肝臟生化檢查的臨床意義課件

常用肝臟生物化學(xué)試驗的

臨床意義及評價共識內(nèi)容簡介一、影響因素及注意事項二、臨床意義及其評價要點

三、常見肝臟疾病的肝功能監(jiān)測方案

申紅連CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo空腹采標本待測時間<3d質(zhì)量檢測，總誤差≤ULN(10%~20%)設(shè)定不同性別、年齡的正常值范圍異常結(jié)果均必須結(jié)合臨床偶發(fā)或劇烈活動結(jié)果異常~重復(fù)檢測

單項試驗異?；蛴姓`~重復(fù)檢測

2項以上異常，反復(fù)異常時，肝病可能性很大。

實際工作，注意以下問題

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Logo血清氨基轉(zhuǎn)移酶分度

1.氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高（＜5×ULN）2.氨基轉(zhuǎn)移酶中度升高（5～15×ULN）3.氨基轉(zhuǎn)移酶顯著升高（≥15×ULN）CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清氨基轉(zhuǎn)移酶肝源性

非肝源性ALT升高更明顯AST升高更明顯1.急性病毒性肝炎（甲-戊型肝炎、EB病毒、巨細胞病毒感染等）1.酒精性肝病1.溶血2.慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎2.肝硬化2.肌病3.藥物性/中毒性肝損害3.非酒精性脂肪性肝炎3.甲狀腺病4.自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎4.激烈運動5.血色病、肝豆狀核變性、a-1-抗一蛋白酶缺陷

5.巨酶表1氨基轉(zhuǎn)移酶輕度至中度升高的可能病因

注：巨酶(macroenzymes)：系A(chǔ)ST或ALT等肝酶與免疫球蛋白等物質(zhì)形成的復(fù)合物，可引起血清AST.ALT或其他肝酶活性的穩(wěn)定升高。巨酶主要見于炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、冷球蛋白血癥等自身免疫性疾病或多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤患者；也有報道可見于各類慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常對機體并無損害，但可引起血清酶活性增高而導(dǎo)致增加檢查CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo氨基酸轉(zhuǎn)移酶輕到中度升高的診斷程序肝外病因？血清ALT和(或）AST輕到中度升高

病史、體格檢查、肝炎病毒血清學(xué)標志物（如肝炎全套）、超聲檢查

肝臟占位？膽道病變？

肝炎病毒血清學(xué)標志物陰性

肝炎病毒血清學(xué)標志物陽性

飲酒、應(yīng)用肝損藥物、糖尿病、肥胖、脂肪肝

其他原因引起的肝病：1.自身免疫性肝?。貉宓鞍纂娪?、免疫球蛋白，以及抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)等自身抗體。2.血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血色病基因(HFE)突變檢測·3.肝豆狀核變性：眼K-F環(huán)、血清銅藍蛋白、24h尿銅、肝活檢組織銅染色或定量。4.乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA和IgG檢測5.抗胰蛋白酶缺陷：血清Ⅸ一1抗腠蛋白酶濃度、al抗胰蛋白酶表型檢測6.甲狀腺機能亢進癥：血促甲狀腺激素、T3、T4水平等檢測7.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激素興奮試

戒酒或停藥或控制血糖和體重3~6個月后復(fù)查

仍異常逐漸下降直正常PCR檢測病毒核酸視病情、抗病毒治療或觀察觀察有無CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清氨基轉(zhuǎn)移酶推薦意見1.血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感指標。2.”轉(zhuǎn)氨酶升高“的含義是高于送檢實驗室推薦的正常上限水平。3.在以肝細胞損害為主的急性肝損害中，劃分氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高程度，有利于縮小鑒別病因診斷范圍。4.對血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶水平進行動態(tài)監(jiān)測有助于急性肝損害病程觀察和（或）病因鑒別。5.AST/ALT升高有助于診斷酒精性肝病、判斷肝損害嚴重程度及肝病進展情況。6.依據(jù)病史、體查和輔查，可診斷大多數(shù)肝膽疾病或肝外疾病。CompanyLogoLogoLogoLogo

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ALP升高的病因：（1）膽管部分梗阻（2）PBC和PSC（3）肝臟浸潤性疾病（4）肝外疾?。ǜ鼓ぱ?、糖尿病、胃潰瘍等）（5）肝外腫瘤（肺、胃、頭頸部和腎細胞癌，卵巢癌、子宮癌等）（6）藥物（苯妥英納）CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo2、GGT：（1）分布腎、胰、肝、脾、心、腦及生精管等細胞膜。（2）血清GGT升高主要見于肝膽胰疾病。也可見于酒精性肝病、慢阻肺、腎功能不全、急性心梗后等。（3）GGT的臨床價值：有助于判斷ALP升高的組織來源。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清ALP水平升高

病史及體格檢查Bil、ALT、AST正常GGT肝臟生化檢測異常腹部超聲檢查評價是否存在膽管擴張非肝膽管源性腹部超聲并檢查AMA和用藥情況無膽管擴張抗線粒體抗體陰性觀察3~6個月后重復(fù)肝生化檢查ALP升高>6個月或>2×ULN患者是否有癥狀是否高度疑為肝病抗線粒體抗體陰性ERCP或MRCP按ALT等升高處理、肝活檢，必要時行MRCP正常異常否是是否圖2ALP升高的診斷程序CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo（三）血清Bil1.Bil代謝功能的常規(guī)檢測主要包括TBiL、DBiL和IBiL。2.血清Bil測定標本應(yīng)避免光線照射，室溫下避光保存可以保證標本的穩(wěn)定性。（血清標本經(jīng)日光照射1h后，TBil增高30%。）3.肝臟清除Bil的能力有較強的儲備，故TBIL不是評價肝功能異常的敏感指標。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo單純性間接膽紅素升高病因

直接膽紅素升高病因1.輸血（溶血）4.大血腫的吸收1.膽道梗阻6.PBC10.良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積2.無效紅細胞生成5.新生兒黃疸2.肝炎7.PSC11.膽管消失綜合征3.分流性高膽紅素血癥6.Gilbert綜合征3.肝硬化8.膿毒血癥12.Dubin-Johnson綜合征7.Crigler-Najjar綜合征4.藥物/毒素9.全胃腸外營養(yǎng)13.Rotor綜合征5.妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積

表2高膽紅素血癥常見原因分類CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo推薦意見：1.血清BIL測定標本應(yīng)避免光線照射，室溫避光保存可以保證標本的穩(wěn)定性。2.TBIL不是評價肝功能異常的敏感指標，其升高程度對判斷黃疸病因診斷的價值不大。3.肝細胞功能嚴重低下會導(dǎo)致以DBIL為主的高膽紅素血癥，血清BIL水平進行性升高提示病情加重或預(yù)后不良。4.高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝臟生化學(xué)指標和影像學(xué)檢查綜合分析。5.對單純性高膽紅素血癥者，應(yīng)考慮先天性BIL代謝異常。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo（四）血清Alb和血漿PT1.Alb：肝臟是唯一合成部位；半衰期為20d.2.PT：可反映肝臟合成凝血因子的能力，用于評價急性肝損害的嚴重程度和預(yù)后。PTA：凝血酶原活力大概是正常的百分之幾，為肝衰竭指標之一。INR:評價肝衰竭狀態(tài)具有一定參考意義。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo血清Alb和血漿PT

推薦意見：1.血清ALB濃度和PT是反映肝病患者肝臟合成功能的主要指標，但并無特異性，需結(jié)合臨床狀況和其他生化指標綜合判斷。2.注射維生素K不能糾正的PT明顯延長，是判定急性肝損害嚴重程度或慢性肝病失代償程度的常用指標。3.INR已用于監(jiān)測口服抗凝治療的患者，也用于評價終末期肝病患者的病情，但是否適合于所有肝病患者仍有爭議。CompanyLogoLogoLogoLogo

Logo三、常用肝臟疾病的肝功能監(jiān)測方案急性病毒性肝炎3~7天監(jiān)測生化學(xué)指標+PT急性乙肝：監(jiān)測血清標志物及HBV-DNA急性丙肝：監(jiān)測血清ALT升高-判斷慢性化（一）急性病毒性肝炎CompanyLogoLogoLogoLogo

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HBsAg(+)、HBeAg(+)慢性HBV攜帶者HBeAg(+)慢性乙肝患者ALT<1ULNHBV-DNA≥20000IU/mlALT=1~2ULNHBV-DNA≥20000IU/mlALT>2ULNHBV-DNA≥20000IU/ml1.每3~6個月檢測ALT。2.每6~12個月檢測HBeAg和HBV-DNA。1.每3個月檢測ALT。2.每3~6個月檢測HBeAg和HBV-DNA。3.若持續(xù)如此，或年齡≥40歲，則考慮肝活檢。4.若肝組織壞死炎癥積分≥2或纖維化積分≥2，考慮抗病毒治療。1.每月檢測ALT。2.每3個月檢測HBeAg和HBV-DNA。3.若持續(xù)如此，可抗病毒治療可進行肝活檢。4.若黃疸或肝功能失代償，即治療。圖4HBeAg(+)慢性HBV感染者的監(jiān)測（二）慢性乙型肝炎CompanyLogoLogoLogoLogo

LogoHBsAg(+)、HBeAg(-)非活動性HBsAg攜帶者HBeAg(-)慢性乙肝患者ALT<1ULNHBV-DNA<20000IU/mlALT=1~2ULNHBV-DNA

2000~20000IU/mlALT>2ULNHBV-DNA≥20000IU/ml1.第一年每3個月檢測ALT，連續(xù)至少3次。2.若觀察1年ALT仍<1ULN,以后每6~12個月復(fù)查。3.每6~12個月檢測HBV-M和HBV-DNA。1.每3個月檢測ALT每3~6個月檢測HBeAg和HBV-DNA。2.若持續(xù)如此，或年齡≥40歲，則考慮肝活檢。3.若肝組織壞死炎癥積分≥2或纖維化積分≥2，考慮抗病毒治療。1.每月檢測ALT。2.每3個月檢測HBV-DNA;每6個月檢測HBV-M。3.若持續(xù)如此，可抗病毒治療，可進行肝活檢。4.若黃疸或肝功能失代償，即治療。圖5HBeAg(-)慢性HBV感染者的監(jiān)測CompanyLogoLogoLogoLogo

LogoALT或AST>3ULN+TBIL>2ULN或INR>1.5>5ULN+>2w2~5ULN無癥狀藥物性肝炎停藥復(fù)查：1.24~72h復(fù)查ALT、AST、ALP、TBil。2.初始2-3次/周國。3.指標穩(wěn)定或下降，1次/1-2周。>3ULN+癥狀＞8ULNCompanyLogoLogoLogoLogo

Logo非酒精性脂肪肝不能把ALT水平下降作為好轉(zhuǎn)的有效標志。每6個月監(jiān)測ALT/GGT/ALP等，每年查肝臟B超。酒精性肝病AST/ALT>2對診斷有意義，GGT是良好指標。禁酒指標可下降。戒酒是防治此病的根本措施。CompanyLogoLogoLogoLogo

LogoPBC多有ALP升高2ULN或GGT升高5ULN,抗線粒體抗體M2陽性。ALT和AST多正?；蜉p度升高。BIL升