惡心和嘔吐課件

惡心和嘔吐大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)nauseaandvomiting類(lèi)別消化科/消化系統(tǒng)癥狀學(xué)概述惡心和嘔吐(nauseaandvomiting)是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。惡心是一種特殊的主觀感覺(jué)，表現(xiàn)為胃部不適和脹滿感，常為嘔吐的前奏，多伴有流涎與反復(fù)的吞咽動(dòng)作；嘔吐是一種胃的反射性強(qiáng)力收縮，通過(guò)胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的協(xié)同作用，能迫使胃內(nèi)容物由胃、食管經(jīng)口腔急速排出體外。惡心、嘔吐可由多種迥然不同的疾病和病理生理機(jī)制引起。兩者可或不相互伴隨。病因引起惡心、嘔吐的病因很廣泛，包括多方面因素，幾乎涉及各個(gè)系統(tǒng)。

1.感染病毒性急性胃腸炎、細(xì)菌性急性胃腸炎、急性病毒性肝炎等、闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、急性輸卵管、盆腔炎等。

2.腹腔其他臟器疾病(1)臟器疼痛：胰腺炎、膽石癥、腎結(jié)石、腸缺血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

(2)胃腸道梗阻：幽門(mén)梗阻(潰瘍病、胃癌、腔外腫物壓迫)、十二指腸梗阻(十二指腸癌、胰腺癌)、腸粘連、腸套疊、絞窄疝、克羅恩病、腸結(jié)核、腸道腫瘤、腸蛔蟲(chóng)、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、輸出襻綜合征、胃腸動(dòng)力障礙(糖尿病胃輕癱、非糖尿病胃輕癱)、假性腸梗阻(結(jié)締組織病、糖尿病性腸神經(jīng)病、腫瘤性腸神經(jīng)病、淀粉樣變等)。病因

3.內(nèi)分泌代謝性疾病低鈉血癥、代謝性酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏癥、糖尿病酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、垂體功能低下、腎上腺功能低下、各種內(nèi)分泌危象、尿毒癥等。

4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎)、腦腫瘤、腦供血不足、腦出血、顱腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病等。

5.藥物等理化因素麻醉劑、洋地黃類(lèi)、化療藥物、抗生素、多巴胺受體激動(dòng)藥、非甾體抗炎藥、茶堿、酒精、放射線等。病因

6.精神性嘔吐神經(jīng)性多食、神經(jīng)性厭食。

7.前庭疾病暈動(dòng)癥、梅尼埃病、內(nèi)耳迷路炎。

8.妊娠嘔吐妊娠劇吐、妊娠期急性脂肪肝。

9.其他心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血壓、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性腎炎、急性腎盂腎炎、尿毒癥)、周期性嘔吐、術(shù)后惡心嘔吐、青光眼等。發(fā)病機(jī)制一是延髓嘔吐中樞，另一是化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(chemicaltriggerzone，CTZ)。

3.傳出神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、體神經(jīng)和腦神經(jīng)。通常把內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來(lái)的沖動(dòng)引起的嘔吐稱(chēng)為反射性嘔吐，把CTZ受刺激后引起的嘔吐稱(chēng)為中樞性嘔吐。延髓嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)，迷走神經(jīng)核附近，主要接受來(lái)自消化道和內(nèi)臟神經(jīng)、大腦皮質(zhì)、前庭器官、視神經(jīng)、痛覺(jué)感受器和CTZ的傳入沖動(dòng)?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)位于第4腦室底部的后極區(qū)，為雙側(cè)性區(qū)域，有密集多巴胺受體。發(fā)病機(jī)制多巴胺受體在CTZ對(duì)嘔吐介導(dǎo)過(guò)程中起重要作用，因?yàn)閼?yīng)用阿樸嗎啡、左旋多巴、溴隱停等多巴胺受體激動(dòng)藥可引起嘔吐，而其拮抗藥、甲氧氯普氯普胺（胃復(fù)安）、嗎丁林等藥物有止嘔作用?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)區(qū)的5-羥色胺、去甲腎上腺上腺上腺素、神經(jīng)肽物質(zhì)和r-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)也可能參與嘔吐反射過(guò)程。CTZ主要接受來(lái)自血液循環(huán)中的化學(xué)、藥物等方面的嘔吐刺激信號(hào)，并發(fā)出引起嘔吐反應(yīng)的神經(jīng)沖動(dòng)。但CTZ本身不能直接引起嘔吐，必須在延髓嘔吐中樞完整及其介導(dǎo)下才能引起嘔吐，但兩者的關(guān)系尚不明了。發(fā)病機(jī)制CTZ位于血-腦脊液屏障之外，許多藥物或代謝紊亂均可作用于CTZ。某些藥物如麻醉劑、化學(xué)藥物、麥角衍生物類(lèi)藥物、吐根糖糖漿等及體內(nèi)某些多肽物質(zhì)如甲狀腺激素釋放激素、P物質(zhì)、血管緊張素、胃泌素、加壓素、血管腸肽等均可作用于CTZ引起惡心嘔吐。此外，某些疾病如尿毒癥、低氧血癥、酮癥酸中毒、放射病、暈動(dòng)癥等引起的惡心嘔吐也與CTZ有關(guān)。傳出神經(jīng)將嘔吐信號(hào)傳至各效應(yīng)器官，引起惡心嘔吐過(guò)程，嘔吐開(kāi)始時(shí)，幽門(mén)關(guān)閉，胃內(nèi)容物不能排到十二指腸。發(fā)病機(jī)制同時(shí)，賁門(mén)口松弛，賁門(mén)部上升，腹肌、膈肌和肋間肌收縮，胃內(nèi)壓及腹內(nèi)壓增高，下食管括約肌松弛，導(dǎo)致胃內(nèi)容物排出體外。臨床表現(xiàn)

1.嘔吐的伴隨癥狀嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾??；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見(jiàn)于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見(jiàn)于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時(shí)緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾??；嘔吐后腹痛不能緩解者，常見(jiàn)于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛，除考慮顱內(nèi)高壓的疾患外，還應(yīng)考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾??；嘔吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭、迷路疾病，基底椎動(dòng)脈供血不足，小腦后下動(dòng)脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類(lèi)抗生素)引起的腦神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)

3.嘔吐和進(jìn)食的時(shí)相關(guān)系進(jìn)食過(guò)程或進(jìn)食后早期發(fā)生嘔吐，常見(jiàn)于幽門(mén)管潰瘍或精神性嘔吐；進(jìn)食后期或數(shù)餐后嘔吐，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、腸梗阻、胃輕癱或腸系膜上動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致十二指腸壅積；晨時(shí)嘔吐多見(jiàn)于妊娠嘔吐，有時(shí)亦見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒和顱內(nèi)高壓癥等。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括與炎癥、內(nèi)分泌代謝及水鹽電解質(zhì)代謝紊亂等有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。其他輔助檢查可作B超、胃鏡、ERCP、超聲內(nèi)鏡、CT、磁共振等特殊檢查。診斷惡心、嘔吐的病因十分廣泛，正確的診斷有賴(lài)于詳盡的病史、全面的體檢和有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

1.病史(1)藥物或放射線接觸史：易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥物、麻醉劑、酒精等。深部射線治療、鐳照射治療和60鈷照射治療，常引起惡心嘔吐。

(2)其他：嘔吐可為許多系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一，包括糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低減、腎上腺功能低減等內(nèi)分泌疾病，硬皮病等結(jié)締組織病，腦供血不足、腦出血、腦瘤、腦膜炎、腦外傷等中樞神經(jīng)疾病，尿毒癥等腎臟疾病。診斷

2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查(1)一般情況：應(yīng)注意神志、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、有無(wú)脫水、循環(huán)衰竭、貧血及發(fā)熱等。

(2)腹部體征：應(yīng)注意胃型、胃蠕動(dòng)波、振水聲等幽門(mén)梗阻表現(xiàn)；腸鳴音亢進(jìn)、腸型等急性腸梗阻表現(xiàn)；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等急腹癥表現(xiàn)。此外，還應(yīng)注意有無(wú)腹部腫塊、疝等。

(3)其他：①眼部檢查注意眼球震顫、眼壓測(cè)定、眼底有無(wú)視盤(pán)水腫等。②有無(wú)病理反射及腹膜刺激征等。鑒別診斷

1.急性感染急性胃腸炎有許多病因，常見(jiàn)有細(xì)菌感染、病毒感染、化學(xué)性和物理性刺激、過(guò)敏因素和應(yīng)激因素作用等，其中急性非傷寒性沙門(mén)菌感染是嘔吐的常見(jiàn)原因。急性胃腸炎所引起的嘔吐常伴有發(fā)熱、頭痛、肌痛、腹痛、腹瀉等。另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎的前驅(qū)癥狀。某些病毒感染可引起流行性嘔吐，其主要的臨床特征有：突然出現(xiàn)頻繁的惡心嘔吐，多見(jiàn)于早晨發(fā)生，常伴有頭暈、頭痛、肌肉酸痛、出汗等。鑒別診斷

3.機(jī)械性梗阻(1)幽門(mén)梗阻：急性幽門(mén)管或十二指腸壺腹?jié)兛墒褂拈T(mén)充血水腫、括約肌痙攣引起幽門(mén)梗阻，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛。嘔吐常于進(jìn)食后3～4h發(fā)生，嘔吐后腹痛緩解。經(jīng)抗?jié)冎委熂翱刂骑嬍澈?，惡心、嘔吐癥狀可消失。慢性十二指腸潰瘍瘢痕引起的幽門(mén)梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部飽脹感，遲發(fā)性嘔吐，嘔吐物量大、酸臭，可含隔夜食物。上腹部可見(jiàn)擴(kuò)張的胃型和蠕動(dòng)波并可聞及振水聲。胃竇幽門(mén)區(qū)晚期腫瘤也可引起幽門(mén)梗阻，表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振、貧血、消瘦、乏力、上腹疼痛等。鑒別診斷

(2)十二指腸壓迫或狹窄：引起十二指腸狹窄的病變有十二指腸癌、克羅恩病、腸結(jié)核等，引起腔外壓迫的疾病有胰頭、胰體癌及腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。這類(lèi)嘔吐的特點(diǎn)是餐后遲發(fā)性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時(shí)伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁，嘔吐后腹部癥狀迅速緩解。腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征多發(fā)生于近期消瘦、臥床、脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時(shí)嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線右側(cè)呈垂直性銳性截?cái)?，胃及近端十二指腸擴(kuò)張，患者有時(shí)需作松解或短路手術(shù)。鑒別診斷惡心嘔吐可是少數(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者早期的主要癥狀，低鈉血癥可以反射性的引起惡心嘔吐。另外，惡心嘔吐常出現(xiàn)于尿毒癥的早期，伴有食欲減退、呃逆、腹瀉等消化道癥狀。根據(jù)各種疾病的臨床特征及輔助檢查，可明確惡心嘔吐的病因。

5.藥物性嘔吐藥物是引起惡心、嘔吐的最常見(jiàn)原因之一。藥物和(或)其代謝產(chǎn)物，一方面可通過(guò)刺激CTZ受體(如多巴胺受體)，由此產(chǎn)生沖動(dòng)并傳導(dǎo)至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物、麻醉藥物、洋地黃類(lèi)藥物等；另一方面可刺激胃腸道，使胃腸道神經(jīng)興奮，并發(fā)出沖動(dòng)傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮，出現(xiàn)惡心嘔吐，如部分化療藥物、非甾體抗炎藥及某些抗生素等。鑒別診斷

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管病、頸椎病及各種原因所致的顱內(nèi)壓增高均可引起惡心、嘔吐。

(1)腦血管?。撼Ｒ?jiàn)疾病有偏頭痛和椎基底動(dòng)脈供血不足。偏頭痛可能與5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質(zhì)引起血管運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，常見(jiàn)的誘因有情緒激動(dòng)、失眠、飲酒及過(guò)量吸煙等。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性單側(cè)頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色蒼白、出冷汗、視覺(jué)改變及嗜睡等癥狀，應(yīng)用麥角衍生物制劑可迅速緩解癥狀。鑒別診斷

7.妊娠嘔吐惡心嘔吐是妊娠期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，50%～90%的妊娠婦女有惡心。25%～55%的孕婦出現(xiàn)嘔吐。惡心嘔吐常發(fā)生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。嘔吐多見(jiàn)于早晨空腹時(shí)，常因睡眠紊亂、疲勞、情緒激動(dòng)等情況而誘發(fā)。孕婦若為第一次懷孕，更易出現(xiàn)妊娠嘔吐。妊娠嘔吐一般不引起水電解質(zhì)平衡或營(yíng)養(yǎng)障礙，也不危及孕婦和胎兒的安全和健康；約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引起嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酮癥酸中毒。妊娠劇吐較易發(fā)生于多胎妊娠、葡萄胎及年輕而精神狀態(tài)欠穩(wěn)定的婦女。鑒別診斷有時(shí)患者甚至多食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。

9.內(nèi)耳前庭疾病內(nèi)耳前庭疾病所致惡心嘔吐的特點(diǎn)是嘔吐突然發(fā)作，較劇烈，有時(shí)呈噴射狀，多伴眩暈、頭痛、耳鳴、聽(tīng)力下降等。常見(jiàn)疾病有暈動(dòng)癥、迷路炎和梅尼埃病(Meniere’sdisease)等。

(1)暈動(dòng)癥：主要臨床表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐等。惡心常較明顯，嘔吐常于頭暈后發(fā)生，多呈噴射狀，并伴上腹部不適、出冷汗、面色蒼白、流涎等。暈動(dòng)癥的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激內(nèi)耳前庭部，反射性引起嘔吐中樞興奮所致。鑒別診斷

(2)迷路炎：是急慢性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)除了惡心嘔吐外，還伴有發(fā)作性眩暈、眼球震顫等。

(3)梅尼埃病：最突出的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫等。嘔吐常于眩暈后發(fā)生，可呈噴射狀，伴惡心，嘔吐后眩暈無(wú)明顯減輕。治療由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用于嘔吐中樞的強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥物，否則會(huì)貽誤病情。只有在明確了導(dǎo)致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上，才能行必要的對(duì)癥治療。

1.胃腸道疾病包括食管、胃、十二指腸直至空腸、回腸、結(jié)腸及直腸在內(nèi)的任何部位的病變都有可能引起惡心、嘔吐的癥狀，其中以食管狹窄、食管癌、賁門(mén)失弛緩、賁門(mén)癌、胃竇部嗜酸性肉芽腫、胃竇部巨大潰瘍或癌腫、十二指腸潰瘍或郁積癥、多種原因?qū)е碌男∧c與大腸梗阻或急性胃、小腸或大腸的炎癥性病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的病因。治療因消化道良性或惡性病變?cè)斐傻莫M窄或梗阻所致的嘔吐，藥物治療是無(wú)效的，只有經(jīng)擴(kuò)張、置入支架或手術(shù)治療，解除狹窄或梗阻之后，嘔吐癥狀才會(huì)消失。對(duì)于賁門(mén)失弛緩癥患者，在未進(jìn)行擴(kuò)張或手術(shù)治療之前，可選用鈣離子通道拮抗藥或硝酸甘油餐前半小時(shí)口服或餐前15～30min舌下含化治療，早期可改善嘔吐及梗阻癥狀；或者試用肉毒桿菌毒素行狹窄局部注射治療。胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應(yīng)積極選用抗生素并糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充維生素；胃腸動(dòng)力障礙引起的惡心與嘔吐則可應(yīng)用莫沙必利等促胃腸動(dòng)力劑；如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致，則可應(yīng)用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。治療

2.肝臟、膽道及胰腺疾病是導(dǎo)致惡心、嘔吐的常見(jiàn)病因之一。惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部飽脹同時(shí)出現(xiàn)，隨著護(hù)肝治療及適當(dāng)?shù)男菹⒅螅瑦盒呐c嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當(dāng)膽道梗阻或炎癥消除之后，嘔吐才會(huì)停止；急性胰腺炎時(shí)常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后，嘔吐才會(huì)逐步緩解或終止。

治療

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變包括各種原因所致的腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病、