神經(jīng)內(nèi)科腦出血課件

（CerebralHaemorrahge）腦出血教學目的：了解腦出血的病因及臨床表現(xiàn)。熟悉腦出血病人的護理措施。掌握腦出血病人的監(jiān)測內(nèi)容。

病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

病因病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫發(fā)病機制和病理變化臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致臨床表現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。

臨床表現(xiàn)腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)

血常規(guī)WBC增高。尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。

輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。輔助檢查50歲以上高血壓患者體力活動或情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像診斷要點治療要點治療原則控制血壓;防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。治療要點治療要點控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重治療要點治療要點控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應激性潰瘍作用。治療要點治療要點應用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。6－氨基己酸、安絡血等。H2－RA、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等。手術治療開顱血腫清除術；腦室引流術等。

治療要點意識監(jiān)測瞳孔監(jiān)測生命體征監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測病情監(jiān)測心理狀態(tài)監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測什么是意識？

意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。

昏迷分級淺昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反應有反應重刺激可有無反應無意識自發(fā)動作可有很少無腱反射存在減弱或消失消失瞳孔對光反射存在遲鈍消失生命體征無變化輕度變化明顯變化Glasgow昏迷量表評估法

本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應1

評分表0級完全癱瘓1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗阻力但力量較弱。5級正常肌力。

常用護理診斷意識障礙

與腦出血有關。潛在并發(fā)癥

腦疝。潛在并發(fā)癥

消化道出血。

生活自理缺陷與肢體癱瘓有關。有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關。護理計劃防止護理并發(fā)癥。嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復師為病人進行康復訓練。心理護理。病情穩(wěn)定可對其進行疾病相關知識的保健指導。護理措施（一）一般護理絕對臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側臥位或平臥頭側位，防止嘔吐物反流引起誤吸。加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止燙傷。密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。做好生活護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜。昏迷和鼻飼病人做好口腔護理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。（二）預防護理并發(fā)癥留置尿管的病人，做好會陰護理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標本做細菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因為鈉儲留會加重腦水腫。有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。（三）飲食護理主動關心病人與家屬，耐心介紹病情及預后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。（四）心理護理吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復訓練，以促進神經(jīng)功能的早日恢復。（五）癥狀護理告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。嚴格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴密監(jiān)測血壓，觀察