胃癌規(guī)范介紹

胃癌早篩與多學(xué)科診療經(jīng)常涉及的相關(guān)規(guī)范化資料AJCC分期8theditionUICCNCCN指南NCCN美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)ESMO指南ESMO歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭，國(guó)內(nèi)30余位專家參與（外科、內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管結(jié)合部癌的診斷、治療和隨訪原則，適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)胃癌的診斷和治療推薦級(jí)別衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范NCCNESMO必須建議酌情使用/考慮不推薦推薦級(jí)別來(lái)自ASCO標(biāo)準(zhǔn)：1類：基于高水平證據(jù)(如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))提出的建議，專家組一致同意。2A類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意。2B類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無(wú)明顯分歧。3類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見(jiàn)存在明顯的分歧。

除非特別之處，NCCN對(duì)所有建議均達(dá)成2A類共識(shí)。推薦級(jí)別和NCCN一致，為ASCO標(biāo)準(zhǔn)另注明證據(jù)級(jí)別：I：所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；II：?jiǎn)蝹€(gè)的大樣本RCTIII：有對(duì)照但未隨機(jī)TrailIV：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察無(wú)特別注明級(jí)別之描述，是ESMO專家認(rèn)為的臨床標(biāo)準(zhǔn)腫瘤地理學(xué)、病因干預(yù)與一級(jí)預(yù)防前瞻性隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性研究山東省臨朐縣980個(gè)自然村的184786名研究對(duì)象13C-尿素呼氣試驗(yàn)進(jìn)行H.pylori感染狀況篩查H.pylori感染率為57.6%。干預(yù)組H.pylori根除率為72.9%，服藥依從率為88.8%。Gut,

2016Top10MalignanciesinShanghai*Rank1970’s1980’s1990’s2000’s2010’s(predict)1StomachLungLungLung?2LungStomachStomachcolorectum?3LiverLivercolorectumStomach↓4EsophagealcolorectumLiverBreast↑5colorectumBreastBreastLiver↓6BreastEsophagealEsophagealPancrease↑7uterinecervixPancreasePancreaseThyroid↑↑8LeukemiaBrainBrainProstate↑↑9PancreaseBladderBladderBrain?10BladderLeukemiaGall-bladderBladder?Oralcontrast-enhancedtrans-abdominalultrasonography-basedmulti-dimensionalgastriccancerscreeningsysteminChineseruralareas:preliminarydataofaprospectivecohortstudy(UNICORNstudy)

BiopsyconfirmationExcludeddueto:Gastriccancerpatients(n=9)Patientswithgastriccancerhistory(n=16)

Alltargetsubjects

(n=9,474)Nongastriccancer(n=9,356)

Gastriccancer(n=1)*

Nongastriccancer(n=81)

Gastriccancer(n=11)

OCTUnegative(n=9,357)

OCTUpositive(n=92)

Studycohort(n=9,449)

CancerGeography醫(yī)療服務(wù)下基層“孕產(chǎn)婦死亡率”醫(yī)療水平的重要標(biāo)志關(guān)口前移：建立農(nóng)村地區(qū)胃癌篩查現(xiàn)場(chǎng)適宜技術(shù)：研發(fā)口服超聲造影現(xiàn)場(chǎng)普查：完成近20個(gè)自然村、逾萬(wàn)例人群篩查優(yōu)勢(shì)整合：聯(lián)合新華醫(yī)院崇明分院、CDC社會(huì)效益：納入長(zhǎng)興政府實(shí)事項(xiàng)目防治結(jié)合：建立胃癌患者從“篩”到“治”的全程管理流程ShenL,ZhangJ*,etal.DigLiverDis.2017,19:918-923

中國(guó)腫瘤登記年報(bào)發(fā)病率：30.8/10萬(wàn)上海疾控中心：35.5/10萬(wàn)崇明疾控中心：52.2/10萬(wàn)長(zhǎng)興篩查數(shù)據(jù)：84.5/10萬(wàn)口服超聲造影作為胃癌初級(jí)篩查適宜技術(shù)的研究治療原則診斷與分期早期胃癌，手術(shù)及相關(guān)系統(tǒng)化療總則圍手術(shù)期化療姑息化療一線二線化療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范治療原則

應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，以手術(shù)、化療、放療乃至生物靶向治療等多學(xué)科綜合治療模式（multidisciplinaryteam，MDT），有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用治療手段，以期達(dá)到：根治或最大幅度地控制腫瘤延長(zhǎng)患者生存期改善生活質(zhì)量ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范近年來(lái)胃癌治療最大的進(jìn)展是通過(guò)胃癌圍手術(shù)期治療和輔助放化療的綜合治療模式明顯改善患者的生存期《NCCN指南》結(jié)合外科、化療和放療醫(yī)生，消化、影像和病理科的多學(xué)科綜合治療是必不可少的《ESMO（歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)）臨床診斷、治療和隨訪指南》

胃癌治療應(yīng)是以手術(shù)治療為主的綜合治療胃癌診療推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期分類標(biāo)準(zhǔn)：WHO胃癌組織學(xué)分類分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：AJCCTNM分期標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)描述：另有附錄ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標(biāo)準(zhǔn)：腔鏡檢查

胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，同時(shí)獲得組織標(biāo)本以行病理檢查；可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌的術(shù)前分期，有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度和判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。對(duì)擬施行內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術(shù)者則為必須腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范組織病理學(xué)診斷

組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范化治療如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度。報(bào)告為癌前病變或可疑浸潤(rùn)的病例，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況，進(jìn)一步確診后選擇治療方案ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學(xué)檢查（1）CT：應(yīng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無(wú)造影劑使用禁忌癥情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位②磁共振（MRI）檢查：是重要的補(bǔ)充手段。推薦以下情況選用：對(duì)CT造影劑過(guò)敏者其它影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范上消化道造影：氣鋇雙重對(duì)比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法，對(duì)疑幽門(mén)梗阻者建議使用水溶性造影劑胸部X線檢查：應(yīng)包括正側(cè)位相超聲檢查：對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。但對(duì)操作者的依賴性較強(qiáng)，重復(fù)性欠佳影像學(xué)檢查（2）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學(xué)檢查（3）PET-CT：對(duì)判斷腹膜轉(zhuǎn)移的價(jià)值有待進(jìn)一步明確，目前不推薦常規(guī)使用。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期1.CT/USpelvis(females)

中國(guó)專家意見(jiàn)：shouldbeadded3.Feasibilityandnecessityofmetabiopsy?

中國(guó)專家意見(jiàn)：必要時(shí)

2.PETscannotfeasibleinchina中國(guó)專家意見(jiàn)：shouldbeoptional強(qiáng)調(diào)HER2TestinMetastaticDiseaseUICC和AJCC分期是一致的國(guó)際抗癌聯(lián)盟

InternationalUnionAgainstCancer，UICC《國(guó)際抗癌聯(lián)盟腫瘤TNM分期》美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)

AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC

《AJCC癌癥分期手冊(cè)》早期胃癌早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療EMR或ESD適應(yīng)證為高分化或中分化無(wú)潰瘍直徑在2cm內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可切除胃癌的外科治療身體狀況良好，有切除可能M0M1T1b姑息治療首選多學(xué)科評(píng)估T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）手術(shù)手術(shù)或術(shù)前化療（1類）或術(shù)前化放療

（2b類)手術(shù)可切除胃癌的外科治療T1b-T3：足夠的胃切除以達(dá)到顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm）遠(yuǎn)端胃切除術(shù)胃次全切除術(shù)全胃切除術(shù)T4腫瘤需要將累及組織整塊切除常規(guī)或預(yù)防性脾切除無(wú)必要。當(dāng)脾臟或脾門(mén)受累時(shí)可以考慮脾切除術(shù)陽(yáng)性切緣定義*：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞*衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范淋巴結(jié)

建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)≥15枚所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范NCCN指南:淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)-胃周淋巴結(jié)（D1）和腹腔干周圍同名血管的淋巴結(jié)（D2），且至少切除15枚淋巴結(jié)ESMO指南對(duì)淋巴結(jié)的清掃范圍和數(shù)目同NCCN指南手術(shù)禁忌證

全身狀況惡化無(wú)法耐受手術(shù)局部浸潤(rùn)過(guò)于廣泛己無(wú)法切除己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個(gè)以上）轉(zhuǎn)移等心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)耐受手術(shù)之可能者ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范進(jìn)展期胃癌局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接進(jìn)行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范系統(tǒng)化療總述分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證應(yīng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足應(yīng)及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參照RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)患者在有資質(zhì)的單位參加臨床研究ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范輔助化療推薦氟尿嘧啶加鉑類的聯(lián)合方案新輔助（術(shù)前）化療推薦ECF及改良方案，術(shù)后根據(jù)術(shù)分期及新輔助療效延續(xù)或酌情調(diào)整方案2011衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可手術(shù)胃癌的術(shù)前、術(shù)后化療以聯(lián)合化療為主復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予：姑息性手術(shù)放射治療介入治療射頻治療等局部治療同時(shí)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范ESMO指南接受鉑類和氟尿嘧啶類的雙藥聯(lián)合化療方案，是否需要三藥聯(lián)合仍存在爭(zhēng)議。ESMO指南認(rèn)為V325研究在顯示DCF方案有效性的同時(shí)也暴露出該方案的嚴(yán)重不良反應(yīng)，粒缺性發(fā)熱發(fā)生率高達(dá)29%；根據(jù)Tebbutt等報(bào)告的ATTAX研究，將多西他賽調(diào)整為每周給藥后，既能保持療效又能減少毒副反應(yīng)，因此，推薦改良的DCF方案治療晚期胃癌基于REAL-2研究，兩個(gè)指南均推薦ECF和其改良方案（EOF、ECX和EOX）用于晚期胃癌的治療ESMOGuidelinesWorking