腎小球腎炎課件

腎小球腎炎《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

急慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)【掌握】急慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！臼煜ぁ考甭阅I小球疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理?！玖私狻扛鞣N腎小球疾病的病因及治療要點(diǎn)。病因分類原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成免疫反應(yīng)—始動(dòng)區(qū)別在于--抗原不同--免疫復(fù)合物的形成部位不同炎癥反應(yīng)－介導(dǎo)中性、單核、巨噬細(xì)胞等補(bǔ)體、細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素血管活性肽，白細(xì)胞三烯等炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)非免疫因素健存腎單位代償性的“三高”作用高脂血癥大量蛋白尿一、急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis，AGN）簡稱“急性腎炎”，起病急，血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，可伴一過性氮質(zhì)血癥。腎小球腎炎病因與發(fā)病機(jī)制病原體：β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染途徑：上呼吸道感染、皮膚感染、猩紅熱發(fā)病機(jī)制：包括免疫復(fù)合物和由其導(dǎo)致的補(bǔ)體激活、細(xì)胞浸潤作用。。

病理：

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

兒童多見，男>女

有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）

起病急，病情輕重不一典型-急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)尿量減少：起病初期，1-2W逐漸恢復(fù)（非少尿）腎小球源性血尿：首發(fā)于所有病人（肉眼或鏡下血尿），其中，幾乎所有人均有鏡下血尿。蛋白尿：輕中度，尿Pr<3.5g/d（少數(shù)為大量）（1）尿液異常

心力衰竭：老年人多見高血壓腦病：兒童多見急性腎衰竭：少見且可逆（5）并發(fā)癥1、尿檢：血尿，多形性紅細(xì)胞；紅細(xì)胞管型、顆粒管型、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞；蛋白尿，+至++。2、抗O抗體的測定：抗O滴度升高，滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。3、補(bǔ)體C3和總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常；診斷意義4、腎功能檢查：血Cr、BUN實(shí)驗(yàn)室檢查病史：鏈球菌感染癥狀和體征：血尿、蛋白尿、高血壓、水腫實(shí)驗(yàn)室檢查：C3的動(dòng)態(tài)變化腎組織活檢：

病理分型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎轉(zhuǎn)歸：多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)。診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)原則臥床休息對(duì)癥處理預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)腎功能一般治療：急性期臥床休息（？）；飲食限水鈉對(duì)癥處理：利尿、降壓、透析清除感染灶：抗生素的選用（無腎毒性）透析治療：短期一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物

休息的要求急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息。對(duì)癥狀比較明顯者，囑其臥床休息4～6周，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓平穩(wěn)、尿常規(guī)及其他檢查基本正常后，方可逐步增加活動(dòng)量。活動(dòng)無耐力：與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、營養(yǎng)不良和機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏自我照顧的有關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：左心衰、高血壓腦病、急性腎衰竭。焦慮

---健康指導(dǎo)1、休息與活動(dòng)2、預(yù)防上呼吸道和皮膚感染3、自我監(jiān)測病情與隨訪指導(dǎo)

恢復(fù)慢；蛋白尿、血尿可在臨床癥狀消除后持續(xù)存在數(shù)月。AGN患者的護(hù)理多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性。1～4W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)。有些尿常規(guī)需半年～1年恢復(fù)正常。少數(shù)可轉(zhuǎn)化為慢性腎炎。預(yù)后與年齡有關(guān)。預(yù)后（prognosis）原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(病理轉(zhuǎn)化)病因和發(fā)病機(jī)制前驅(qū)感染，起病急，進(jìn)展快。急性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿、無尿，腎功能進(jìn)行性惡化，中度貧血或進(jìn)行性加重。Ⅱ型多伴NS。Ⅲ型起病隱匿，可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。

我國以Ⅱ?yàn)橹?，男性多于女性。Ⅰ型多見于青中年，ⅡⅢ型多為中老年臨床表現(xiàn)1、尿檢：不同程度蛋白尿、肉眼血尿2、血液檢查：中重度貧血、低蛋白血癥3、腎功能：Cr、BUN進(jìn)行性升高4、免疫學(xué)檢查：

抗GBM抗體陽性（Ⅰ型）ANCA（+）（Ⅲ型）CIC（+），冷球蛋白（+），C3（Ⅱ型）5、B超：雙腎增大實(shí)驗(yàn)室檢查凡急性腎炎表現(xiàn)伴性腎功能急劇惡化，無論是否達(dá)到少尿性急性腎衰者應(yīng)高度懷疑及時(shí)腎組織活檢-新月體腎炎結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查排除系統(tǒng)性疾病診斷要點(diǎn)急進(jìn)性腎炎綜合征+免疫學(xué)檢查+B超+Biopsy治療要點(diǎn)強(qiáng)化治療替代療法：血液透析、腹膜透析、腎移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰）對(duì)癥治療：利尿、降壓、抗感染、糾正水電酸堿失衡（一）強(qiáng)化血漿置換療法適應(yīng)癥：Ⅰ型，（Scr<530μmol/L），早期使用方法每日或隔日一次×10～14天或抗GBM抗體、免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰，每次2～4L配合糖皮質(zhì)激素，1mg/kg.d；CTX2-3mg/kg.d（二）甲強(qiáng)龍沖擊伴CTX適應(yīng)癥：Ⅱ、Ⅲ型方法：甲強(qiáng)龍0.5-1.0g靜滴,每日、隔日1次，3次為一療程,間隔3-5天,不超過3療程；之后改為波尼松口服和靜注環(huán)磷酰胺。

潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭PRGN患者的護(hù)理---主要護(hù)理問題及護(hù)理病情監(jiān)測尿量血肌酐、尿素氮、Scr血清電解質(zhì):

高鉀血癥其他：呼吸、消化系統(tǒng)表現(xiàn)用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺利尿劑遵醫(yī)囑用藥觀察療效和不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)一、感染二、結(jié)核三、潰瘍四、高血壓五、腎功改變六、精神神經(jīng)疾病環(huán)磷酰胺應(yīng)用注意事項(xiàng)一、胃腸道癥狀二、肝功損傷三、骨髓抑制四、脫發(fā)五、出血性膀胱炎六、性腺抑制體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、大劑量激素治療導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)與激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，血漿置換、大量蛋白尿致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)恐懼與病情進(jìn)展快、預(yù)后差有關(guān)

---健康指導(dǎo)1、休息：長時(shí)間2、預(yù)防和控制感染3、用藥指導(dǎo)：激素和細(xì)胞毒性藥物4、自我病情監(jiān)測和隨訪指導(dǎo)PRGN患者的護(hù)理免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型診斷和強(qiáng)化治療是否及時(shí)新月體數(shù)量及類型年齡預(yù)后（prognosis）緩解、轉(zhuǎn)入慢性發(fā)展至慢性腎衰、復(fù)發(fā)概述

病程長，起病隱匿、病情遷延進(jìn)展；蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)；均有不同程度的腎功能損害，最終腎小球硬化發(fā)展為慢性腎衰；病因不清，病理不同。三、慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis，CGN）1、由多種病因、不同病理的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而成2、僅少數(shù)由急性腎炎而來3、主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4、高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)病因和發(fā)病機(jī)制多種病理類型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性、膜性及局灶節(jié)段性腎小球硬化。最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎。病理類型起病方式：隱匿、直接慢性、急性轉(zhuǎn)慢性乏力、疲倦、腰酸、納差蛋白尿：慢性腎炎必有的表現(xiàn)，1～3g/d（輕度）血尿：多為鏡下血尿水腫：眼瞼和下肢；晚期持續(xù)。高血壓：90％以上腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害其他：貧血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥：慢性腎功能不全、繼發(fā)感染等臨床表現(xiàn)--青中年為主要對(duì)象10.神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀:隨著病程的遷延，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、失眠、思維遲鈍等。嚴(yán)重腎炎患者還可有視力障礙，甚至出現(xiàn)黑蒙、昏迷、抽搐等癥狀表現(xiàn)，這多與腎炎患者的血壓升高及水、鈉潴溜有關(guān)。

臨床表現(xiàn)多樣性、個(gè)體差異大，需注意勿因某一表現(xiàn)突出，而造成誤診。疾病進(jìn)程主要取決于：病理類型；但感染、勞累、妊娠、藥物、高蛋白、高脂或高磷飲食可促使惡化。1、尿檢：輕中度蛋白尿、鏡檢多形性紅細(xì)胞2、血液檢查：Cr、BUN增高，貧血，低蛋白血癥3、B超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂、萎縮4、腎活組織檢查：確診實(shí)驗(yàn)室檢查臨床蛋白尿持續(xù)一年以上、伴血尿、水腫、高血壓和腎功能不全，除外繼發(fā)性、遺傳性腎炎。診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)目標(biāo)防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重并發(fā)癥1、飲食熱卡30-35Kcal/kg.d；優(yōu)質(zhì)蛋白0.8-1.0g/kg.d；（>50%）限鹽<3g/d；

低磷飲食2、對(duì)癥治療利尿消腫減少蛋白尿控制血壓：蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75；蛋白尿＜1g/d，血壓控制130/80首選ACEI/ARB降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能惡化注意：腎功能不全者應(yīng)用注意防高鉀血癥，Cr>350umol/L的非透析患者須停用血小板解聚藥：潘生丁、阿司匹林中藥：冬蟲夏草、大黃等避免加重腎損害的因素預(yù)防和治療各種感染禁用腎毒性藥物避免勞累、妊娠、預(yù)防接種及時(shí)治療高脂血癥、高尿酸血癥6.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物1、體液過多2、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)（1）飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量飲食、注意補(bǔ)充維生素和鋅（2）靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)素：必需氨基酸（3）營養(yǎng)監(jiān)測CGN患者的護(hù)理---常見護(hù)理問題的護(hù)理焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與限制蛋白飲食、低蛋白血癥等有關(guān)。潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭。

---健康指導(dǎo)1、休息與飲食2、避免加重腎損害的因素3、用藥指導(dǎo)：療效、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)4、自我病情監(jiān)測與隨訪的指導(dǎo)：教會(huì)病人與疾病有關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)、定期門診隨訪。5、需腎活檢者，做好解釋和術(shù)前準(zhǔn)備工作。CGN患者的護(hù)理病情遷延，最終發(fā)展為慢性腎衰竭，病變進(jìn)展主要取決于病理類型，與保健和治療療效也有關(guān)。預(yù)后（prognosis）女，26歲，面部水腫，鏡下血尿和蛋白尿２年，一個(gè)月來由于食欲下降未按醫(yī)生規(guī)定限鹽，飲水又偏多，一周來發(fā)現(xiàn)水