臨床糖皮質(zhì)激素在常見兒童急、危重疾病中具體應(yīng)用及注意事項

臨床糖皮質(zhì)激素在常見兒童急、危重疾病中具體應(yīng)用及注意事項糖皮質(zhì)激素在兒科使用廣泛，具有抗炎、免疫抑制、抗過敏、抗毒、抗休克及退熱等多種作用，可以治療兒童的各種炎性疾病與自身免疫性疾病。肺炎在無基礎(chǔ)哮喘的兒童中，糖皮質(zhì)激素輔助治療與治療失敗有關(guān)。同時在一篇評估全身性皮質(zhì)類固醇治療兒童急性呼吸系統(tǒng)疾病的安全性綜述發(fā)現(xiàn)，對感染或哮喘發(fā)作而其他方面健康的兒童，可短期使用全身性皮質(zhì)類固醇，不良反應(yīng)擔(dān)憂最小。目前主流意見推薦存在下列情況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。重癥難治性支原體肺炎用法用量：常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg·d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4～6mg/（kg·d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。注意事項：需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常；若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。重癥腺病毒肺炎重癥腺病毒肺炎患兒并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征、頑固性喘息及胸腔積液急速進(jìn)展時才考慮全身小劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素。用法用量：多選擇甲潑尼龍1～2mg/（kg·d）或等量氫化可的松，靜脈注射。注意事項：對危重癥或者炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，可酌情增加劑量，但需權(quán)衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、結(jié)核感染，需要在充分抗感染的前提下應(yīng)用。一般短療程使用為宜。腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎兒童肺炎鏈球菌腦膜炎應(yīng)用地塞米松的療效存在爭議，應(yīng)權(quán)衡利弊。用法用量：如選擇應(yīng)用，建議在第一劑抗菌藥物治療前或同時靜脈滴注地塞米松，不遲于第一劑抗菌藥物開始后4h，劑量0.6mg/（kg·d），6h1次，2～5d。注意事項：有專家建議使用地塞米松時，加用利福平。小于6周齡小嬰兒或有神經(jīng)系統(tǒng)異常兒童，不推薦使用地塞米松。6周齡以上肺炎鏈球菌腦膜炎患兒在權(quán)衡利弊后，可以應(yīng)用地塞米松，但是否可以減少并發(fā)癥的發(fā)生尚不明確。流感嗜血桿菌腦膜炎流感嗜血桿菌腦膜炎應(yīng)用地塞米松降低聽力損失的發(fā)生。用法用量：地塞米松應(yīng)在抗菌藥物使用前或同時應(yīng)用，0.15mg/（kg·次），每日4次，療程4d。結(jié)核性腦膜炎兒童結(jié)核性腦膜炎在抗結(jié)核治療同時需加用糖皮質(zhì)激素抗炎治療，以減輕腦水腫，降低病死率，但糖皮質(zhì)激素治療不能降低神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率。用法用量：潑尼松每日2mg/kg，嚴(yán)重者可增至每日4mg/kg，最大劑量為每日60mg，根據(jù)臨床療效治療2～4周，之后1～2周逐漸減停；潑尼松龍每日4mg/kg，初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改為口服，足量4周，之后4周逐漸減停；地塞米松，兒童體質(zhì)量＜25kg，每日口服8mg，體質(zhì)量＞25kg，每日口服12mg，足量3周，之后3周逐漸減停，或初始靜脈滴注0.6mg/kg，病情好轉(zhuǎn)后改成口服，6～8周逐漸減停

。用法用量（2022年指南規(guī)范中推薦）[10]：潑尼松（或等效劑量的甲潑尼龍）1.5～2mg/（kg·d）,最大劑量45mg/d；癥狀控制后緩慢減量，總療程一般為8～12周。病毒性心肌炎對于嚴(yán)重的暴發(fā)性心肌炎可以嘗試使用皮質(zhì)激素，以改善左室收縮功能，但不推薦對所有病毒性心肌炎常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。

用法用量：氫化可的松5～10mg/（kg·d），或潑尼松1.0～2.0mg/（kg·d），療程2～4周，之后逐漸減量。兒童膿毒性休克對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。用法用量：可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/（m2·d），維持劑量3～5mg/（kg·d），最大劑量可至50mg/（kg·d）靜脈輸注（短期應(yīng)用）。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），分2～3次給予。注意事項：一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。過敏性休克糖皮質(zhì)激素，其主要作用是下調(diào)晚期（而不是早期）炎癥反應(yīng)，沒有證據(jù)表明皮質(zhì)類固醇可降低反應(yīng)嚴(yán)重程度或預(yù)防雙相反應(yīng)，常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療過敏反應(yīng)可能是有害的，并且也會增加發(fā)病率，不推薦常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇治療過敏反應(yīng)。用法用量：推薦其作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治的二線用藥，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入（如布地奈德1～2mg/次）或靜脈給予糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍，常規(guī)劑量按1～2mg/kg計算）。哮喘急性發(fā)作用法用量：1）全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：潑尼松或潑尼松龍，口服:1～2mg/（kg·d），療程3～5d；甲潑尼龍，靜脈注射:1～2mg/（kg·次），必要時可間隔4～8h重復(fù)使用；琥珀酸氫化可的松，靜脈注射:5～10mg/（kg·次），必要時可間隔4～8h重復(fù)使用。2）霧化ICS：布地奈德混懸液，1mg/次，每6～8小時1次；丙酸倍氯米松混懸液，0.8mg/次，每6～8小時一次；丙酸氟替卡松混懸液，0.5mg/次，每次6～8小時1次。注意事項：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥，如療程<7d，可直接停藥。早期應(yīng)用大劑量ICS，可能有助于急性發(fā)作的控制，可短期使用，但病情嚴(yán)重時不能替代全身糖皮質(zhì)激治療。重癥藥疹輕度用法用量：皮損面積（BSA）廣泛（>20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時間（3～5天）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為0.5mg/（kg·d）；或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松5mg）。重度用法用量：通常

1～2mg/（kg·d）起始量（潑尼松為例），一般7～10天，控制病情后可快速減量。兒童腎上腺危象原發(fā)或繼發(fā)性，急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者在感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激情況，或驟然停服糖皮質(zhì)激素時會出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質(zhì)危象用法用量：在高度懷疑腎上腺危象的患者中，在診斷試驗結(jié)果未出情況下，即可開始適當(dāng)劑量的氫化可的松（50mg/m2）靜脈注射治療。然后進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，并持續(xù)予以氫化可松（50～100mg/m2）輸注注射24h，或者12.5～25mg/m2

每6h靜脈滴注。注意事項：如果氫化可的松無法獲取，可用潑尼松龍作為替代。在沒有其他糖皮質(zhì)激素可用的情況下最后考慮使用地塞米松[17]。兒童甲狀腺危象兒童甲狀腺危象的相關(guān)臨床表現(xiàn)包括心動過速、心力衰竭、高熱、極度焦慮、精神狀態(tài)改變和胃腸道不適。這可能發(fā)生在未治療的GD中，也可能由感染、手術(shù)或RAI治療等其他因素引起。在這種情況下，除ATD和β受體阻滯劑外，還可通過