拔牙術(shù)- 拔牙的禁忌癥與適應(yīng)癥課件

拔牙術(shù)1牙齒拔除術(shù)的定義、適應(yīng)癥及禁忌癥拔牙器械和步驟本節(jié)主要內(nèi)容1了解牙拔除術(shù)2熟悉拔牙器械的原理；認識拔牙器械；牙齒拔除術(shù)的術(shù)前準備3掌握牙拔除術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥；掌握拔牙步驟?？稍斐删植考叭聿煌潭鹊負p傷和反應(yīng)。應(yīng)遵循外科原則：無痛、無菌、微創(chuàng)。要掌握解剖、生理、病理、急救知識，熟練地外科技術(shù)、技巧。術(shù)前評估非常重要。拔牙的適應(yīng)癥9、額外牙10、融合牙及雙生牙11、滯留乳牙12、錯位牙13、治療需要14、骨折累及的牙？為什么（二）拔牙的禁忌癥良好的術(shù)前檢查與評估1詳細地詢問病史與全身情況進行判斷2對口腔進行詳細的檢查3拔牙術(shù)前進行常規(guī)X線檢查

（二）拔牙的禁忌癥系統(tǒng)病對拔牙術(shù)的影響及禁忌1心臟病如心功能尚好，為Ⅰ或Ⅱ級，則可以耐受拔牙。Ⅰ級：患有心臟病，但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于平時活動即可引起Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下可出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。局麻藥物以2%利多卡因為宜，腎上腺素注意用量1:10萬不超過4ml；Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯不宜使用冠心?。嚎烧T發(fā)急性心梗、房顫等；術(shù)前含硝酸甘油等擴張冠狀動脈藥物、吸氧。心臟瓣膜?。猴L濕性心臟病-抗生素預(yù)防；人工瓣膜、細菌性心內(nèi)膜炎使用青霉素、阿莫西林膠囊等。高血壓性心臟病：左心衰-預(yù)防措施與高血壓和冠心病相同。肺心病：右心衰-應(yīng)預(yù)防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困難、紫紺、肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素預(yù)防感染。先天性心臟?。喊l(fā)紺、心悸、氣急、胸痛等癥狀；預(yù)防細菌性心內(nèi)膜炎。心肌炎：心臟擴大，心律失常等；應(yīng)預(yù)防心源性意外。（二）拔牙的禁忌癥2高血壓

正常血壓；臨界血壓：＞85、＜120

收縮壓高于140mmHg，或舒張壓高于90mmHg時為高血壓180/100mhg應(yīng)先治療高血壓注意體位性低血壓，腎上腺素能類、神經(jīng)節(jié)阻滯劑

注意既往高血壓病史及近期是否血壓穩(wěn)定（頭痛、頭暈等癥狀）。3.1、貧血WHo：男性＜130g/L;女＜120g/L；孕婦＜110g/L血紅蛋白≥80g/L，紅細胞壓積≥30%可拔牙

（1）再生障礙性貧血：全血象的減少，出凝血延長；治療緩解且血紅蛋白≥80g/L，可拔牙。（2）巨幼細胞性貧血：缺乏VitB12或者葉酸所致。如貧血不嚴重，可耐受拔牙。（3）缺鐵性貧血：儲存鐵耗盡，常見于婦、兒。如貧血不嚴重，可耐受拔牙。（4）溶血性貧血：貧血、黃疸、肝脾腫大為其三大癥狀?？烧埰渌漆t(yī)生共同拔牙。993造血系統(tǒng)疾?。ㄑ翰。?.2、白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥中性粒細胞低于1×109/L易引起嚴重感染，應(yīng)避免拔牙。中性粒細胞>2×109/L,白細胞總數(shù)>4×109/L，可拔牙(二)拔牙禁忌癥3.3、白血病常有發(fā)熱、感染；血小板減少致出血；牙齦與舌的腫脹。多見慢粒，經(jīng)治療可處于穩(wěn)定期，如拔牙需?？漆t(yī)生配合。急性白血病為拔牙的禁忌證3.4、惡性淋巴瘤多見于頸部腫大，脾大；有發(fā)熱，晚期有惡病質(zhì)、貧血等表現(xiàn)。高度惡性者，預(yù)后差，拔牙慎重。拔牙禁忌癥93.5、出血性疾?。?）原發(fā)性血小板減少性紫癜：無明顯病因，可能與免疫有關(guān)。血小板壽命縮短，骨髓巨細胞增多。急性患者常見于兒童，慢性者常見于青年女性；粘膜及皮膚出血；女性月經(jīng)多。拔牙最好在血小板>50×109/L下進行；拔牙及手術(shù)>100×109/L；＜20×109/L易致嚴重出血，應(yīng)避免拔牙。4糖尿病影響蛋白質(zhì)的合成，愈合慢；同時易感染?？崭寡?lt;8.88mmol/L(160mg/dl)可進行拔牙胰島素治療者，在早餐后1-2h進行比較好可用藥物進行預(yù)防感染5甲狀腺功能亢進甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率增加，自主神經(jīng)系統(tǒng)失常。在精神刺激的情況下可引起甲狀腺危象。甲狀腺危象:

高熱(39℃以上)、心動過速（140-240次/分）、伴房顫房撲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重時出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷在靜息脈搏<100次，基礎(chǔ)代謝率<+20%可進行拔牙；術(shù)后注意血壓和脈搏及感染。麻藥中避免使用腎上腺素。6腎疾病各類急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙；對于慢性期代償期的內(nèi)生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L臨床無癥狀可拔牙。慢腎衰透析患者，在必要的情況下，完成一次透析后進行手術(shù)，但要避免增加腎負擔的藥物。7肝炎

急性期應(yīng)暫緩拔牙；慢性者要注意凝血機制；異常者術(shù)前2-3天補足VitC和VitK。注意交叉感染8妊娠期1、2、3個月易流產(chǎn)，且有妊娠反應(yīng)，盡量避免拔牙；

4、5、6個月可拔牙7、8、9易早產(chǎn)，也要注意拔牙；麻藥中不可加入腎上腺素。9月經(jīng)期盡量避免拔牙，有代償性出血。10急性炎癥期結(jié)合感染程度、部位、創(chuàng)傷程度、患者機體狀況、有無系統(tǒng)病及抗生素水平來考慮。急性頜骨骨髓炎急性期拔牙可以起到引流作用急性蜂窩織炎、復(fù)雜的阻生齒引起的冠周炎要避免拔牙（簡單智齒冠周炎除外）。腐敗壞死性牙齦炎和急性傳染性口炎應(yīng)暫緩拔牙11.惡性腫瘤尤其注意牙齒過度松動而牙周狀況良好者放療患者治療前至少7-10天完成牙齒治療；放療后3-5年內(nèi)禁止拔牙12.長期抗凝藥物治療降血液粘稠度，防止血栓形成；小劑量阿司匹林應(yīng)在3-5天停藥，止血效果好術(shù)后一天開始正常服藥；使用華法林者手術(shù)一周前停藥；使用肝素者，需在5個半衰期后進行，靜脈輸液6h，皮下注射24小時。二拔牙器械及用法（一）拔牙鉗：鉗柄、關(guān)節(jié)、鉗喙（二）牙挺：由刃、柄、桿組成1、類型：①用以挺出整個牙的牙挺用途②根挺③根尖挺①直挺②彎挺及橫柄挺（三角挺）形狀

（三）其它器械1牙齦分離器2刮匙3其它器械如鑿骨及切開與縫合的器械、拉鉤等。(三)拔牙器械和使用

1、牙鉗牙鉗由鉗喙、關(guān)節(jié)和鉗柄三部分組成。

牙鉗的鉗喙和鉗柄各成不同的角度，以適用于不同牙齒的拔除。上牙鉗主要有：直線式、槍刺式和“S”式；下牙鉗為直角式。2、牙挺

牙挺由刃、桿、柄等三部分組成。按照功能可將其分為牙挺、跟挺和跟尖挺三種，刃的寬度葉依次變窄。牙挺的力學工作原理主要為杠桿、楔和輪軸三種原理。2、牙挺的工作原理

（1）杠桿原理

重重臂力力臂（2）楔原理重高BCA力長

牙挺的力學原理之三

輪軸原理作用原理與杠桿原理相似，其公式為：力*輪半徑=中*軸半徑。

牙挺的使用垂直插入法和水平插入法；以手指和手掌用力。放在牙槽間隔處，以牙槽突頂為支點？一般不放在頰舌側(cè)。挺入牙周間隙，旋轉(zhuǎn)牙挺結(jié)合最小程度的撬動，向根尖區(qū)挺進。左手放在臨牙進行保護。牙挺使用的注意問題1不能以臨牙為支點2頰側(cè)齦緣水平處骨板不宜做指點3舌側(cè)齦緣水平處骨板不宜做指點4注意保護，以防滑脫和損傷鄰近組織5不得使用暴力，牙挺的方向與牙根的走形相一致。持筆勢進行操作作用：探查為了去除肉芽組織和異物對健康牙周膜不必徹底刮除3刮匙

使用注意：(1)、急性炎癥和有膿時不應(yīng)使用。(2)、拔除乳牙時不宜刮除根尖，以免損傷恒牙胚

(3)、探上后牙槽窩壁時，因牙根尖有時與上頜竇之間間隔薄，避免與上頜竇穿通(4)、去除囊腫，應(yīng)將刮匙凹面緊貼骨壁，伸入囊腫與骨壁，用推及滑動的動作，掀起軟組織，分離后再翻轉(zhuǎn)匙面，使凹面與骨面相背（四）牙齦分離器無創(chuàng)拔牙器械目的減少拔牙術(shù)中的創(chuàng)傷，減少牙槽骨的吸收。方法：不去骨，減少微骨折，不翻瓣，不使骨膜與骨面分離。器械：不同角度、不同寬度、不同厚度的工作尖器械；為單一或一套系列器械。使用：楔入根面與骨面，切斷牙周膜，擴大牙周間隙。循序漸進，逐步發(fā)展，穩(wěn)定的支點，妥善保護。多根牙、骨粘連、彎根、根端肥大也可使用。三、術(shù)前準備（一）病員術(shù)前的思想準備（二）術(shù)前檢查：病史補充檢查局部檢查計劃順序（三）病員體位（四）手術(shù)區(qū)準備（五）器械準備

拔牙術(shù)前準備

患者體位要求調(diào)整椅位，對好光源，使病員位置舒適，手術(shù)野暴露清楚，便于手術(shù)操作。張口時，上頜的頜平面與地面成45—60度角，上頜與術(shù)者的肩部同高；張口時，下頜的頜平面與地面平行，下頜平面與術(shù)者的肘部平齊。手術(shù)區(qū)準備

1、

手術(shù)區(qū)潔牙2、

手術(shù)區(qū)消毒用1—2%的碘酊。3、口周消毒并鋪消毒巾：適于復(fù)雜牙需切開縫合者，如埋伏牙。4、檢查拔牙器械：除常規(guī)的口腔科檢查器械外（口鏡、鑷子和探針），常用的拔牙器械有牙齦分離器、牙挺、牙鉗和刮匙等。四一般牙拔除的基本步驟

（一）

麻醉顯效分離牙齦：用牙齦分離器從齦溝插入，將附著于牙頸周圍的齦組織分離，以免拔牙時造成牙齦撕裂。注意探查挺松患牙挺松患牙

一般牙拔除的基本步驟（續(xù)）（三）安放牙鉗選擇正確的牙鉗，將鉗喙安放予牙齒的唇（頰）側(cè)和舌（腭）側(cè)，并使鉗喙的長軸與牙齒的長軸平行。拔牙基本方法和步驟⒊安放拔牙鉗安放牙鉗的要求：

①正確選用拔牙鉗;②正確安放拔牙鉗;③夾緊牙體;④肯定鉗喙在運動時不損傷鄰牙;⑤再一次核對牙位。（四）拔除患牙將牙鉗喙準確放置于患牙的唇舌側(cè)或頰舌側(cè)，使鉗喙與牙齒長軸向唇（頰）舌（腭）方向緩慢搖動，隨著牙齒松動度增大，適當用力向外牽引拔出。

拔牙的基本方法和步驟

⒋拔除病牙拔牙的基本方法和步驟⒋拔除病牙牙鉗夾緊牙后，拔牙時力的應(yīng)用主要有三種類型:

搖動扭轉(zhuǎn)牽引搖動：向牙的唇舌向反復(fù)緩慢搖動，擴大牙槽窩、撕裂牙周膜。適用于扁根的下前牙，雙尖牙以及多根的磨牙;扭轉(zhuǎn)：沿牙根縱軸反復(fù)旋轉(zhuǎn)，撕裂牙周膜并擴大牙槽窩。用于圓錐形根的牙，如上頜前牙;牽引：使牙脫位并將牙拔除的動作。①牽引應(yīng)與搖動或扭轉(zhuǎn)動作結(jié)，向阻力最小的方向進行;②如牙根有彎曲，應(yīng)順著彎曲的弧線牽引;③牽引時避免動作過急、過猛。（五）拔牙創(chuàng)的檢查及處理檢查有無遺漏的牙根，有無明顯的的出血點；有無鄰近組織的損傷，有無遺漏的骨碎片。清除后咬消毒棉捻30min左右，無明顯活動出血后離院。包括軟硬組織和上頜竇、上頜結(jié)節(jié)、神經(jīng)及神經(jīng)管、顳下頜關(guān)節(jié)等⑴檢查是否有牙根或牙冠殘片遺留牙根是否完整牙根數(shù)目是否符合牙冠是否完整㈠基本方法和步驟⑵檢查牙齦有無撕裂，必要時予以縫合牙齦乳頭撕裂附著齦撕裂牙齦緣邊緣外翻出血影響愈合⑶用刮匙探查牙槽窩炎性肉芽組織導(dǎo)