安徽省麻醉質(zhì)控工作需要重視的幾個問題2011.11.07課件

省麻醉質(zhì)控工作

需要重視的幾個問題

安徽省麻醉質(zhì)控中心緊緊圍繞行業(yè)宗旨和職責(zé)開展工作，在提高醫(yī)療質(zhì)量、確保麻醉安全，加強(qiáng)技能培訓(xùn)。改善服務(wù)質(zhì)量和完善學(xué)科管理等方面的工作取得了一定成績，但還需共同努力解決當(dāng)前存在的幾個問題。經(jīng)驗管理以1977年安徽省立醫(yī)院內(nèi)部出版在全省推廣的《麻醉工作常規(guī)》（高玉華主編）為代表。以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)舉辦了一些學(xué)術(shù)會議、?？茖W(xué)習(xí)班和培訓(xùn)班處于經(jīng)驗管理層面科學(xué)管理以2008年出版的《麻醉風(fēng)險與并發(fā)癥》（張野等主編）為代表以臨床風(fēng)險與并發(fā)癥為基礎(chǔ)，從麻醉質(zhì)量與安全兩個麻醉制高點出發(fā)提出降低麻醉風(fēng)險與減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是實施和落實科學(xué)的麻醉質(zhì)量控制。共性：經(jīng)驗與規(guī)范科學(xué)管理個性：個體化處理，遵循循證醫(yī)學(xué)共性和個性的融合微觀管理綜合管理宏觀管理（二）質(zhì)控步驟微觀管理著重于基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，是麻醉質(zhì)量控制的基本管理，是我省初期麻醉質(zhì)量控制工作的重點?；A(chǔ)質(zhì)量包括人員、技術(shù)、物質(zhì)、制度和時間五要素環(huán)節(jié)質(zhì)量包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理，對麻醉醫(yī)療全過程各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制尤為重要。綜合管理是貫徹落實全面的麻醉質(zhì)量控制?；A(chǔ)質(zhì)量貫穿質(zhì)量管理的始終，環(huán)節(jié)質(zhì)量是整個質(zhì)量管理過程中最為重要的環(huán)節(jié)。終末質(zhì)量是前兩者的綜合結(jié)果，對前二者的反饋作用。綜合管理是麻醉質(zhì)量控制的整體管理，我省當(dāng)前麻醉質(zhì)量控制工作的重點。局部：微觀、宏觀綜合管理整體：全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)局部和整體的統(tǒng)一（三）質(zhì)控定位經(jīng)驗管理規(guī)范管理科學(xué)管理微觀管理宏觀管理綜合管理二、需要重視的幾個問題（一）降低麻醉死亡率麻醉死亡系指麻醉（包括惡性高熱和麻醉用藥過敏等）及其所有失誤（包括用錯藥物和麻醉機(jī)械故障等）作為直接的主要原因?qū)е虏∪怂劳?。這是醫(yī)療質(zhì)量的主要核心指標(biāo)。

麻醉死亡率概況我國三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)2/1萬

三甲醫(yī)院平均死亡率2/5萬

亞太發(fā)達(dá)地區(qū)1/10萬

西方發(fā)達(dá)國家1/20萬

國際先進(jìn)水平1/30萬

2003年

3/10萬（12例/428778例）

2008年三級醫(yī)院為1/10.3萬

(全國為1/21.3萬)

二級醫(yī)院1/5.8萬

(全國為1/10.1萬)安徽省麻醉死亡率三級醫(yī)院：1～2/20萬

二級醫(yī)院：1～2/10萬安徽省麻醉死亡率控制目標(biāo)安徽省麻醉死亡率

控制目標(biāo)的措施學(xué)習(xí)四川省華西醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗（10條）狠抓三項工作，即提高醫(yī)療安全意識，加快人才培養(yǎng)和建立報告制度，各級各類醫(yī)院要制定計劃和措施麻醉死亡病例，經(jīng)所在醫(yī)院科室討論后要上報省麻醉質(zhì)控中心

所謂醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故=不良事件+人為過失，分為四級醫(yī)療事故要杜絕，不存在發(fā)生率的控制。醫(yī)療事故是醫(yī)療過失行為造成，不存在技術(shù)事故和責(zé)任事故。（二）杜絕麻醉醫(yī)療事故醫(yī)療事故=不良事件+人為過失不良事件：是患者診療護(hù)理過程中發(fā)生的能導(dǎo)致或可能導(dǎo)致不良后果的事件不良后果的定義包括：①患者損傷；②護(hù)理量增加；③工作效益下降人為過失：是判斷力、技術(shù)或警覺方面理想行為表現(xiàn)的偏差醫(yī)療事故對6448宗案例進(jìn)行了分析，有四種不良事件占60%，包括呼吸系統(tǒng)事件占23%，區(qū)域阻滯相關(guān)事件占15%，心血管系統(tǒng)事件占13%，儀器設(shè)備相關(guān)事件占10%。其中死亡、神經(jīng)損傷和腦損傷占59%。

歐美麻醉相關(guān)的不良事件法國的一組病例報告，腰麻發(fā)生心跳驟停的風(fēng)險與預(yù)后比全麻差，全麻術(shù)中心跳驟停發(fā)生率為0.008%（6例/71826例），腰麻為0.06%（5例/7656例），全麻6例中存活4例，腰麻5例中僅1例存活。說明任何手術(shù)麻醉要有應(yīng)急預(yù)案。歐美麻醉相關(guān)的不良事件2003年:

三級醫(yī)院為0.8/萬

二級醫(yī)院1.3/萬；

2008年:

三級醫(yī)院為1/2.5萬

二級醫(yī)院1/0.9萬

全國平均三級醫(yī)院為1/7.5萬，二級醫(yī)院1/1.8萬。安徽省麻醉意外發(fā)生率（三）設(shè)置麻醉恢復(fù)室隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)患法制意識的增強(qiáng)和病人對治療的需求，設(shè)置PACU已成當(dāng)務(wù)之急。PACU能提高麻醉后病人恢復(fù)期質(zhì)量，減少麻醉后并發(fā)癥和不良事件，確保病人安全，且也有利于提高手術(shù)臺利用率。據(jù)方才主任報道，麻醉恢復(fù)室并發(fā)癥和意外的發(fā)生率達(dá)6.2%（124例），主要表現(xiàn)有低氧血癥、呼吸抑制、心律失常、血壓波動、惡心嘔吐和躁動等，經(jīng)處理轉(zhuǎn)危為安。安徽省立醫(yī)院PACU調(diào)查

1、已經(jīng)設(shè)置PACU的醫(yī)院，要做到病房、人員、設(shè)備等全部到位，尚未設(shè)置PACU的醫(yī)院要制訂計劃，創(chuàng)造條件盡早設(shè)置，各市、縣醫(yī)院要有進(jìn)度表。

2、爭取二年時間麻醉科設(shè)置PACU有較大進(jìn)展，到時將進(jìn)行一次全省性督查。建設(shè)PACU要求的緊迫性醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉設(shè)備儀器配置

情況（儀器臺數(shù)/手術(shù)臺）

三級醫(yī)院二級醫(yī)院03年08年全國03年08年全國麻醉機(jī)0.851.01.20.80.90.9心電圖儀0.91.21.40.71.11.0血氧飽和度儀0.91.11.10.70.70.8無創(chuàng)血壓儀0.951.21.40.750.71.0有創(chuàng)血壓儀0.60.70.20.3麻醉氣體監(jiān)測儀0.20.30.10.2體溫監(jiān)測儀0.60.90.30.6呼末CO2監(jiān)測儀0.130.40.50.060.20.3心電除顫儀0.080.10.10.050.10.1周圍神經(jīng)刺激儀0.10.10.10纖維支氣管鏡0.10.100.1輸液泵0.91.10.40.5

從03年至08年安徽省麻醉設(shè)備儀器配置改善明顯，已經(jīng)接近全國平均水平；

PETCO2添置，08年比03年增幅較大，但無論我省或全國PETCO2監(jiān)測與西方國家相比，差距很大，我省比全國平均數(shù)還低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉設(shè)備儀器配置情況PETCO2指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的CO2分壓或CO2濃度（CETCO2）值，可用于評價肺泡通氣，整個氣道和呼吸回路的通暢情況以及通氣功能、循環(huán)功能、肺血流和細(xì)微的重復(fù)吸入情況。PETCO2監(jiān)測臨床意義1986年已列入美國麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。2005年的美國麻醉監(jiān)測新標(biāo)準(zhǔn)又提出了新要求，PETCO2監(jiān)測不僅氣管導(dǎo)管或喉罩插管患者須在麻醉全程監(jiān)測，對局麻或鎮(zhèn)靜監(jiān)測期間也必須監(jiān)測PETCO2。上海市麻醉學(xué)會在國內(nèi)首先倡用氣管內(nèi)全麻必須監(jiān)測PETCO2，近幾年許多兄弟省市也紛紛效仿上海的做法，但在安徽省尚未普及。PETCO2監(jiān)測臨床應(yīng)用建議盡快開展PETCO2監(jiān)測工作，作為安徽省的一項重要任務(wù)來落實。三甲醫(yī)院PETCO2監(jiān)測儀達(dá)1：1，三乙醫(yī)院為1：0.7，二級醫(yī)院為1：0.5PETCO2監(jiān)測儀的配置要求（五）積極貫徹執(zhí)行《2009年

患者安全目標(biāo)》

WHO自2005年啟動全球患者安全挑戰(zhàn)活動以來，至2007年占世界人口82%以上的數(shù)十個國家簽署了實施聲明，我國也于2007年11月27日承諾參加。

1.2008年《柳葉刀》雜志報道，全世界每年實施大手術(shù)2.23億例，約有100萬病人術(shù)后死亡。

2.WHO統(tǒng)計顯示，在發(fā)達(dá)國家中接受外科手術(shù)治療后，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥患者達(dá)3%～16%，永久性殘疾或死亡的比率為0.4%～0.8%，在發(fā)展中國家大手術(shù)死亡率高到5%～10%。

3.這些不良事件通過系統(tǒng)介入有27%～51%是可以預(yù)防的?；颊甙踩氖澜绺艣r

WHO總干事陳馮富珍指出：“可預(yù)防的手術(shù)損傷和死亡現(xiàn)在已經(jīng)成為一個日益嚴(yán)峻的問題，而使用核對表是減少手術(shù)失誤，提高安全性的最佳方式”。據(jù)2009年統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥和死亡率降低1/3以上?；颊甙踩氖澜绺艣r我國在患者安全工作方面的進(jìn)展我國根據(jù)WHO全球患者安全挑戰(zhàn)活動內(nèi)容和精神，制定了《2007年患者安全目標(biāo)》，以后結(jié)合我國具體情況，經(jīng)過修訂又相繼出臺了2008年、2009年患者安全目標(biāo)。安徽省從去年開始在全省推廣《2009年患者安全目標(biāo)》?；颊甙踩贫戎饕獌?nèi)容2009年患者安全目標(biāo)：1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；2.提高用藥安全；3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；5.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；6.建立臨床實驗室“危急值”報告制度；7.防范與減少