科素亞用于糖尿病腎病體會課件

科素亞在糖尿病腎病中的應(yīng)用分享病史特點(diǎn)患者：男性，58歲主訴：多飲多尿煩渴12年，雙下肢浮腫1月?，F(xiàn)病史：患者于12年前開始出現(xiàn)煩渴多飲多尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為2型糖尿病，予“二甲雙胍、格列美脲”口服降糖治療，未正規(guī)監(jiān)測血糖。1年前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診查空腹血糖13mmol/l,餐后具體不詳，改用諾和靈R10u-10u-8u三餐前,監(jiān)測空腹血糖在6-8mmol/L間。1月前病人出現(xiàn)雙下肢水腫，水腫逐漸加重，休息無緩解，就診我院門診查尿蛋白（++），血肌酐125umol/l。本次發(fā)病以來，無顏面皮疹、關(guān)節(jié)痛，無尿頻尿痛、夜尿增多，有視物模糊，尿量無明顯增減，體重增重2kg。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高2年，最高達(dá)180/100mmHg予“拜新30mgbid”治療，未正規(guī)監(jiān)測血壓，無煙酒嗜好。家族史、個人史：無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb:115g/L,Hct:35%，白細(xì)胞及血小板無異常尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，定量：4.8g/24h，尿比重1.025腎功能、BUN:10.9mmol/L,Cr:132umol/L,UA:440umol/L電解質(zhì)：Ca2+:2.12mmol/L,K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/L甲狀旁腺激素(iPTH)：70pg/ml肝功能：轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白30.9g/L血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小時分別為13.5mmol/L、14.8mmol/L、12.5mmol/L、HbA1c：8%血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l影像學(xué)檢查胸片：心肺膈未見異常彩超：泌尿系B超示雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界欠清晰，呈彌漫性改變

雙側(cè)腎上腺及腎動靜脈未見明顯異常

心臟彩超：EF70%,各心腔大小正常，舒張功能正常；雙下肢血管彩超：靜脈未見異常，動脈輕度硬化ECT：雙腎血供大致正常，eGFR:65ml/min診斷？功能改變*糖尿病腎病的自然病程ESRD結(jié)構(gòu)改變?血壓升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動力學(xué)改變，腎小球高濾過↑?

腎小球基底膜增厚↑,系膜擴(kuò)張↑臨床2型糖尿病臨床蛋白尿血肌酐升高白蛋白排泄異常的定義糖尿病患者，有以下情況應(yīng)考慮為DN存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程至少超過10年(A)糖尿病腎病診斷建議（1）以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致:(B)無糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR較低或GFR迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2-3個月內(nèi)GFR>30ml/min↓

糖尿病腎病診斷建議（2）診斷2型糖尿病，糖尿病腎?。á羝?，慢性腎臟病（CKD2期）；糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓?。?級，極高危組）診斷依據(jù)2型糖尿病病史12年尿蛋白(+++)，鏡檢紅細(xì)胞陰性，尿比重1.025，24小時尿蛋白定量4.8g/24h血肌酐132umol/l,eGFR65ml/min糖尿病性視網(wǎng)膜病變鑒別診斷慢性腎小球腎炎:尿紅細(xì)胞陰性，10年糖尿病病史高血壓腎病:心電圖正常，心臟彩超房室無增大肥厚，高血壓病史短，尿比重不低（1.025），無夜尿增多繼發(fā)性腎臟疾病:無顏面皮疹、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)癥狀，自身免疫性抗體、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等檢查正常問題血糖高血壓高蛋白尿高血脂腎功能異常糖尿病腎病血糖目標(biāo)值建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)不<7%(1B)有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

高血糖是靶器官損害的基礎(chǔ)原因，HbA1c控制目標(biāo)達(dá)到7%，可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。HbA1c降低1%，并發(fā)癥發(fā)生率降低35%

HbA1c<8%:HbA1c達(dá)標(biāo)減少并發(fā)癥腎病下降56%視網(wǎng)膜病變下降76%神經(jīng)病變下降60%心血管并發(fā)癥下降41%（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）強(qiáng)化降糖未增加獲益

ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示：強(qiáng)化降糖（HbA1c<7%）低血糖風(fēng)險增加；并未減少心血管終點(diǎn)事件及腎臟事件的風(fēng)險；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強(qiáng)化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致DKD患者，HbA1c水平和死亡風(fēng)險之間存在U型關(guān)系，當(dāng)HbA1c<6.5%和>8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加；高糖化血紅蛋白水平時，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均會成倍增加超重或肥胖飲食，生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素3個月后A1C>6.5%3個月后A1C>6.5%正常體重胰島素糖尿病中國2型糖尿病防治指南(2007)中國2型糖尿病防治指南(2007年)二甲雙胍、TZD（格列酮類）、磺脲類、格列萘類、

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍、TZD（格列酮類）、磺脲類、格列萘類、

-糖苷酶抑制劑2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPGs)臨床實(shí)踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPRs)2012年NKF更新了KDOQI臨床實(shí)踐指南2009年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診治指南糖尿病伴高血壓及糖尿病腎病診治建議生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂:LDL<70mg/dl抗血小板降蛋白尿:6個月下降>30%ADA/ASH/NKF的共同特點(diǎn)多因素綜合防治治療目標(biāo)一致生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂:LDL<70mg/dl抗血小板降蛋白尿:6個月下降>30%生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂伴CVD,LDL<70mg/dl無CVD,LDL<100mg/dl抗血小板減少蛋白攝入早期：0.8-1g/Kg/d晚期：0.5g/Kg/d生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂：LDL<100mg/dl最佳：LDL<70mg/dl抗血小板減少蛋白攝入早期：0.8g/Kg/d晚期：0.5g/Kg/dADA2009ASH2008NKF2012糖尿病腎病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療血壓正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者應(yīng)該用ACEI或ARB治療血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考慮用ACEI或ARB治療減少白蛋白尿可作為DN的治療目標(biāo)蛋白尿治療2012NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實(shí)踐推薦糖尿病并發(fā)CKD1-4期患者，包括腎移植患者LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL(2.6mmol/L)(B)LDL-C>100mg/dL(2.6mmol/L)應(yīng)接受他汀藥物治療(1B)對于無心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(1B)血脂目標(biāo)值及藥物選擇最近隨訪結(jié)果

出院6個月，病人一般情況好，未再浮腫。血壓穩(wěn)定在130/75mmHg左右,糖化血紅蛋白7%,空腹血糖5mmol/L,餐后兩小時血糖8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白40g/L,血尿酸400umol/L,血肌酐115umol/L,復(fù)查尿蛋白定量為1000mg/24h，尿微量白蛋白690mg/L，較入院時有50%以上的減少，

同位