工傷個(gè)人申請(qǐng)模版

工傷個(gè)人申請(qǐng)模版一、基本信息a.個(gè)人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[男/女]③出生日期：[年月日]④身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]⑤聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]b.工作單位信息①單位名稱：[單位名稱]②單位性質(zhì)：[國(guó)有企業(yè)/民營(yíng)企業(yè)/外資企業(yè)/其他]③單位地址：[單位地址]④職務(wù)/崗位：[職務(wù)/崗位]c.工傷事故發(fā)生情況①事故發(fā)生時(shí)間：[年月日]②事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]③事故原因：[事故原因]④事故經(jīng)過：[事故經(jīng)過]二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)a.事故現(xiàn)場(chǎng)情況①事故現(xiàn)場(chǎng)照片：[照片說明]②事故現(xiàn)場(chǎng)視頻：[視頻說明]③事故現(xiàn)場(chǎng)證人：[證人姓名及聯(lián)系方式]b.醫(yī)療診斷證明①醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]②診斷時(shí)間：[年月日]③診斷結(jié)果：[診斷結(jié)果]④診斷證明書：[診斷證明書復(fù)印件]c.工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料①工傷認(rèn)定申請(qǐng)書：[申請(qǐng)書內(nèi)容]②身份證復(fù)印件：[身份證復(fù)印件]③復(fù)印件：[復(fù)印件]④事故現(xiàn)場(chǎng)照片及視頻：[事故現(xiàn)場(chǎng)照片及視頻]⑤醫(yī)療診斷證明：[醫(yī)療診斷證明]三、賠償請(qǐng)求a.賠償項(xiàng)目及金額①醫(yī)療費(fèi)：[金額]②誤工費(fèi)：[金額]③護(hù)理費(fèi)：[金額]④交通費(fèi)：[金額]⑤住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：[金額]⑥生活護(hù)理費(fèi)：[金額]⑦殘疾賠償金：[金額]⑧死亡賠償金：[金額]b.賠償依據(jù)①相關(guān)法律法規(guī)：[法律法規(guī)名稱及條款]②政策文件：[政策文件名稱及條款]③單位規(guī)章制度：[單位規(guī)章制度名稱及條款]c.賠償方式①一次性賠償：[金額]②分期賠償：[分期及金額]③其他賠償方式：[其他賠償方式及說明]四、其他事項(xiàng)a.申請(qǐng)人承諾①申請(qǐng)人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。②申請(qǐng)人承諾遵守國(guó)家法律法規(guī)，積極配合工傷認(rèn)定及賠償工作。b.附件①事故現(xiàn)場(chǎng)照片及視頻②醫(yī)療診斷證明③工傷認(rèn)定申請(qǐng)書④身份證復(fù)印件⑤復(fù)印件c.申請(qǐng)時(shí)間①申請(qǐng)時(shí)間：[年月日]②