2020年腦卒中規(guī)范化診治簡明手冊9卒中后吞咽困難與營養(yǎng)管理

第九節(jié)卒中后吞咽困難與營養(yǎng)管理一、幾個基本概念1）吞咽障礙（dysphagia）:是指吞咽過程的異常，不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸，也包括口準備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等。2)營養(yǎng)風險（nutritionalrisk）：是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術有關的不良臨床結(jié)局的影響。該定義所強調(diào)的營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（比如并發(fā)癥、住院日等）的風險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險。3）營養(yǎng)不良（malnutrition）：我國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會的定義是：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響，包括營養(yǎng)不足和肥胖。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）對營養(yǎng)不良的定義是：一種急性、亞急性或慢性營養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為不同程度的營養(yǎng)過剩或者營養(yǎng)不足，導致機體成分改變以及功能減低，伴或不伴炎癥活動。4）營養(yǎng)不足（undernutrition）：通常指蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。5）營養(yǎng)風險篩查（nutritionalriskscreening）：營養(yǎng)風險篩查是臨床醫(yī)護人員用來判斷患者是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評定和制訂營養(yǎng)治療計劃的一種快速、簡便的方法。6）營養(yǎng)篩查（nutritionscreening：明確一個個體是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良的風險，以確定是否需要一個詳細營養(yǎng)評估。營養(yǎng)篩查能發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險的患者，具有營養(yǎng)風險者會出現(xiàn)住院日延長，并發(fā)癥增加以及死亡率增加。7)營養(yǎng)評定（nutritionalassessment）：由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，用于制訂營養(yǎng)治療計劃，考慮適應證和可能的副作用。8)營養(yǎng)支持（nutritionsupport）：是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括口服營養(yǎng)補充（oralnutritionsupplement，ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）9）腸內(nèi)營養(yǎng)：是指經(jīng)消化道給予營養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根據(jù)給予途徑的不同，分為口服和管飼。10）腸外營養(yǎng)：是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。二、卒中后吞咽障礙的篩查與評估1）吞咽困難管理的目的是什么？主要是促進安全吞咽，預防或減少并發(fā)癥，最大限度地增加營養(yǎng)和水分，提高生活質(zhì)量。2）卒中后吞咽障礙篩查和評估時間？2016版AHA/ASA指南推薦在患者開始進食、飲水或口服藥物前進行吞咽評估(Ⅰ，B)。護理人員可在患者入院24h內(nèi)對所有腦卒中患者進行吞咽困難篩查，為進一步的吞咽困難治療和護理奠定基礎。3）卒中后吞咽障礙篩查和評估工具？臨床常用篩查方法包括：洼田飲水試驗、Gugging吞咽功能評估工具(GUSS)、標準吞咽功能評定量表(SSA)、蘇格蘭國家指南評定量表(Scottishintercollegiateguidelines，SiG)、多倫多床旁-吞咽篩查試驗(Torontobedsideswallowingscreeningtest，TOＲ-BSST)等，均具有較好的評定者間信度和預測效度，可用于臨床吞咽功能障礙的篩查。具體儀器檢查方法的選擇有：纖維內(nèi)鏡吞咽評估、電視透視吞咽功能檢查、伴有感覺測試的纖維內(nèi)鏡吞咽評估，可根據(jù)其可用性或其他因素考慮(Ⅱb;C)。電視透視吞咽功能檢查被視為吞咽障礙評估的“金標準”，可以動態(tài)、全面地評估口、咽和食管上部的吞咽功能，明確患者是否存在誤吸及其原因。4）卒中后吞咽障礙臨床評估:①任意程度的意識水平下降；②飲水之后聲音變化；③自主咳嗽減弱；④飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；⑤限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。以上有一種異常即認為有吞咽困難存在。但通常床旁評估應該包括：①吞咽困難的相關主訴；②吞咽器官的感覺、運動、反射、結(jié)構(gòu)的體格檢查；③試驗性吞咽：令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊狀、固體這三種黏度的食物，觀察吞咽過程及有無嗆咳表現(xiàn)。三、吞咽困難的治療方法有哪些？1）食物質(zhì)量與性狀的改進：①將固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經(jīng)過機械處理使其柔軟，質(zhì)地更趨于一致，不容易松散，從而降低吞咽難度。②在稀液內(nèi)加入增稠劑以增加稠度，可減少誤吸，增加營養(yǎng)內(nèi)容的攝入量。2）吞咽治療基礎訓練：、咽部冷刺激與空吞咽：咽部冷刺激是先將濕棉棒冰凍備用，操作時，將冰凍棉球蘸少許水，輕輕刺激軟鄂、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。、聲門閉鎖訓練：坐椅子上，深吸氣后屏氣，同時雙手掌撐向椅面，用力推壓，繼之突然松手，聲門陡開，呼氣發(fā)聲。3）改變體位與姿勢的代償性方法：代償性方法是指頭或身體姿勢的調(diào)整。包括轉(zhuǎn)頭、低頭、交互吞咽等方法，雖然不能改善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。根據(jù)評估結(jié)果確定最適合的姿勢和幫助進食需要的特殊工具。4）吞咽障礙的康復治療：可分為不用食物、針對吞咽功能障礙的間接訓練（基礎訓練）和在進食的同時，通過調(diào)整體位及食物種類，應用輔助吞咽動作練習等的直接訓練（攝食訓練）。

4）其他治療方法：

①物理治療：如低中頻電療法、肌電圖生物反饋療法等；②針灸治療：常用穴位有風池、翳風、廉泉、人迎、合谷、內(nèi)關、金津、玉液等。四、營養(yǎng)風險篩查與評估的方法有哪些？（1）營養(yǎng)風險篩查工具（nutritionalriskscreeningtool2002，NRS-2002）：適用于對成人住院患者的營養(yǎng)篩查，2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）推薦用于臨床。當NRS-2002總評分≥3分時即為存在營養(yǎng)風險，建議請營養(yǎng)師進行營養(yǎng)評估，決定是否給予和給予何種營養(yǎng)支持。（2）主觀全面評定法（subjectiveglobalassessment，SGA）：該方法適用于發(fā)現(xiàn)那些已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，主要依靠主觀分析來判斷。ASPEN推薦使用該篩查方法。（3）營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition中國卒中雜志2013年12月第8卷第12期977universalscreeningtool，MUST）：適用于對社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查，主要用于功能受損所致的營養(yǎng)不良。該方法被英國營養(yǎng)師協(xié)會及皇家護士及注冊護士學院批準應用。（4）微型營養(yǎng)評定法（mininutritionalassessment，MNA）：該方法簡單快速，可用于65歲以上的老年人的營養(yǎng)篩查，該量表是接受效度評估并認為有效的少數(shù)工具之一。（5）BMI是反映蛋白質(zhì)能量、營養(yǎng)不良的可靠指標，且最為簡單、實用，但不適用于水腫患者。BMI＝體重（kg）／身高（m2），BMI＜18.5提示存在慢性蛋白－能量營養(yǎng)不良。五、營養(yǎng)支持途徑如何選擇？支持途徑分為：EN（通過胃腸道途徑，包括口服營養(yǎng)補充及管飼途徑）和PN（通過外周或中心靜脈途徑）。凡是能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（NGT、NJT和PEG）；不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。對于胃腸道無功能且血流動力學穩(wěn)定的患者可選擇全胃腸外營養(yǎng)。六、鼻飼管與經(jīng)皮胃鏡下胃造口術的優(yōu)缺點比較和選擇？1）NGT放置快速，技術難度不高，相關的死亡率罕見，但需要定期更換。長期放置常見的并發(fā)癥有：可能誤置于氣管內(nèi)、食管炎、管道摩擦或壓迫導致的黏膜潰瘍等。2）PEG從美觀角度來講更易于被患者接受，可長期使用。PEG是有創(chuàng)操作，需要通過外科方法和內(nèi)鏡來完成，技術相關的死亡率是0～2.5%，常見并發(fā)癥有輕度的皮膚感染、導管堵塞和漏、胃出血、嚴重的腹壁感染和胃瘺等。3）兩種管飼喂養(yǎng)的方法都沒有減少卒中后的誤吸風險。4）腦卒中伴吞咽障礙的病人急性期(患病7d內(nèi))不推薦PEG喂養(yǎng)；腦卒中伴持續(xù)(＞4周)吞咽障礙的病人推薦PEG喂養(yǎng)。七、腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時機？1）目前尚無足夠證據(jù)來確定卒中后營養(yǎng)支持的適宜時機。2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能改善急性卒中患者近期預后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。考慮到部分卒中患者入院時就可能已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，或者在住院期間營養(yǎng)狀況會繼續(xù)惡化，故早期（24～48h內(nèi)）提供合適的營養(yǎng)可能會把營養(yǎng)不良及其后果降至最低。3）重癥患者實施早期營養(yǎng)支持（48h內(nèi)），可顯著降低患者感染率，提高存活率。4）ESPEN指南推薦：在血流動力學穩(wěn)定后，胃腸功能存在的患者應盡早（24h內(nèi)）給予腸內(nèi)營養(yǎng)；ASPEN指南推薦：腸內(nèi)營養(yǎng)應在入院24～48h開始。八、卒中伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持卒中伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用NGT或NJT喂養(yǎng)，長期（4周后）在有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)（A）。其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者需長期喂養(yǎng)時，有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)（B）。九、卒中患者伴意識障礙或伴認知障礙的腸內(nèi)營養(yǎng)支持1）卒中患者出現(xiàn)意識障礙導致不能正常進食的，短期（4周內(nèi)）推薦NGT喂養(yǎng)，長期（4周以后）推薦PEG喂養(yǎng)（D）。2）卒中后伴有癡呆的患者，早期推薦加強經(jīng)口營養(yǎng)支持（B）；晚期推薦鼻飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（B）。十、如何計算卒中患者營養(yǎng)的需求量？1）常規(guī)最低液體攝入量為1500ml/d，應根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整。2）輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal·kg-1·d-1，重癥急性應激期患者能量供給20～25kcal·kg-1·d-1。3）對于無并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1g·kg-1·d-1，分解代謝疊加的情況下應將蛋白攝入量增至1.2～1.5g·kg-1·d-1。脂肪量一般不超過35％總能量攝入，且飽和脂肪酸＜10%，多不飽和脂肪酸6%～11%，膳食纖維攝入應盡可能接近到25～30g/d；并適當補充維生素和礦物質(zhì)。十一、腦卒中患者膳食指導1）能量：腦卒中患者的基礎能量消耗約高于正常人的30%（采用Schofield修正公式計算正常人群的基礎代謝消耗）。建議能量攝入為83.68kJ（20kcal）/（kg·d）～146.44kJ（35kcal)/（kg·d），再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動度、應激狀況進行系數(shù)調(diào)整。2）蛋白質(zhì)：腦卒中患者的蛋白質(zhì)攝入量至少1g/（kg·d），存在分解代謝過度的情況下(如有壓瘡時)應將蛋白攝入量增至1.2g/（kg·d）～1.5g/（kg·d）。動物蛋白與植物蛋白比例為1:1左右。3）脂肪：總脂肪能量占一天攝入總能量的比例不超過30%，對于血脂異常的患者，不超過25%。飽和脂肪酸能量占一天攝入總能量的比例不超過7%，反式脂肪酸不超過1%。n-3多不飽和脂肪酸攝入量可占總能量0.5%～2%，n-6多不飽和脂肪酸攝入量可占總能量2.5%～9%。4）碳水化合物在合理控制總能量的基礎上，腦卒中患者膳食中碳水化合物應占每日攝入總能量的50%～65%。5）維生素、礦物質(zhì)均衡補充含多種維生素和礦物質(zhì)的食品和特殊醫(yī)學用途配方食品，尤其是富含維生素B6、維生素B12、維生素C、葉酸等維生素的食品，預防微量元素的缺乏并降低患者的發(fā)病風險。6）膳食纖維腦卒中患者膳食纖維每日攝入量可為25g/d～30g/d，臥床或合并便秘患者應酌情增加膳食纖維攝入量。7）膽固醇限制膽固醇攝入，每天不超過300mg，血脂異常者不超過200mg。8）水無限制液體攝入狀況下，在溫和氣候條件下，腦卒中患者每日最少飲水1200ml，對于昏迷的腦卒中患者可經(jīng)營養(yǎng)管少量多次補充，保持水電解質(zhì)平衡。十一、什么是地中海飲食？地中海飲食（Mediterraneandiet）是泛指希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格，其飲食結(jié)構(gòu)中富含高單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素，能顯著降低有心腦血管疾病風險患者的卒中發(fā)生率和致死性事件的發(fā)生。十二、避免管飼患者出現(xiàn)胃腸道不耐受的方法有哪些？1）嚴格控制腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度，建議10～20ml/h起始，根據(jù)耐受情況逐漸增加速度。2）沒有嚴格禁忌的患者，可以將頭部抬高30°～45°可減少吸入性肺炎的發(fā)生。3）選擇管徑較細的NG，可減少膈肌刺激。4）嚴重低蛋白血癥的患者存在腸壁水腫，導致開始輸注時出現(xiàn)腹瀉，可根據(jù)臨床情況糾正低蛋白血癥的同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)。5）避免長期使用廣譜抗生素。6）防止喂養(yǎng)液污染。7）對實施管飼的危重癥患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制速度。8）控制血糖可提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。9）遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，并注意保持適宜溫度。10）推薦乳糖不耐受的患者使用無乳糖配方，避免使用含短鏈碳水化合物的制劑。十三、胃殘余量的監(jiān)測和處理？1.每4～6h監(jiān)測胃殘余量，可以幫助發(fā)現(xiàn)患者是否存在誤吸風險。2.胃殘余量大于200ml的患者，可使用促胃動力藥；大于500ml的患者，應暫停喂養(yǎng)。對有誤吸風險的患者，推薦使用空腸喂養(yǎng)，并同時給予胃腸減壓。對于便秘患者，推薦使用含膳食纖維的配方十四、腹瀉的危害和處理腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200～250g／d(或體積超過250ml／d)，如果不及時