腦血管疾病的診療課件

腦血管疾病曹官銘概念腦血管病又稱(chēng)腦血管意外，腦中風(fēng)或腦卒中。是由于腦血管受損及腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病。發(fā)病特點(diǎn)

腦血管病是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以中老年人多見(jiàn)。腦血管病是目前與惡性腫瘤、心臟病共同構(gòu)成多數(shù)國(guó)家的三大死因疾病之一，在我國(guó)位于死因的第二位，僅次于惡性腫瘤，北方多于南方。其幸存者的絕大部分均有不同程度的后遺癥。腦出血

概述腦出血是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血。常見(jiàn)的病因及誘因高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要病因，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病等所致。常見(jiàn)的誘因有情緒激動(dòng)、過(guò)度用力、勞累等。發(fā)病特點(diǎn)腦出血多見(jiàn)于老年人，起病急，出血約80%發(fā)生于大腦半球，以基底節(jié)區(qū)為主，20%發(fā)生在腦干和小腦。該病是死亡率、致殘率最高的腦血管病。病史及臨床表現(xiàn)1、多見(jiàn)于老年人，特別是具有高血壓、動(dòng)脈硬化病史者。2、常在情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。3、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、意識(shí)障礙、鼾聲明顯等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深昏迷、呼吸頻率和節(jié)律的改變等表現(xiàn)4、瞳孔的變化：早期雙側(cè)瞳孔可時(shí)大時(shí)小，若病灶側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的征象；若雙側(cè)瞳孔均逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)消失，是雙側(cè)小腦幕切跡全疝或深昏迷的征象；若兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。5、體溫：出血后即刻出現(xiàn)高熱，多系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到損害所致；若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高者，多系并發(fā)感染所致(以肺部感染為主)。持續(xù)低熱者多為出血后的吸收熱。6、腦膜刺激征：見(jiàn)于腦出血已破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。只有頸項(xiàng)強(qiáng)直而克匿格征陰性者，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能。

體格檢查一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、Cr、CO2CP、血液流變學(xué)、凝血象、心電圖等。全腦癥狀1)多有不同程度的意識(shí)障礙。2)生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕者脈搏、呼吸無(wú)明顯改變。重者呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。3)可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。4)瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。5)腦—?內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。6)腦膜刺激征可陽(yáng)性。局灶癥狀：

根據(jù)出血部位不同其局灶體征各異。

全腦癥狀1)多有不同程度的意識(shí)障礙。2)生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕者脈搏、呼吸無(wú)明顯改變。重者呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱。3)可有去大腦強(qiáng)直發(fā)作。4)瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。5)腦—?內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫等。6)腦膜刺激征可陽(yáng)性

局灶癥狀：根據(jù)出血部位不同其局灶體征各異。1)基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：最多見(jiàn)，分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)大腦半球病變可有失語(yǔ)。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。2)腦葉出血：意識(shí)障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。3)橋腦出血：重者昏迷深、針尖樣瞳孔、高熱、呈去腦強(qiáng)直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、頭和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。4)小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5)腦室出血：因出血部位不同癥狀體征各異。1.3輔助檢查1.3.1腰椎穿刺時(shí)：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。1.3.2CT檢查：可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。必要時(shí)CT復(fù)查。1.3.3腦血管造影：必要時(shí)行腦血管造影，有助鑒別診斷。1.4診斷1.4.1根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。1.4.2對(duì)出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。1.4.3與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出

小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。

腦室出血：可分為繼發(fā)性和原發(fā)性?xún)深?lèi)。前者多見(jiàn)于腦出血破入側(cè)腦室所致；后者少見(jiàn)，為腦室壁內(nèi)血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無(wú)局限性神經(jīng)功能損害的表現(xiàn)，以顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)，多數(shù)昏迷較深，常伴強(qiáng)直性抽搐。。輔助檢查腰椎穿刺時(shí)：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。CT檢查：可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。必要時(shí)CT復(fù)查。腦血管造影：必要時(shí)行腦血管造影，有助鑒別診斷。診斷根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。對(duì)出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血

概述

（一）、概念蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦表面的血管自發(fā)破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。（二）、常見(jiàn)病因及誘因凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以先天性腦底動(dòng)脈瘤、血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥常見(jiàn)，特別是先天性腦底動(dòng)脈瘤約占50%以上。以情緒激動(dòng)、過(guò)度用力或勞累為常見(jiàn)誘因。

發(fā)病特點(diǎn)各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)。青壯年多為腦動(dòng)脈瘤破裂，青少年多為腦血管畸形破裂，老年人以腦動(dòng)脈硬化為常見(jiàn)。先天性腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，以頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處為多見(jiàn)。腦血管畸形多位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的腦表面。臨床表現(xiàn)

1、以40～60歲的青壯年多見(jiàn)，多在情緒激動(dòng)或過(guò)度用力下急性發(fā)病。2、顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：常突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、噴射樣嘔吐。多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。部分危重病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄，甚至昏迷，少數(shù)病人可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作和精神癥狀。3、腦膜刺激征：青壯年病人表現(xiàn)明顯。老年病人可不典型，但意識(shí)障礙常較重。診斷依據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查可明確診斷。腦血栓形成

常見(jiàn)病因最常見(jiàn)的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓。糖尿病，高血脂癥和高血壓等可加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。發(fā)病特點(diǎn)以老年人多見(jiàn)，起病相對(duì)較緩，多無(wú)誘因存在，常在安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)生。腦血栓形成好發(fā)于動(dòng)脈分叉部和彎曲部，尤以頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及虹吸部和大腦中動(dòng)脈區(qū)為常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)

1、本病多見(jiàn)于50～60歲以上有動(dòng)脈硬化的老年人，多伴有高血壓病史。常于安靜或睡眠中發(fā)病。2、多無(wú)意識(shí)障礙，顱內(nèi)高壓表現(xiàn)多不明顯。3、腦的局限性神經(jīng)癥狀：與血管閉塞的程度、閉塞血管大小、部位和側(cè)支循環(huán)的好壞有關(guān)。但一般較腦出血輕。

大腦前動(dòng)脈：由于前交通動(dòng)脈提供側(cè)支循環(huán)，近端阻塞時(shí)可無(wú)癥狀；周?chē)芾蹠r(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)癱瘓，以下肢為重，可伴有下肢的皮質(zhì)性感覺(jué)障礙及排尿障礙；深支阻塞常出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上肢輕癱。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)可出現(xiàn)精神癥狀伴有雙側(cè)癱瘓。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：主要見(jiàn)于大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈等血管閉塞。常表現(xiàn)為交叉性癱瘓及交叉性感覺(jué)障礙（腦干損害）和眩暈、眼球震顫、惡心、嘔吐、小腦性共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)。診斷依據(jù)根據(jù)起病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可作出診斷。腦血管病的鑒別診斷

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血栓形成

腦栓塞

短暫性腦缺血發(fā)作

好發(fā)年齡

中老年青壯年中老年青壯年中老年常見(jiàn)病因

高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形動(dòng)脈硬化風(fēng)心病心房纖顫動(dòng)脈硬化，頸椎病，低血壓

起病形式

起病急，多在用力或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病

起病急，多在用力或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病

起病緩，多在安靜時(shí)發(fā)病

起病急隨時(shí)發(fā)生起病急隨時(shí)發(fā)生腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血栓形成

腦栓塞

短暫性腦缺血發(fā)作

顱內(nèi)高壓表現(xiàn)

明顯明顯無(wú)或輕度無(wú)或輕度無(wú)或輕度意識(shí)狀態(tài)

昏迷深持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

多無(wú)或僅有短暫昏迷

多清醒

昏迷較輕為時(shí)較短

可無(wú)或有短暫昏迷

腦膜刺激征

可有但較輕

明顯

無(wú)

無(wú)

無(wú)

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦血栓形成

腦栓塞

短暫性腦缺血發(fā)作

神經(jīng)定位體征

三偏征失語(yǔ)等

無(wú)或輕微

同腦出血較輕

同腦出血

體征常在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)

頭顱CT

高密度病灶

顱底或腦表面高密度影低密度病灶

低密度病灶多正常

腦脊液

壓力高多呈血性

壓力高多呈血性

正常壓力可高正常內(nèi)科治療

一般治療及對(duì)癥治療絕對(duì)臥床休息，發(fā)病早期盡量避免搬動(dòng)，以就地治療為原則。清醒病人應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，針對(duì)心理反應(yīng)給予相應(yīng)的心理治療。對(duì)煩躁不安或抽搐者給予鎮(zhèn)靜、止痙劑。鼻飼流質(zhì)，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。消化道出血或嚴(yán)重嘔吐病人給予靜脈補(bǔ)充足夠的液體、熱量、電解質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，每日總輸液量以1500～2500ml為宜。頭部降溫，用冰帽或冰袋降低腦部溫度，降低腦組織的氧耗量，減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。吸氧及保持呼吸道通暢，防治肺部感染。保留導(dǎo)尿并防治尿路感染。加強(qiáng)皮膚、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理。調(diào)整血壓血壓控制在150～180/90～100mmHg(20.0～21.3/12.0～13.3kpa)左右為宜。血壓過(guò)高易導(dǎo)致再出血，血壓過(guò)低可導(dǎo)致腦供血不足。當(dāng)血壓過(guò)高（>200mmHg）時(shí)可給予硝普鈉或硫酸鎂加利尿劑等迅速降低血壓；如血壓過(guò)低時(shí)應(yīng)及時(shí)尋找原因，如降壓藥應(yīng)用不當(dāng)、酸中毒、失水、消化道出血、心源性或感染性休克等，給予及時(shí)糾正，并可選用多巴胺、阿拉明等升壓藥物升高血壓。降低顱內(nèi)壓：腦出血后形成血腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，并使腦靜脈回流受阻，腦動(dòng)脈阻力增加，腦血流量減少，腦組織缺氧而形成腦水腫，因此更加重顱內(nèi)高壓，最后可導(dǎo)致腦疝形成。故積極降低顱內(nèi)壓十分重要。

常選用藥物①、脫水劑：20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml于30分鐘內(nèi)快速靜滴，依照病情每4～8小時(shí)1次。注意在活動(dòng)性出血期禁止使用脫水劑，防止出血的加重。②、利尿劑：常用速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml靜注，多與脫水劑配合使用以增強(qiáng)療效。③、也可用10%甘油溶液250～500ml靜滴，1～2次/日。④、激素：目前多不主張使用。手術(shù)治療：有手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)盡早進(jìn)行。

目的：消除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)。以盡量挽救病人生命，并幫助神經(jīng)功能的恢復(fù)。手術(shù)方法：可進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫穿刺療法、腦室引流等。手術(shù)治療中，以血腫穿刺療法簡(jiǎn)便易行。在頭顱CT定位引導(dǎo)下，選擇出血層最大部位為穿刺點(diǎn)，頭皮局部麻醉后，用顱鉆鉆孔，再將血腫穿刺針刺入血腫內(nèi)，用注射器緩慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，使血塊溶解后6～12小時(shí)再行抽吸。直到將血腫基本排空為止。手術(shù)指征①、小腦出血直徑大于3cm，癥狀持續(xù)惡化，或有腦干受壓和腦積水者。②、中、大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的青、中年患者。③、患者有明確的血管病變，如動(dòng)脈瘤、血管畸形等，其部位又適合手術(shù)者。

蛛網(wǎng)膜下腔出血止血治療可選用6-氨基己酸24～32g用1000ml糖水或糖鹽水稀釋后靜脈滴注，每日1次或?qū)︳然S胺0.25～0.5g用500ml糖水或糖鹽水稀釋后靜脈滴注，每日1～2次，維持10～14天，以后可改為口服維持。也可配合使用安絡(luò)血、止血敏、維生素K等其他止血藥物。

腦血栓形成溶栓治療：適用于超早期（6小時(shí)內(nèi)），且必須排除出血性腦血管病又無(wú)出血素質(zhì)的基礎(chǔ)上使用。以尿激酶為首選藥物，常用方法是2～10萬(wàn)單位用生理鹽水溶解后加入到500ml葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次，連用7～10天。溶栓治療的主要副作用是容易導(dǎo)致出血，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意觀察。3、抗凝治療：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密注意有無(wú)出血傾向?？蛇x用小劑量肝素或蛇毒降纖酶等?？鼓委煟河靡苑乐寡〝U(kuò)延和新的血栓發(fā)生。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密注意有無(wú)出血傾向?？蛇x用小劑量肝素或蛇毒降纖酶等。血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑效果不肯定，目前仍有爭(zhēng)論，一般主張用于癥狀輕微者或發(fā)病3周以后，因早期使用可能加重腦水腫及擴(kuò)張周?chē)芏档湍X血流量等。顱內(nèi)壓增高或低血壓者禁用。常用的藥物有鹽酸罌粟堿、已酮可可堿、煙酸、低分子右旋糖酐等。也可使用尼莫地平、西比靈等，以防止繼發(fā)性血管痙攣。血液稀釋療法：據(jù)國(guó)外研究證實(shí)，此療法無(wú)效。但當(dāng)血粘度過(guò)高、血容量不足時(shí)可補(bǔ)充低分子右旋糖酐及代血漿等。

恢復(fù)期治療治療目的主要是促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言功能的恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。1、預(yù)防再次出血：有效控制血壓，保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢。2、加強(qiáng)功能鍛煉：出血停止48小時(shí)后即應(yīng)給予早期康復(fù)治療，進(jìn)入恢復(fù)期后逐漸加大運(yùn)動(dòng)量。方法：早期給予癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)和按摩，每日2～3次，每次15分鐘左右，活動(dòng)量應(yīng)由小到大，由臥床活動(dòng)，逐步坐起、站立及扶持行走。對(duì)語(yǔ)言障礙，要練習(xí)發(fā)音及講話。3、理療、針灸配合治療。4、藥物治療：可選用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物