崗前培訓-病歷書寫培訓課件

上海市精神衛(wèi)生專業(yè)

病歷書寫基本規(guī)范依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日施行質(zhì)控中心《上海市精神衛(wèi)生專業(yè)病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

2003年施行門（急）診病歷門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。初診病歷記錄書寫內(nèi)容：主訴：簡述主要表現(xiàn)及病程，一般不超過20個字?，F(xiàn)病史：記錄起病時間與形式，誘發(fā)因素，精神異常表現(xiàn)；以往診療情況；有無自殺、自傷、沖動及危及社會公共安全等情況；與本次精神異常相關的軀體情況。精神檢查：意識、接觸、交流情況、感知覺、思維、情感、行為、智能、自知力等方面的簡要對答與描述。診斷意見：使用我國現(xiàn)行的診斷標準。如不能明確診斷，可給予過渡性診斷或“待診”（一般后二次門診應確定診斷）。實驗室檢查：常規(guī)檢查血細胞分析、生化常規(guī)和心電圖，如患者或家屬拒做，應有記錄。其他檢查項目根據(jù)需要選做。報告結(jié)果應有記錄。入院病歷記錄既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、器質(zhì)性與軀體疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（系統(tǒng)回顧？）個人史：記錄出生地及長期居留地，生長發(fā)育情況（包括母孕期狀況、第幾胎、是否順產(chǎn)）；學習、生活習慣、職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。病前性格特征和人格傾向，有無煙、酒、藥物等嗜好。入院病歷記錄婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況（包括與患者關系、姓名、年齡、職業(yè)、個性），有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。栃约易迨讽毺顚戇z傳表）精神檢查一般情況：A意識B定向C儀態(tài)D接觸E注意力感知：A錯覺B幻覺C感知綜合障礙思維：A思維聯(lián)想障礙B思維邏輯障礙

C思維內(nèi)容障礙情感：A.情感性質(zhì)改變B.情感波動性改變

C.情感協(xié)調(diào)性改變意志行為：A.意志與意向B.行為與動作智能：A.記憶B.計算C.常識D.判斷E.理解力自知力：有、無或部分不合作患者精神檢查精神運動性興奮或抑制、意識障礙等A.意識；B.儀態(tài)；C.行為動作；

D.面部表情；E.言語等患者合作后1周之內(nèi)補充記錄合作精神檢查內(nèi)容。小結(jié)、診斷歸納病史特點、精神癥狀，實驗室和體格檢查情況初步診斷：包括精神科診斷和軀體疾病診斷醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師審閱修改后簽名第4次及以上住院患者，診斷未更改的，前幾次可概括書寫。

上級醫(yī)師查房（討論）記錄主治醫(yī)師：新入院患者48h內(nèi)討論Ⅰ級患者每天查1次；Ⅱ級患者每周至少查1次，慢性精神患者，與住院醫(yī)師交替查房。主任醫(yī)師：新入院患者7天內(nèi)討論、診斷復核I級護理患者每周查房，至少記錄1次；II級護理患者住院6個月內(nèi)查房，至少記錄1次；患者住院3個月以上，治療效果不佳的，應查房并有記錄；醫(yī)囑病危、病重患者每天查房，至少前3天有記錄；醫(yī)囑保護72小時以上的患者，應查房1次。疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務，補充的病史，精查檢查對答式記錄、體征，參加醫(yī)師的討論意見，主任醫(yī)師分析、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、注意事項等。記錄者簽名，主任醫(yī)師審閱、修改并簽名。階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前精神和軀體情況、陽性體征、目前診斷、療效評估、診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)以入院日期為準土2天，遇節(jié)假日應提前完成，可代替一次病程記錄；交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄（日期與入院日期土2天相符）可代替階段小結(jié)。慢性精神疾病患者住院2年以上且未滿5年，3個月1次；住院5年以上，6個月1次階段小結(jié)。月評估須每月1次記于病程錄中，內(nèi)容包括1月來的病情演變和治療療效評估。其他記錄交(接)班記錄：交、接班醫(yī)師24h內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科醫(yī)師24h內(nèi)完成。搶救記錄：采取搶救措施時作的記錄。

會診記錄：由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。死亡記錄：患者死亡后24h內(nèi)完成。死亡討論：患者死亡一周內(nèi)完成。告知：輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危(重)通知書、入出院告知等治療前、后小結(jié)治療前小結(jié)（討論）：是指患者在做改良電抽搐治療、森田康復治療等項目之前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。治療訪視、記錄單由治療醫(yī)師按次記錄，結(jié)束后及時收歸病歷內(nèi)。治療后小結(jié)：是指患者做完改良電抽搐治療、森田康復治療等項目一個療程后，由經(jīng)治醫(yī)師對患者治療過程所作的總結(jié)。出院記錄是指主治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院療效、出院醫(yī)囑及注意事項，經(jīng)治醫(yī)師簽名，主治醫(yī)師審閱并簽名。打印病歷內(nèi)容及要求打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應