慢阻肺服務(wù)規(guī)范課件

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

患者健康管理服務(wù)規(guī)范

(2017)

一、服務(wù)對象

二、服務(wù)內(nèi)容

三、服務(wù)要求

四、考核指標(biāo)

提綱（一）搜索患者

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療衛(wèi)生人員主動搜索經(jīng)二級及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院明確診斷的慢性阻塞性肺疾病患者，詢問患者基本信息記錄到“慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者登記簿”（附表1）。二、服務(wù)內(nèi)容經(jīng)患者知情同意后納入慢性阻塞性肺疾病患者健康管理，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立居民健康檔案，完善“檔案封面信息表”和“個人基本信息表”。每年要提供至少2次面對面的隨訪，并填寫患者隨訪記錄表（附表2）。（二）隨訪評估1.詢問患者基本癥狀，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難。

如合并其他無法處理的疾病時(shí)，建議立即轉(zhuǎn)診。對于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）隨訪醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診后預(yù)約的隨訪時(shí)間，在2周內(nèi)主動進(jìn)行隨訪。隨訪評估主要內(nèi)容如下：2.若無需轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.詢問患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運(yùn)動情況。

6.詢問患者的就診情況，是否因慢性阻塞性肺疾病住過院。綜合以上6點(diǎn)內(nèi)容，結(jié)合CAT評分（CAT得分與上次隨訪得分比較，得分相同或比上次低為“滿意”，比上次得分高為“不滿意”），對患者病情進(jìn)行評估。

1.根據(jù)患者隨訪情況分類，本次隨訪綜合情況較好、CAT評分﹤10分或CAT評分≤上次評分，則患者情況穩(wěn)定視為“滿意”，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。

（三）分類干預(yù)2.若患者短期內(nèi)癥狀加重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀，及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，視為“不滿意”。增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或加用其他藥物，并于2周內(nèi)再次隨訪。若患者CAT評分已達(dá)20分以上（嚴(yán)重或非常嚴(yán)重），也視為“不滿意”，建議患者轉(zhuǎn)診，尋得更好治療。在2周內(nèi)主動進(jìn)行隨訪。2/25/2025三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求1.慢性阻塞性肺疾病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者。4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)。5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息錄入患者的健康檔案。1.慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率=年內(nèi)已管理慢性阻塞性肺疾病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。2.慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范化要求進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理慢性阻塞性肺疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。（注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病患者總?cè)藬?shù)=常住人口數(shù)×45.7%×3.5%）項(xiàng)目的主要考核指標(biāo)：慢性阻塞性肺疾病患者登記率，慢性阻塞性肺疾病患者健康管理率不低于25%，慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范管理率不低于85%，項(xiàng)目參與人員培訓(xùn)率達(dá)到100%。六、其他

一、服務(wù)對象

二、服務(wù)內(nèi)容

三、服務(wù)要求

四、考核指標(biāo)

提綱一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)常住人口中經(jīng)二級及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，每年至少提供2次面對面的隨訪，每次隨訪填寫“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病患者隨訪服務(wù)記錄表”具體內(nèi)容見附表3。（二）隨訪評估

隨訪主要內(nèi)容如合并其他無法處理的疾病時(shí)，建議立即轉(zhuǎn)診。對于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。1.若無需轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間的癥狀：多關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，是否有晨僵及晨僵持續(xù)時(shí)間，是否有體重減輕、全身乏力感等伴隨癥狀。

隨訪主要內(nèi)容2.詢問患者體征：包括體重變化、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)及部位；詢問患者生活方式情況：包括吸煙、運(yùn)動、服藥、遵醫(yī)情況等。

3.記錄輔助檢查結(jié)果。若有多次檢查結(jié)果，記錄最近一次檢查結(jié)果。綜合以上內(nèi)容，結(jié)合緩解標(biāo)準(zhǔn)、受累關(guān)節(jié)功能情況對患者病情進(jìn)行評估、分類。隨訪評估流程根據(jù)隨訪評估結(jié)果，對患者進(jìn)行分類干預(yù)，針對不同類別患者進(jìn)行復(fù)健指導(dǎo)，包括常規(guī)指導(dǎo)和分類指導(dǎo)。具體內(nèi)容見附表4。（三）分類干預(yù)（四）健康體檢結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查：必檢項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、血沉（ESR）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：類風(fēng)濕因子(RF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、X線等檢查。三、服務(wù)要求（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。三、服務(wù)要求（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理服務(wù)。

三、服務(wù)要求（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后將相關(guān)信息及時(shí)記入患者的健康檔案。

四、考核指標(biāo)（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理率=年內(nèi)已管理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)×100％。（注：估算年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)類