急癥子宮切除課件

20例急癥子宮切除術(shù)的臨床分析

林州市婦幼保健院張玉萍程愛平楊利李松梅程佩急癥子宮切除術(shù)是一項(xiàng)搶救極嚴(yán)重產(chǎn)后出血為的重要措施和手段。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極的保守治療均能治愈，但仍有少數(shù)保守治療無效，需行急癥子宮切除術(shù)。我院自2005年1月—2009年12月五年間因產(chǎn)后出血行子宮切除者20例，現(xiàn)總結(jié)如下：結(jié)果產(chǎn)科高危因素高齡產(chǎn)婦、多胎多產(chǎn)、瘢痕子宮、產(chǎn)程異常、子癇前期、妊娠貧血等增加了產(chǎn)后出血的發(fā)病率；20例急癥子宮切除產(chǎn)后出血原因以子宮弛緩收縮占第一位45%（9/20），子宮內(nèi)壁肌層裂傷占第二位25%（5/20），胎盤因素占第三位15%（3/20），凝血障礙占第四位10%（2/20）；子宮切除前出血量1500~4500ml，平均2450ml；18例子宮次全切除，2例子宮全切。1.臨床資料1.1一般資料2005年1月—2009年12月我院共收治產(chǎn)婦14736例，產(chǎn)后出血經(jīng)保守治療無效，行急癥子宮切除20例，子宮切除率為0.14%。產(chǎn)婦年齡21—38歲，平均28.95歲，孕次1—5次，平均2.1次，孕周35—41+6周，平均38.5周。1.臨床資料1.2逐年子宮切除情況見表1；存在的產(chǎn)科高危因素見表2；出血原因見表3.1.臨床資料表1.子宮切除情況年度產(chǎn)婦總數(shù)子宮切除例數(shù)子宮切除率（%）2005236840.172006211430.142007302250.172008350840.112009372440.11合計(jì)14736200.14

1.臨床資料表2.產(chǎn)科高危因素年度高齡妊娠子癇瘢痕子宮子宮雙胎胎位前置胎兒產(chǎn)程產(chǎn)婦貧血前期子宮畸形肌瘤巨大兒異常胎盤窘迫異常200512110010111200610000002011200711301101002200820120100111200911030110101合計(jì)64561323336

1.臨床資料1.3分娩方式、估計(jì)失血量分娩方式：20例病人19例剖宮產(chǎn)，其中6例為試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)，14例為擇期剖宮產(chǎn)，4例為第二次剖宮產(chǎn)，1例為第三次剖宮產(chǎn)；1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩。估計(jì)失血量：20例病人子宮切除前出血量均在1500ml以上，最多達(dá)4500ml，平均2450ml；其中6例出血在1500~2000ml之間年齡在32歲以上，有2個(gè)以上子女，保守治療間自愿要求切除子宮治療。1.臨床資料1.4手術(shù)方法20例病例經(jīng)過針對(duì)不同出血原因的保守治療，包括藥物治療（如催產(chǎn)素、米索前列醇等縮宮劑、一般止血藥）和子宮按摩、子宮胎盤附著面局部縫扎、子宮內(nèi)壁肌層局部縫合等，無效再行子宮切除。根據(jù)出血部位及原因，決定子宮切除的方式。具體操作步驟同常規(guī)的子宮切除術(shù)〔1〕。2結(jié)果

2.1手術(shù)方式及搶救成功率18例行子宮次全切除術(shù)、2例行子宮全切術(shù)。術(shù)中及術(shù)后經(jīng)輸血、輸液、凍干血漿及抗生素預(yù)防感染治療，除1例DIC后因多臟器功能衰竭轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，余19例均痊愈出院。2結(jié)果2.2無手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生，1例出院后發(fā)生席漢氏綜合癥。2結(jié)果2.3術(shù)后住院天數(shù)術(shù)后住院天數(shù)5—30天，平均10天。3討論3.2產(chǎn)后出血原因產(chǎn)科高危因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)病率增加，本組經(jīng)產(chǎn)婦14例，高齡產(chǎn)婦6例，瘢痕子宮6例，產(chǎn)程異常6例，子癇前期5例，妊娠貧血4例，明顯增加了產(chǎn)后出血的發(fā)病率；20例急癥子宮切除產(chǎn)后出血原因以子宮弛緩收縮占第一位45%（9/20），子宮內(nèi)壁肌層裂傷占第二位25%（5/20）,胎盤因素占第三位15%（3/20），凝血障礙羊水栓塞、DIC占第四位10%（2/20）。手術(shù)產(chǎn)率增高是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因，本組僅一例是陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩，其余19例均為剖宮產(chǎn)術(shù)。值得注意的是隨著剖宮產(chǎn)率的提高，二次剖宮產(chǎn)，三次剖宮產(chǎn)會(huì)自然增加，瘢痕子宮原切口周圍組織彈性差，致使術(shù)中切口延伸，切口裂傷出血。子宮內(nèi)壁肌層不全裂傷及切口胎盤粘連新型的產(chǎn)后出血原因會(huì)逐漸增加。從本組病例分析，后兩年的產(chǎn)后出血原因已有所改變。3討論3.3術(shù)式產(chǎn)科急癥子宮切除是一種行之有效的搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血的快速手段，能挽救危重患者生命、降低孕產(chǎn)婦死亡率。嚴(yán)重的產(chǎn)后出血經(jīng)積極的保守治療出血仍難以控制，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)，以控制出血、阻斷惡性循環(huán)，挽救病人生命。但產(chǎn)科出血患者多屬30歲左右的年輕婦女，子宮切除后喪失了生育能力及月經(jīng)來潮，對(duì)其生理、心理均產(chǎn)生不同程度的影響，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不能濫用，并盡可能采取子宮次全切除術(shù)式。但對(duì)裂傷累及宮頸、胎盤植入于子宮下段及羊水栓塞、DIC等，為了達(dá)到完全可靠止血的目的，必須行子宮全切術(shù)。3討論3.4預(yù)防產(chǎn)科子宮切除術(shù)是一種能挽救產(chǎn)科大出血危重患者生命同時(shí)又給患者帶來生理、心理創(chuàng)傷的一種手術(shù)，應(yīng)盡量減少其發(fā)生。努力做好圍生期保健，加強(qiáng)高危妊娠的篩查及管理，早發(fā)現(xiàn)、早處理妊娠并發(fā)癥；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理難產(chǎn)；搞好計(jì)劃生育；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少瘢痕子宮。從以上各方面預(yù)防產(chǎn)后大出血的發(fā)生，可從根本上減少子宮切除的機(jī)會(huì)。參考文獻(xiàn)

〔1〕蘇應(yīng)寬,劉新民.婦科與產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M],2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:442.〔2〕劉世新,杜欣.