手足口病救治課件

手足口病的救治兒科莫宗舉概況

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。發(fā)病機(jī)理目前發(fā)病機(jī)理不清楚，可能與以下有關(guān):1病毒直接損傷神經(jīng)原細(xì)胞2全身炎癥反應(yīng)3神經(jīng)系統(tǒng)受累—交感神經(jīng)興奮—兒茶酚氨升高—神經(jīng)源性肺水腫，循環(huán)衰竭4其他病理1腦水腫：神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死；單核巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)膠、質(zhì)結(jié)節(jié)、套袖現(xiàn)象、腦干腦炎。2肺淤血：血性水腫、出血、無(wú)細(xì)胞成分滲出，為繼發(fā)性改變。3淋巴結(jié)增生，腫大：淋巴細(xì)胞凋亡，免疫功能受損。

臨床表現(xiàn)普通病例重癥病例重型重癥病例危重型普通病例臨床表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皮疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少，不疼、不癢。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课粌H表現(xiàn)為斑丘疹。

普通病例臨床表現(xiàn)重癥病例的重型臨床表現(xiàn)眼球異常運(yùn)動(dòng)（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、不等大；共濟(jì)失調(diào)；肢體無(wú)力或急性弛緩性麻痹；腦膜刺激征陽(yáng)性、腱反射增強(qiáng)、減弱或消失；外周血白細(xì)胞升高、血糖升高。重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、出冷汗；四肢發(fā)涼、指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。

交感神經(jīng)興奮的臨床表現(xiàn)

面色蒼白、血壓升高（大于120mgHg）、與體溫不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可達(dá)200次/分以上)

、全身出冷汗、肢體顫抖、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺、皮膚花紋、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒、高血糖等。實(shí)驗(yàn)室檢查1．血常規(guī)一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高；多核大于單核。2．血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高；3.血?dú)夥治?/p>

呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

實(shí)驗(yàn)室檢查

4．腦脊液檢查外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可大于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。5．病原學(xué)檢查特異性EV71核酸陽(yáng)性或分離到EV71病毒；6．血清學(xué)檢查特異性腸道病毒如EV71抗體檢測(cè)陽(yáng)性等。診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)臨床分類。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。診斷標(biāo)準(zhǔn)2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概況

不典型病例診斷問(wèn)題

皮疹不典型極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑診斷與臨床處理分開(kāi)。鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。鑒別診斷脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。重癥病例早期識(shí)別年齡3歲以下的患者。1持續(xù)高熱不退。2精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)，肢體無(wú)力。3呼吸、心率增快。4出冷汗、末梢循環(huán)不良。5高血壓或低血壓。6外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。7高血糖。（一）普通病例1、一般治療：注意隔離。清淡飲食?？谇缓推つw護(hù)理。2、對(duì)癥處理：發(fā)熱的處理：以物理降溫為主，多飲水，必要時(shí)給予小劑量退熱劑如布洛芬等。切忌應(yīng)用大劑量退熱劑造成體溫不升使病情加重，盡量避免應(yīng)用可引起大量發(fā)汗的退熱藥物。（二）重癥病例1、神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：

限制液量：60-80ml/kg.d。

20%甘露醇：患兒出現(xiàn)驚厥、肌陣孿、精神差、嘔吐等腦炎、腦膜炎時(shí)應(yīng)用。一般為0.5-1.0g/kg.次，每4-8小時(shí)一次，必要時(shí)加用速尿。

10%甘油果糖：0.5-1.0g/kg.次，每4-8小時(shí)一次，快速滴注。危重病例可與甘露醇交替使用，3-4小時(shí)使用1次。白蛋白：0.4g/kg.次，常與利尿劑合用。（2）激素的應(yīng)用：早期不主張應(yīng)用。足量短程應(yīng)用：甲基潑尼松龍1-2mg/kg.d，重癥病例10-20mg/kg.d。（二）重癥病例（4）其他對(duì)癥治療：降溫：鎮(zhèn)靜：止驚：安定、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等（5）監(jiān)護(hù)（二）重癥病例2、呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）開(kāi)放兩條靜脈通道，監(jiān)護(hù)。（3）機(jī)械通氣的應(yīng)用。機(jī)械通氣指征為：1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；6）頻繁抽搐伴深度昏迷；7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。（二）重癥病例（3）機(jī)械通氣的應(yīng)用。撤機(jī)指征。1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；3）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；4）循環(huán)穩(wěn)定；5）無(wú)其他威脅生命的并發(fā)癥。（二）重癥病例（6）藥物應(yīng)用：1)皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過(guò)72小時(shí)。2)血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。3)如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·m