蛛網(wǎng)膜下腔出血的急診處理

蛛網(wǎng)膜下腔出血的急診處理演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01概述定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）是指腦底部或腦表面的血管發(fā)生破裂，血液直接或者間接流入到蛛網(wǎng)膜下腔的一種病癥。分類可分為外傷性和自發(fā)性兩類。概述發(fā)病率情況國內(nèi)發(fā)病率約為10/10萬，在腦血管病中，其發(fā)病率僅次于腦血栓形成與腦出血。約占所有出血性腦血管病的10%。首次發(fā)病率與復發(fā)率均在25%左右

病因02常見病因：先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂最為常見，約占75%-80%。第二常見病因：高血壓腦出血次之，約占15%。其他病因：包括顱內(nèi)腫瘤卒中、煙霧病、血液病、顱內(nèi)炎癥、顱內(nèi)靜脈血栓形成、中毒、結(jié)締組織病、抗凝治療并發(fā)癥、妊娠并發(fā)癥以及脊髓血管病變等。病因發(fā)病年齡與病因關聯(lián)：30歲以前發(fā)病多為腦血管畸形40歲以后發(fā)病多為顱內(nèi)動脈瘤破裂50歲以上發(fā)病往往由高血壓動脈硬化及腦腫瘤引起。病因臨床特點

03主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征及血性腦脊液等。分為：出血前征象：約1/3的病人在出血前出現(xiàn)先兆征象或警告信號，其中頭痛最為常見。出血后癥狀出血后并發(fā)癥臨床特點頭痛、嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛是首發(fā)和重要癥狀。先為局限性，可起始于額、顳、枕部，很快蔓延為全頭痛，并延及頸項、肩、腰背部。先為劈裂樣劇痛，難以忍受，后變?yōu)殁g痛或搏動性，持續(xù)1-2周。癲癇發(fā)作：可發(fā)生在出血時或短時間內(nèi)，也可作為第一癥狀，表現(xiàn)為全身性或部分性發(fā)作。二、出血后癥狀意識及精神障礙：發(fā)病時立即出現(xiàn)，少數(shù)在起病數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。多為一過性，昏迷時間持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日不等，程度和持續(xù)時間與出血急緩、出血量、出血部位及腦損害程度有關，年齡越大意識障礙越多見。清醒后再度意識障礙可能是再出血或繼發(fā)腦血管痙攣。部分病人先出現(xiàn)意識障礙，或在意識障礙恢復后出現(xiàn)精神障礙癥狀。其他癥狀：頭痛時可伴眩暈，部分病人有尿潴留與尿失禁等。二、出血后癥狀再出血：20%的動脈瘤病人病后10-14天發(fā)生，是致死、致殘主要原因之一。表現(xiàn)為病情穩(wěn)定時突然頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、意識障礙加重，原有神經(jīng)體征加重或再現(xiàn)，腦膜刺激征加重或出現(xiàn)新癥狀體征，腰穿腦脊液有新鮮出血，頭顱CT掃描有新高密度區(qū)。腦血管痙攣：發(fā)生率30%-50%，繼發(fā)腦缺血、腦梗死。判斷依據(jù)：出現(xiàn)暫時局限性定位體征；進行性意識障礙；腦膜刺激征加重；腰穿有新鮮出血征象；腦血管造影顯示腦血管痙攣變細。三、出血后并發(fā)癥：急性腦積水：發(fā)病率約20%，指出血后數(shù)小時至7天內(nèi)急性或亞急性腦室擴大所致腦積水，由蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路引起，頭顱CT掃描顯示腦室擴大。正常顱壓腦積水：發(fā)病率10%-30%，多發(fā)生于病后4-6周，發(fā)病機制可能是出血后蛛網(wǎng)膜下腔纖維變性影響腦脊液回流，腦脊液通過擴大的腦室膜轉(zhuǎn)移至腦室周圍白質(zhì)實現(xiàn)新的代償性腦脊液循環(huán)。三、出血后并發(fā)癥：診斷與鑒別診斷04對于突然發(fā)作劇烈頭痛、意識障礙、腦膜刺激征及相應神經(jīng)功能損害癥狀的患者，應高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)病誘因：多數(shù)在活動、情緒激動等情況下發(fā)病。腦出血患者病前多有腦受損的局灶性癥狀和體征，以及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤患者可伴有原發(fā)病的癥狀和體征。發(fā)病特點：起病急驟，有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙與腦膜刺激征。一、診斷要點：輔助檢查：顱腦CT：出血前數(shù)日，陽性率可達80%-100%，可顯示大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、腦橋小腦角池、環(huán)池等部位的高密度出血征象。隨著時間推移，檢測陽性率下降，所以疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血應盡快做CT掃描。密度高低與出血量和出血時間有關，出血量越大、掃描時間與出血時間越近，密度越高，反之則低。腦血管造影：是蛛網(wǎng)膜下腔出血最重要的檢查手段。當CT或MRI發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血及出血部位時，需進行腦血管造影。一、診斷要點：輔助檢查：磁共振成像（MRI）：發(fā)病后數(shù)日內(nèi)，MRI顯像不如CT清晰，原因是血液被腦脊液稀釋，所含血紅蛋白以氧合血紅蛋白為主，質(zhì)子密度增加小，導致肉眼分辨信號強度困難。腦脊液檢查：血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血最重要的診斷依據(jù)和特征。約75%的患者有顱內(nèi)壓增高，一般為200-300mmH?O，顱內(nèi)高壓可持續(xù)2-3周。一、診斷要點：輔助檢查：眼底檢查：4%-20%的患者會出現(xiàn)玻璃體積血，具有特征性。其他：蛛網(wǎng)膜下腔出血初期，出血刺激腦膜可致體溫升高，白細胞計數(shù)相應升高心電圖檢查可見顯著異常改變，如QT間期延長，ST段和T波改變等。一、診斷要點：高血壓腦?。和瑯颖憩F(xiàn)為急性劇烈頭痛、惡心、嘔吐、黑矇，甚至全身痙攣發(fā)作及意識障礙，但沒有腦膜刺激癥狀和體征，腦脊液也不是血性的。其更具特征的是血壓極高，眼底有視神經(jīng)盤水腫、滲血及瘀斑。頭顱CT掃描可進一步早期明確診斷。腦膜炎：尤其是細菌性腦膜炎，有劇烈頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、白細胞計數(shù)升高及腦膜刺激征等，但發(fā)作不如蛛網(wǎng)膜下腔出血急驟，腦脊液呈現(xiàn)非血性炎性改變。二、鑒別診斷治療05蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療包括內(nèi)科治療，以及在內(nèi)科治療基礎上的外科治療。對于由高血壓腦動脈硬化、血液病、顱內(nèi)炎癥、不明原因等引起的情況，病重不能耐受手術、手術困難、發(fā)病早期病情不穩(wěn)定、病變部位未確定和老年患者，通常采取內(nèi)科治療。內(nèi)科治療原則為控制繼續(xù)出血、防止再出血、解除血管痙攣、去除病因、防治并發(fā)癥。一、治療方式概述絕對臥床：一般需絕對臥床4-6周，過早活動易引發(fā)再出血。對劇烈頭痛、煩躁不安者，使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如必要時可肌內(nèi)注射地西泮及小量冬眠合劑；昏迷患者留置導尿；有癲癇發(fā)作的患者進行抗癲癇治療。止血：使用抗纖溶制劑，阻止動脈瘤破裂處血栓溶解，緩解繼發(fā)性血管痙攣，預防再出血。如6-氨基己酸（EACA）6-18g加入0.9%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，每日1-2次，連用2-3周；或氨甲苯酸（PAMBA）每次200-400mg靜脈滴注。二、一般治療降低血壓：血壓過高是再出血的危險因素，若平均動脈壓＞125mmHg或收縮壓＞180mmHg，在血壓監(jiān)測下靜脈持續(xù)輸注短效安全的降壓藥，一般將收縮壓控制在160mmHg以下。二、一般治療降低顱內(nèi)壓：脫水劑可緩解頭痛、嘔吐和意識障礙，減輕腦水腫和腦積水，防止或減輕腦疝。常用20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注，一日2-4次，可聯(lián)合呋塞米20-40mg靜脈注射。使用糖皮質(zhì)激素如地塞米松5-10mg靜脈滴注，有助于減輕腦蛛網(wǎng)膜粘連。對于無血腫和腦疝的患者，若頭痛、嘔吐劇烈或伴發(fā)熱，可慎重、少量（5-10ml）、多次、緩慢地抽放腦脊液或進行腦脊液置換術，以降低顱內(nèi)壓，減輕血液對腦膜的刺激，預防出血后蛛網(wǎng)膜粘連。二、一般治療常用口服藥物有尼莫地平30-40mg，一日3次硝苯地平10mg，一日3次維拉帕米40-80mg，一日3次。也可選用尼莫地平注射液50m