神經(jīng)重癥病人相關(guān)的監(jiān)護(hù)與治療-1課件

神經(jīng)外科重癥病人監(jiān)護(hù)與治療神經(jīng)外一科2017.06.17目錄一、神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u(píng)估二、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略三、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜四、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療五、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理六、神經(jīng)外科引流管的處理神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u(píng)估（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及評(píng)分重癥患者進(jìn)入ICU后，要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的意識(shí)反應(yīng)、瞳孔狀況、腦神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)感覺、生理反射以及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體評(píng)估GCS評(píng)分，掌握患者的基本狀況。2、顱內(nèi)壓（ICP）及腦灌注壓(CPP)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，參考范圍：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)，兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)，顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)比較常用的是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀，以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。另外，可根據(jù)骨窗張力及腰椎穿刺測(cè)壓來判斷，必須注意的是，存在或懷疑腦疝的情況下，禁忌腰穿。進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)同時(shí)應(yīng)該關(guān)注腦灌注壓(CPP)，CPP=MAP-ICP.CPP宜控制在70-80mmHg，并避免低于50mmHg.神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略正常顱內(nèi)壓為5～15mmHg，目前認(rèn)為病理情況下5～20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍，個(gè)體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對(duì)減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵。

1.體位：頭位抬高30度，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓。

2.避免低血壓和低有效血容量：通過動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及CVP等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高。

3.控制高血壓：對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過度灌注，增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。4.管理好重癥患者氣道：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展及腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓;保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%。神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略

5.控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療。6.必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ｒamsay鎮(zhèn)靜評(píng)分處于3～4分或Ｒiker躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分為佳。7.行腦室外引流及探頭監(jiān)測(cè)ICP者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制。

8.滲透性治療滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、或者輔助以利尿劑。滲透性治療需綜合考慮顱內(nèi)壓水平、腦水腫嚴(yán)重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內(nèi)壓程度等，具體選擇最佳方案，監(jiān)測(cè)血漿滲透壓可使其更合理化。9.采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高,應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）.目的與意義神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理

(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶;(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全;(4)誘導(dǎo)并較長時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需;(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理。

一、顱內(nèi)壓增高

參考范圍：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)

神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（一）營養(yǎng)治療1.營養(yǎng)評(píng)估:使用傳統(tǒng)的評(píng)估指標(biāo)(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評(píng)估神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行全面評(píng)估，包括體重減輕、疾病嚴(yán)重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等營養(yǎng)途徑:腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到能量需求目標(biāo)，可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴(yán)重胃腸應(yīng)激性潰瘍、出血及不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。3.開始營養(yǎng)治療的時(shí)間:建議早期開始營養(yǎng)治療。應(yīng)在發(fā)病后24～48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，爭取在48～72h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后。對(duì)那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在入院后7d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。開始腸外營養(yǎng)支持時(shí)要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時(shí)存在營養(yǎng)不良，患者不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在5～7d腸內(nèi)營養(yǎng)支持還不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療能量供給目標(biāo):重癥患者應(yīng)激期可采用20～25kcal/kg.d作為能量供應(yīng)目標(biāo).營養(yǎng)配方選擇:腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動(dòng)力紊亂等)、并發(fā)疾病(如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等)與營養(yǎng)師協(xié)商選擇營養(yǎng)配方?？蛇x用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及調(diào)整:為達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，提高營養(yǎng)支持效率，避免并發(fā)癥及不良反應(yīng)，在營養(yǎng)支持治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)支持是否滿足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染)等，決定是否需要調(diào)整營養(yǎng)支持方案。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)1.體位及管道的留置:為了減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少30°，注意采取措施減少軀體下滑帶來的剪切力影響，避免壓瘡的發(fā)生。留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上多插入7～10cm。2.保證營養(yǎng)液的溫度:建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵3.管道的維護(hù):在留置管道時(shí)和每次喂養(yǎng)前都應(yīng)該檢查管道位置，并定時(shí)檢查是否移位，以消除營養(yǎng)液誤入肺內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。為防止管道堵塞，建議每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。護(hù)理操作中應(yīng)注意無菌原則，防止護(hù)理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換1次。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一).中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1.嚴(yán)格實(shí)施預(yù)防感染的基本原則和策略。嚴(yán)格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部關(guān)于院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)定，建立完善的病房感染控制制度以及院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。嚴(yán)格抗菌藥物使用的適應(yīng)證，切實(shí)減少乃至消除泛耐藥細(xì)菌在患者之間的傳播2.控制感染的策略:患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導(dǎo)管血、血液等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)。對(duì)于患者突然出現(xiàn)的意識(shí)變化或者神經(jīng)體征的變化，同時(shí)伴有高熱，應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)。3.診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫:超過38℃或低于36℃；②臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。③

血液:白細(xì)胞＞10×109/L或中性粒細(xì)胞比例＞80%。④

腦脊液分析:對(duì)懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，必須進(jìn)行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)及病原學(xué)檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變:白細(xì)胞總數(shù)＞500×106/L甚至1000×106/L，多核細(xì)胞＞80%，糖＜2.8～4.5mmol/L(或者＜2/3血糖水平)，蛋白＞0.45g/L，細(xì)菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性。同時(shí)酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核及病毒檢查，以利于鑒別診斷。圍手術(shù)期癲癇癲癇在神經(jīng)外科重癥患者中比較常見，誘發(fā)癲癇的高危因素包括:癲癇史、術(shù)前有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病(包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦動(dòng)脈畸形)、顱內(nèi)感染(如腦膿腫、寄生蟲)等;手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞4h者更易誘發(fā)癲癇;腦水腫或顱內(nèi)壓增高;術(shù)后出血或感染。抗癲癇藥物(AED)治療應(yīng)針對(duì)患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇。靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。對(duì)于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者，常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成。應(yīng)鼓勵(lì)所有急性腦卒中患者早期活動(dòng)和攝入足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)該采取預(yù)防深靜脈血栓的措施.電解質(zhì)紊亂神經(jīng)外科患者容易發(fā)生水電解質(zhì)失衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。幾種特殊的水鹽失衡：

中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)腦耗鹽綜合征(CSWS)呼吸監(jiān)測(cè)及呼吸道處理1、保持呼吸道通暢2、維持足夠的PaO23、翻身拍背，促進(jìn)痰液引流4、昏迷，沒有自主排痰能力患者，盡早氣管切開消化系統(tǒng)管理1、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防2、胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)3、應(yīng)激性潰瘍出血治療引流管的處理引流管類型硬膜外引流管硬膜下引流管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引流管（瘤腔、血腫腔）腦室內(nèi)引流管腰大池引流管一、腦室引流管

經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室前角，放置引流管將腦脊液引流至體外。目的①監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓②降低顱內(nèi)壓：腦脊液循環(huán)通路阻塞③腦室術(shù)后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連④引流血腫及炎性腦脊液（1）引流袋高度

平臥位：引流管高點(diǎn)高出外耳道水平10～15㎝；

側(cè)臥位：以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝。（2）妥善固定：

a、不可受壓、扭曲、折疊、成角b、頭部活動(dòng)范圍適當(dāng)限制c、動(dòng)作輕柔、避免牽拉引流管d、搬運(yùn)病人時(shí)：暫夾閉引流管e、更換引流袋時(shí)避免進(jìn)入空氣（3）觀察引流管是否通暢：

液柱隨呼吸、脈搏上下波動(dòng)示通常，反之不暢。（4）觀察引流液量、色、性狀：

①量：若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，甚至出血，此時(shí)抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。

②色：術(shù)后1-2天可略呈血性，漸變橙黃色；

③性狀：異常時(shí)呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內(nèi)感染。二、腰大池引流管

在腰椎3-4或腰4-5椎體間穿刺置管于蛛網(wǎng)膜下池。目的：①

治療顱內(nèi)感染，引流炎性腦脊液，鞘內(nèi)注射藥物；②行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)控制顱內(nèi)壓；③引流血性腦脊液；④治療腦脊液漏。

三、硬膜外引流管目的：

為預(yù)防開顱術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫，常規(guī)置入直徑引流管于硬膜外，引流滲血滲液。注意問題

1、引流袋高度:起初齊平創(chuàng)口，后期高度依據(jù)顱內(nèi)壓

、引流量等調(diào)節(jié)。2、觀察引流液量、性狀、色

3、拔管：常于術(shù)后24h-72h、引流液顏色由血性

變淡黃色澄清液、行CT檢查確定硬膜外腔干凈

或血腫消失后拔出。四、硬膜下引流管

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人及小兒，占顱內(nèi)血腫的10%。CT一旦確診伴顱內(nèi)高壓癥狀立即行顱骨鉆孔引流或血腫清除引流術(shù)。目的：引流出硬膜下殘留的氣體、血液、血性腦脊液，以減輕腦膜刺激癥狀，降低顱內(nèi)壓；促使腦組