微創(chuàng)常見并發(fā)癥及處理課件

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)常見并發(fā)癥的處理并發(fā)癥實(shí)施微創(chuàng)術(shù)過程中出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥.腦出血自身引起的并發(fā)癥.活動(dòng)性出血與再出血原因：高血壓、凝血功能障礙出血部位（靠外囊不易出現(xiàn)，而丘腦部位容易發(fā)生）類圓型血腫不易擴(kuò)大,不規(guī)則出血易擴(kuò)大.再出血的部位及原因硬膜外出血硬膜下出血腦內(nèi)血腫腔再出血拔針時(shí)造成的腦內(nèi)再出血再出血超早期手術(shù),腦出血尚未停止,突然減壓.病情允許應(yīng)在6小時(shí)左右手術(shù)為宜.術(shù)前血壓過高,嚴(yán)格術(shù)前檢查.抽吸負(fù)壓過大導(dǎo)致原出血血管破裂.沖洗過度每次沖洗液不超過3-5毫升.穿刺時(shí)穿刺針頭晃動(dòng)未與顱骨鎖定導(dǎo)致固定不牢,需外固定.凝血障礙,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.AVM等血管病變,嚴(yán)格手術(shù)指癥.再出血的潛在因素CT掃描顯示不規(guī)則的血腫.可能提示有多個(gè)小血管破裂.尤其是老年人可能是血管淀粉樣變性.定位不準(zhǔn),穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血.有酗酒史,肝功能嚴(yán)重障礙.凝血功能障礙,有明顯出血傾向者.術(shù)中病人躁動(dòng)不安.再出血的表現(xiàn)

術(shù)中抽吸過程中引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液,抽吸量超出原估計(jì)量,抽吸順利且缺少負(fù)壓感.手術(shù)中病人重新躁動(dòng),血壓突然上升,出現(xiàn)嘔吐或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重,嚴(yán)重者手術(shù)中出血側(cè)瞳孔散大.抽吸,引流血腫量超過了經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量.再出血的防治為避免再出血,我們采用定量抽吸血腫的辦法,即首次一般抽吸血腫量的50%~70%對(duì)有以下情況者及時(shí)再次抽吸:意識(shí)水平惡化,無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)提示血壓升降與甘露醇使用關(guān)系密切,CT復(fù)查提示再出血或殘留血腫>30ml。再出血的防治若操作中發(fā)現(xiàn)出血,應(yīng)保持針體原位不動(dòng),終止負(fù)壓、任其引流,小的出血待其自行停止,然后注入凝血?jiǎng)?躁動(dòng)者給予適量鎮(zhèn)靜劑;大的出血應(yīng)立即行開顱手術(shù)。有小量新鮮出血時(shí),一般是小血管出血,不一定都會(huì)釀成大量的再出血,應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水,血管收縮劑的沖洗液沖洗,邊沖洗邊觀察.若新鮮出血逐漸減少或停止,可不再作更多的操作處理.如果經(jīng)以上處理出血仍不停止,可用逐漸升級(jí)濃度的腎上腺素液進(jìn)行沖洗,無止血傾向時(shí),應(yīng)采用高濃度腎上腺素容液（腎上腺素0.5-1.0ml+生理鹽水5ml）,經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔,閉管2分鐘，局部注入止血藥（立止血1-2支）閉管數(shù)分鐘觀察效果（注入高濃度腎上腺素后,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓有無明顯增高,并準(zhǔn)備作出相應(yīng)處理).經(jīng)注入血管收縮劑和止血?jiǎng)┖?如果未止血應(yīng)根據(jù)情況重復(fù)進(jìn)行止血處理,止血處理后,引流管行開放引流,并嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后及時(shí)行CT復(fù)查了解顱內(nèi)情況.術(shù)后排空的血腫腔可用少量(5ml左右)生理鹽水充填，防止血腫腔內(nèi)壓力過低。對(duì)大血腫、不規(guī)則形態(tài)血腫及危重腦疝的病人易選多靶點(diǎn)手術(shù)清除血腫。有效地控制好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓，保持其穩(wěn)定：我們要求血壓一般維持在收縮壓130～160mmHg。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑應(yīng)用和上述腦室微創(chuàng)置管降顱壓及呼吸道管理等處置均有利于血壓的穩(wěn)定。顱內(nèi)積氣

原因:抽吸過多,低位引流過度致顱內(nèi)負(fù)壓,氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過程中進(jìn)入的氣體.顱內(nèi)積氣臨床表現(xiàn):少量顱內(nèi)積氣可無癥狀,大量可表現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn).CT復(fù)查血腫腔,腦室內(nèi),腦溝腦池,硬膜下均可見氣體聚積.可表現(xiàn)頭痛,嘔吐,煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù).顱內(nèi)積氣嚴(yán)防術(shù)中大量空氣進(jìn)入顱內(nèi),關(guān)鍵的問題在于首次抽吸血腫時(shí)不能過快,過多,使其形成顱內(nèi)負(fù)壓,注入液體時(shí)應(yīng)注意排空注射器及管道內(nèi)空氣.處理:癥狀重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,了解顱內(nèi)血腫情況和積氣的部位,積氣量,以便做出正確的處理.少量積氣勿須處理,可觀察.嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下,于頭顱高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣,引流.低顱壓

原因:抽吸過多,引流過度,長(zhǎng)時(shí)間的低位引流或術(shù)后脫水過度.低顱壓臨床表現(xiàn):頭痛,躁動(dòng)不安,出冷汗,血壓波動(dòng).神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn),有時(shí)難與顱內(nèi)壓增高鑒別.顱壓過低影響腦血液循環(huán)可能并發(fā)腦梗塞,過度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）.處理:當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時(shí),應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT.經(jīng)糾正過度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn).重要的是在治療過程中注意顱內(nèi)壓的變化，適時(shí)調(diào)整引流袋位置避免其發(fā)生.穿刺孔腦脊液漏

原因:引流針尖位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫腔內(nèi).當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未完全恢復(fù)通暢時(shí)即拔針.頭皮不足以阻擋被高顱壓所驅(qū)動(dòng)的腦脊液的沖擊,因此引起傷口不愈合,未縫合的穿刺口與蛛網(wǎng)膜下腔相交通.處理：大部分經(jīng)用脫水藥物即可.對(duì)術(shù)前有明顯的腦室積血,腦積水,而未出現(xiàn)緩解時(shí)應(yīng)緩期拔管.引流物有多量腦脊液的傷口應(yīng)縫合.穿刺時(shí)與皮膚相錯(cuò)一定距離.為了預(yù)防腦脊液漏和發(fā)生感染,建議縫合皮膚.治療拔針（若需繼續(xù)引流可另行穿刺）無腦脊液漏時(shí)可局部換藥，將壞死痂殼清除后縫合或切除壞死感染皮膚，縫合傷口。顱內(nèi)感染

由于術(shù)中或術(shù)后反復(fù)沖洗抽吸過程中未能嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范引起或引流管脫落.顱內(nèi)感染

臨床表現(xiàn):為體溫下降以后再度發(fā)熱,體溫逐漸增高或呈弛張高熱,頭痛,嘔吐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,克氏征,布氏征陽性；腰穿CSF壓力增高,外觀渾濁,蛋白,細(xì)胞數(shù)增高,糖,氯化物降低，CSF培養(yǎng)有或者無細(xì)菌生長(zhǎng)處理：根據(jù)病情決定是否拔引流管;腰穿測(cè)壓,CSF化驗(yàn).選擇大劑量,高效,易透過血腦屏障的抗菌素全身或局部應(yīng)用.根據(jù)CSF培養(yǎng),藥敏試驗(yàn)結(jié)果，用藥持續(xù)時(shí)間為體溫降至正常,血象及腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常一周以上,對(duì)癥支持治療.鞘內(nèi)注射.癲癇發(fā)作

微創(chuàng)術(shù)引起癲癇很少見.原因:大腦皮層受刺激,冰生理鹽水的刺激