其尿液、腎功能、癥狀可變化多端如：同為IgA，其臨床上可以表現(xiàn)為無癥狀性血尿，伴或不伴蛋白尿肉眼血尿反復(fù)發(fā)作腎病綜合癥急性腎功能衰竭尿液改變輕重，不能反映腎臟病變輕重例尿蛋白＋＋＋＋的患者，其腎臟病變不一定比尿蛋白＋＋重小結(jié)尿改變不能反映是哪種腎臟??；不能反映腎臟病變的輕重；不能反映腎臟病變的種類（急性/慢性等）腎活檢是治療的重要根據(jù)(1)明確診斷，對癥下葯例：患者1，男，24歲，一個月前診斷為IgAN，三天前發(fā)熱、咽痛，近1天無尿，查血肌酐689μmol/L其腎衰竭可能的原因是什么？腎活檢是治療的重要根據(jù)(1)男，23歲，少尿、水腫、血壓高1周，尿液檢查示血尿、蛋白尿，血肌酐989μmol/L。臨床診斷為急性鏈球菌感染后腎炎，對癥治療3周后，病情無好轉(zhuǎn)，考慮急進(jìn)性腎炎，予大劑量激素又2周后，患者因嚴(yán)重感染死亡尸腎活檢：急性鏈球菌感染后腎炎腎活檢是治療的重要根據(jù)(2)兩者的診斷相同，尿蛋白和血肌酐相同，治療方法一定相同嗎？病例1，女，22歲，SLE，尿蛋白＋＋，血肌酐79μmol/L病例2，女，22歲，SLE，尿蛋白＋＋,79μmol/L兩者病理類型可以不同，活動性病變和靜止性病變得比例可能不同，故治療方法可能有很大差異腎穿刺活檢的重要性明確診斷指導(dǎo)治療判斷預(yù)后探討臨床分型與病理分型的關(guān)系危險是有的，穿刺還是要做的！重要的是防范風(fēng)險！防范腎穿刺并發(fā)癥！掌握適應(yīng)癥和禁忌癥術(shù)前談話、簽字術(shù)前仔細(xì)的體檢、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查患者的訓(xùn)練（屏氣、床上排便等）穿刺前物品、搶救藥品的準(zhǔn)備醫(yī)生陪同熟練、配合良好的B超定位醫(yī)生術(shù)后嚴(yán)密的觀察腎穿刺適應(yīng)癥急性腎炎綜合征，腎功能急劇壞轉(zhuǎn)、疑急進(jìn)性腎炎者，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無好轉(zhuǎn)者。原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效者刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療無癥狀性血尿：變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時，無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)＞1g/d診斷不清者繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無法確診時，或臨床已確診，但腎臟病理對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義者腎穿刺在急性腎功能衰竭中的應(yīng)用病因不明的腎功能短時間內(nèi)急劇下降，尤其是在懷疑急性新月體性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等原發(fā)性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈炎等繼發(fā)性腎損傷所致的急性腎功能衰竭時，常難以確診病因和制定正確的治療方案，此時應(yīng)爭取盡早進(jìn)行腎活檢。此時腎活檢所柞的及時診斷對急性腎功能衰竭的救治能否成功起著決定性的作用。腎穿刺適應(yīng)癥移植腎腎功能明顯減退原因不清時嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)腎穿刺絕對禁忌證明顯出血傾向重度高血壓精神病或不配合操作者孤立腎萎縮腎相對禁忌證腎位置過高（深吸氣腎下極仍不達(dá)十二肋下）或游走腎慢性腎衰竭活動性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫腎腫瘤或腎動脈瘤多囊腎或腎臟大囊腫過度肥胖重度腹水心功能衰竭、嚴(yán)重貧血、低血容量、妊娠或年邁者術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)征求患者本人及家屬同意，簽字向患者解釋腎穿刺操作過程，讓其練習(xí)憋氣及臥床排尿測出、凝血時間，血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時間，必要時查白陶土部分凝血活酶時間、血小板功能，若發(fā)現(xiàn)異常，均應(yīng)在術(shù)前矯正。了解腎功能，并作出B超了解腎臟大小、位置及活動度。查血型、備血。消除接受腎穿刺者的顧慮向患者解釋穿刺的重要性以及安全性：腎穿刺不會加重腎臟的損害。因?yàn)槟I臟中大約有100多萬個腎單位，而腎穿刺僅取其10～50個腎單位，是極微少的。另外，腎臟具有良好的貯備力和修復(fù)能力，一般只有40％的腎單位在進(jìn)行工作。術(shù)后嚴(yán)密觀察