總論神經(jīng)與精神病學(xué)課件

總論神經(jīng)與精神病學(xué)

主講人李媛媛關(guān)愛預(yù)防心理疾病

第三節(jié)精神障礙的分類第四節(jié)精神障礙的常見癥狀第五節(jié)精神障礙的檢查與診斷第一節(jié)概述第二節(jié)精神障礙的病因

第一節(jié)概述

精神病學(xué)（psychiatry）是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。二級學(xué)科的精神病學(xué)劃分出多個亞專科1.社會精神病學(xué)2.司法精神病學(xué)3.精神病理學(xué)4.生物精神病學(xué)5.成癮精神病學(xué)根據(jù)服務(wù)對象年齡不同，劃分為1.兒童精神病學(xué)2.老年精神病學(xué)3.成人精神病學(xué)一、精神病學(xué)

一、精神病學(xué)★精神病(Psychosis)：

是指患者在認(rèn)知、情感、意志行為等方面出現(xiàn)明顯的障礙，導(dǎo)致其歪曲地反映現(xiàn)實，不能適應(yīng)正常的生活，具有危害自身和/或社會的可能性。臨床上又稱為重性精神?。贿@類患者一般不能正確認(rèn)識自身疾病，缺乏自知力(Insight)。

包括器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、癲癇性精神病等。

二、精神活動精神活動是人腦的功能，是人腦在反映客觀事物的過程中，所進(jìn)行的一系列復(fù)雜的功能活動?？陀^事物是不停地變化、活動著，反映客觀事物的精神活動也是在不斷地變化和運動。精神活動包括認(rèn)識活動、情感活動及意志活動?；顒舆^程相互聯(lián)系，緊密協(xié)調(diào)，維持著精神活動的統(tǒng)一與完整。

三、精神障礙★精神障礙(MentalDisorders)：

是指在各種因素的作用下造成心理功能失調(diào)，而出現(xiàn)感知、思維、情感、行為、意志以及智力等精神活動方面的異常，常常需要用醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行干預(yù)的一類疾病。

精神疾病(MentalDisease/MentalIllness)≈精神障礙1.有臨床意義的認(rèn)知、情緒、行為問題；2.有明顯的痛苦和（或）功能損害；3.文化相容的、與社會不容的行為不一定是精神障礙。

三、精神障礙精神障礙根據(jù)有無器質(zhì)性因素分為“器質(zhì)性精神障礙”和“功能性精神障礙”“功能性精神障礙”又分為重性精神障礙（又稱精神病性障礙，如：精神分裂癥）和輕型精神障礙（如焦慮癥、應(yīng)激所致的精神障礙等）；還有一類起于早期，可能持續(xù)終生的精神障礙（如：兒童發(fā)育障礙、精神發(fā)育障礙、人格障礙等）雖然以上分類仍在使用，但從科學(xué)性來看，仍有許多爭議，逐漸被新的分類所替代。

疾病負(fù)擔(dān)疾病負(fù)擔(dān)由傷殘調(diào)整生命年（disability-adjustedlifeyear，DAL）表示。DALYs指因死亡或殘疾而喪失的健康生命年數(shù)。通過加權(quán)來表示不同疾病所致殘疾的嚴(yán)重性。例如，精神分裂癥發(fā)病期、嚴(yán)重癡呆、全癱的加權(quán)系數(shù)為0.7～1（0為健康，1為死亡），重癥抑郁、失明或截癱的加權(quán)系數(shù)為0.5～0.7。

精神障礙的影響精神障礙占整個疾病負(fù)擔(dān)（burdenofdisease）的12%以上，超過各種癌癥的疾病負(fù)擔(dān)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計，非傳染性疾病占全球疾病負(fù)擔(dān)的比重日益增加，其中，精神障礙占全球疾病總負(fù)擔(dān)的10.5%（中低收入國家）和23.5%（高收入國家）。大約25%～30%的急診患者是由于精神障礙方面的原因而就診；在美國，每10個人中就有1個人將在其一生中可能住進(jìn)精神病院，約1/3～1/4的人群將因精神健康問題尋求專業(yè)人員的幫助。

精神衛(wèi)生服務(wù)的范疇

四、精神病學(xué)的發(fā)展史

古代哲學(xué)對精神病學(xué)的影響：★精神病學(xué)Psychiatria一詞，出于希臘語。Psyche即精神、靈魂之意，iatria為治療之意。即精神病學(xué)是治療靈魂疾病的意思。

古代精神病學(xué)主要是哲學(xué)/神學(xué)家的任務(wù)。

四、精神病學(xué)的發(fā)展史★

希波克拉底Hippocrates（公元前460-377）：科學(xué)的醫(yī)學(xué)奠基人，精神病學(xué)之父。提出體液病理學(xué)說：

血液-多血質(zhì)：敏捷、樂觀、輕浮、易變；

粘液-粘液質(zhì)：冷靜、安閑、柔弱、能辯是非；

黃膽汁-膽汁質(zhì)：果斷、勇敢激昂、野心勃勃、暴躁易怒、傲慢主觀；

黑膽汁-憂郁質(zhì)：考慮多、懷疑重、亂想象、悲觀失望、懦弱（Hippocrates460-377B.C）

四、精神病學(xué)的發(fā)展史

中世紀(jì)神學(xué)和宗教掌控下的悲慘境地?！锓▏饶螤朠inel（1754-1826）:首次解除了精神病人身上的鐵鏈和枷鎖，提出以人道主義態(tài)度對待精神病人。（P.Pinel1754-1826）

四、精神病學(xué)的發(fā)展史★現(xiàn)代精神病學(xué)之父德國精神病學(xué)家克雷丕林Kraepelin早發(fā)性癡呆(DementiaPraecox)

躁狂抑郁性精神病(Manic-DepressiveInsanity)（E.Kraepelin1856-1926）

四、精神病學(xué)的發(fā)展史★瑞士精神病學(xué)家布魯勒：

精神分裂癥(Schizophrenia)，1908年4A癥狀：

聯(lián)想障礙(Association)情感淡漠(Apathy)

矛盾意向(Ambivalence)

內(nèi)向性(Autism)（E.Bleuler1857-1939）

四、精神病學(xué)的發(fā)展史

★精神分析學(xué)派(Psychoanalysis)創(chuàng)始人弗洛伊德：擴展了從病理心理領(lǐng)域來探討某些精神疾病的病因，并尋求治療途徑。（S.Freud1856-1939）

四、精神病學(xué)的發(fā)展史★巴甫洛夫(IP.Pavlovian

1849-1936)：建立了條件反射學(xué)說。行為主義(Behaviorism)學(xué)派

華生(JB.Watson)

桑代克(EL.Thorndike)

斯金納(BF.Skinner)

四、精神病學(xué)的發(fā)展史★雅斯貝爾斯(K.Jaspers1883-1969)：

《精神病理學(xué)概論》(1913,1963/1997)★梅佑-格羅斯(W.Mayer-Gross)等：

《臨床精神病學(xué)》(1954,1960)★卡普蘭(H.I.Kaplan1927-1998)等：

《精神病學(xué)綜合教科書》(第9版)★GelderMG等：

《新牛津精神病學(xué)教科書》(第2版)

四、精神病學(xué)的發(fā)展史★中國第一家精神病醫(yī)院：美國傳教士嘉約翰(Dr.J.G.Kerr)于1898年在廣州創(chuàng)辦惠愛醫(yī)院(廣州市精神病醫(yī)院)

第二節(jié)精神障礙的病因

大多數(shù)所謂功能性精神障礙沒有清楚的病因與發(fā)病機制，也無明顯的體征和實驗室指標(biāo)異常。但是，我們知道精神障礙與其他軀體疾病一樣，均是生物、心理、社會（文化）因素的相互作用的結(jié)果。

一、精神障礙的生物學(xué)因素（一）遺傳與環(huán)境因素這些疾病具有遺傳性，是基因?qū)⒓膊〉囊赘行砸淮鷤鹘o一代；多數(shù)精神障礙不是單基因遺傳，而是多基因遺傳。（二）神經(jīng)發(fā)育異常神經(jīng)發(fā)育學(xué)說認(rèn)為，神經(jīng)發(fā)育障礙患者的大腦從一開始就未能有正常的發(fā)育。遺傳因素以及早期環(huán)境因素干擾了神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育，導(dǎo)致神經(jīng)元增殖、分化異常，突觸過度修剪或異常聯(lián)系等。（三）感染1.神經(jīng)梅毒2.HIV感染

二、精神障礙的心理、社會因素（一）

應(yīng)激與精神障礙（二）人格特征與精神障礙

第三節(jié)精神障礙的分類

目前我國通用的精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)是《中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）、《美國精神障礙分類》第5版（DSM-5）和《國際疾病分類》第11版（ICD-11）。CCMD-3把精神障礙分為十類。

A、疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（ICD系統(tǒng)）1.ICD-11的修訂、維護(hù)及使用ICD是世界衛(wèi)生組織編寫的《疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems）》英文書名的縮寫，簡稱國際分類。1984年由WHO頒布了《國際疾病分類第6版（ICD-6）》，首次包括精神障礙分類?？赏ㄟ^三種方式，即ICD紙質(zhì)版、在線工具和本地軟件使用ICD-11，更便捷，更高效。2.ICD-11的應(yīng)用范疇ICD-11中提出了兩個概念：基礎(chǔ)組件（foundationcomponent）是所有ICD分類單元的總和，包含了ICD的全部內(nèi)容；線性組合（linearization）是由于ICD分類單元具有不同的用途屬性（分類屬性）、可以根據(jù)使用目的不同從基礎(chǔ)組件中衍生出不同的子集?？筛鶕?jù)不同資源配置的醫(yī)療機構(gòu)采取相應(yīng)的線性組合。因此與ICD-10相比，ICD-11的結(jié)構(gòu)體系和應(yīng)用范疇要大得多。

A、疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（ICD系統(tǒng)）3.ICD-11主要分類7A00-7A43神經(jīng)發(fā)育障礙7A50-7A53精神分裂癥和其他原發(fā)性精神病性障礙7A60-7A73心境障礙7B00-7B05焦慮和恐懼相關(guān)障礙7B10-7B15強迫及相關(guān)障礙7B20-7B25應(yīng)激相關(guān)障礙7B30-7B36分離障礙7B40-7B42軀體憂慮障礙7B50-7B55喂食及進(jìn)食障礙7B60-7B61排泄障礙7B70-7D61物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙7D70-7D73沖動控制障礙7D80-7D81破壞性行為及品行障礙7D90-7D92人格障礙7E00-06性欲倒錯障礙7E10-7E11做作性障礙7E20-7E21神經(jīng)認(rèn)知障礙7E30與其他疾病相關(guān)的精神和行為障礙

A、疾病及有關(guān)保健問題的國際分類（ICD系統(tǒng)）F00-F09器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙F10-F19精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙F20-F29精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙F30-F39心境(情感性)障礙F40-F49神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙F50-F59伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征F60-F69成人的人格與行為障礙F70-F79精神發(fā)育遲滯F80-F89心理發(fā)育障礙F90-F98兒童及少年期行為及精神障礙F99待分類的精神障礙ICD-10：

B、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）1.DSM-5診斷的維度方法精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM），1952年起由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（AmericanPsychiatricAssociation，APA）出版，是一本在美國與其他國家中最常使用來診斷精神疾病的指導(dǎo)手冊。DSM-IV主要是按照癥狀學(xué)進(jìn)行分類的。DSM-5是按照疾病的譜系障礙進(jìn)行分類，對相關(guān)障礙進(jìn)行了新的分組。對DSM-5章節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改變主要基于11個指標(biāo)（共享的神經(jīng)機制，家族特質(zhì)，遺傳風(fēng)險因素，特定的環(huán)境風(fēng)險因素，生物標(biāo)記物，氣質(zhì)的前瞻性，情緒或認(rèn)知過程的異常，癥狀的相似性，疾病的病程，高的共病和共享的治療反應(yīng)）。

B、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）軸Ⅰ：臨床障礙可能成為臨床注意焦點的其它情況軸Ⅱ：人格障礙精神發(fā)育遲滯軸Ⅲ：一般醫(yī)學(xué)情況（指精神科以外的各科疾病）軸Ⅳ：心理社會問題和環(huán)境問題軸Ⅴ：全面功能評估既往DSM-Ⅳ采用多軸診斷

DSM-5改為非軸性的診斷記錄（原軸Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ），伴有分別的對重要的心理社會和背景因素的注解（先前的軸Ⅳ）和殘疾評估（先前的軸V）。2.

多軸系統(tǒng)

3.診斷要素診斷標(biāo)準(zhǔn)和描述：作為診斷指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)臨床判斷來使用。在評估完診斷標(biāo)準(zhǔn)之后，臨床工作者應(yīng)適當(dāng)考慮障礙的亞型和（或）標(biāo)注的應(yīng)用。只有當(dāng)疾病滿足全部診斷標(biāo)準(zhǔn)時，嚴(yán)重程度和病程的標(biāo)注才能用來描述個體目前的臨床表現(xiàn)。只有當(dāng)疾病滿足全部診斷標(biāo)準(zhǔn)時，嚴(yán)重程度和病程的標(biāo)注才能用來描述個體目前的臨床表現(xiàn)。亞型和標(biāo)注：亞型是互相排斥的，各種亞型聯(lián)合起來構(gòu)成了完整的某個診斷的現(xiàn)象學(xué)，這時標(biāo)書在診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“標(biāo)注是否是”下面。標(biāo)注并不是互相排斥的，各標(biāo)注聯(lián)合起來也不能完全描述某個診斷的現(xiàn)象學(xué)，所以可以給予1個以上的標(biāo)注。標(biāo)注的作用是有助于對具備共同特征的精神障礙的同質(zhì)性亞群進(jìn)行準(zhǔn)確劃分（如，重度抑郁障礙，伴混合特征），并能提供與個體的障礙管理相關(guān)的信息，如在睡眠-覺醒障礙中“伴其他軀體共病”的標(biāo)注。B、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）

B、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）3.診斷要素住院患者主要診斷經(jīng)過研究認(rèn)為是引起個體入院的主要狀況

門診患者主要診斷個體此次就診接受門診醫(yī)療服務(wù)的主要狀況

B、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）4.DSM-5包含的疾?。?）神經(jīng)發(fā)育障礙（2）精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙（3）雙相及相關(guān)障礙（4）抑郁障礙（5）焦慮障礙（6）強迫及相關(guān)障礙（7）創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙（8）分離障礙（9）軀體癥狀及相關(guān)障礙（10）喂食及進(jìn)食障礙（11）排泄障礙（12）睡眠-覺醒障礙（13）性功能失調(diào)（14）性別煩躁（15）破壞性、沖動控制即品行障礙（16）物質(zhì)相關(guān)及成癮障礙（17）神經(jīng)認(rèn)知障礙（18）人格障礙（19）性欲倒錯障礙（20）其他精神障礙（21）藥物所致的運動障礙及其他不良反應(yīng)（22）可能成為臨床關(guān)注焦點的其他狀況

C、中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD系統(tǒng)）中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders，CCMD）由中華醫(yī)學(xué)會精神科分會1979年起編寫，2001年第3版（CCMD-3）。CCMD-3采用0～9位編碼進(jìn)行分類，分類原則上是參照ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)，又考慮到中國的實際情況，將常見的精神障礙分為10大類：0．器質(zhì)性精神障礙1．精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙2．精神分裂癥和其他精神病性障礙3．情感性精神障礙（心境障礙）4．癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥5．心理因素相關(guān)生理障礙6．人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙、性心理障礙7．精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙8．童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙9．其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況

第四節(jié)精神障礙的常見癥狀

常見精神癥狀感知覺障礙思維障礙注意障礙記憶障礙智能障礙定向力障礙情感障礙意志障礙動作與行為障礙意識障礙自知力障礙

第五節(jié)精神障礙的檢查與診斷

一、精神檢查（一）精神檢查的目的獲取必要信息以便確立診斷；從完整的“人”的角度了解患者；了解患者所處的環(huán)境；形成良好的醫(yī)患治療關(guān)系；向患者進(jìn)行初步的精神衛(wèi)生知識宣教，讓患者了解自己的病情。精神障礙檢查

一、精神檢查（二）精神檢查的步驟1.開始面談檢查的開始，精神科醫(yī)生的首要任務(wù)是讓就診者先放松下來。應(yīng)注意：（1）不受干擾的環(huán)境（2）自我介紹與稱謂如果患者在最初接觸時顯得迷惑混亂，醫(yī)生應(yīng)考慮到患者是否存在焦慮、意識障礙、智力低下或癡呆的問題。如果確認(rèn)患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害或意識障礙，就應(yīng)該考慮向知情者詢問病史，同時使用其他方式完成對患者的精神檢查。

一、精神檢查（二）精神檢查的步驟2.深入面談檢查轉(zhuǎn)入實質(zhì)性內(nèi)容，了解就診者的精神狀況，目前都存在哪些精神癥狀，精神癥狀的起因和演變等。應(yīng)注意：（1）以開放性交談為主（2）主導(dǎo)談話

一、精神檢查（二）精神檢查的步驟3.結(jié)束深入交談時間視問題的復(fù)雜性而定，

一般持續(xù)20~45分鐘。在交談臨近結(jié)束時，檢查者應(yīng)該做一個簡短的小結(jié)，并且要詢問患者是否還有未提及的很重要的問題。對患者的疑問做出解釋和保證，如果對患者的進(jìn)一步治療有安排，應(yīng)向患者說明。最后同患者道別或安排下次就診的時間。

一、精神檢查（三）精神檢查的技巧1.觀察2.傾聽3.提問4.非言語溝通5.肯定6.澄清7.代述8.重構(gòu)9.鼓勵表達(dá)……

一、精神檢查（四）精神檢查的內(nèi)容1.外表與行為2.情緒狀態(tài)3.言談與思維4.感知覺5.認(rèn)知功能6.自知力

一、精神檢查（五）特殊情況的精神檢查1.意識障礙患者2.不合作患者

二、病史采集病史主要來源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不夠全面：缺乏對疾病的認(rèn)識因而隱瞞事實；由于緊張拘束，遺漏了重要事件；不合作、緘默不語。因此，向知情者（包括與患者共同生活的親屬，如配偶、父母、子女；與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事；與之關(guān)系密切的朋友、鄰里，也包括既往曾為患者診療過的醫(yī)務(wù)人員）了解情況常常是必要的。同時，醫(yī)生應(yīng)該爭取與患者家屬建立戰(zhàn)略聯(lián)盟，使家屬成為治療的正性因素。

二、病史采集（一）病史采集的內(nèi)容1.一般資料2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.個人史6.家族史

二、病史采集（二）病史采集的程序病史收集的程序，可以因患者具體情況而定。在一般情況下，醫(yī)生應(yīng)首先同患者談話，其次才是家屬，而且同家屬交談前應(yīng)先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家屬談話時，患者是否在場，可由患者自己決定。我國精神科醫(yī)生習(xí)慣首先向患者家屬或其他知情人采集病史，這可能與我國非自愿住院患者占絕大多數(shù)有關(guān)，患者因不愿意住院而對醫(yī)生采取抵觸態(tài)度，促使醫(yī)生首先向家屬或知情人了解病史。

二、病史采集（三）病史采集的采信某個信息用來作為診斷和治療的依據(jù)而予以采用時，可以根據(jù)其可采信的程度來決定是否最終采用。1.信息來源全面、明確、無矛盾。2.信息來源雖欠全面，但明確且無矛盾。3.信息來源不全面、不明確，但高度懷疑其存在。4.不同來源的信息相互矛盾。

二、病史采集（四）病史采集的方法1.與患者晤談2.與家屬和知情人晤談3.收集患者的書寫材料4.復(fù)習(xí)既往病歷記錄……

三、軀體檢查（一）目的和意義許多軀體疾病會伴發(fā)精神癥狀甚至以精神行為癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)，而相當(dāng)比例的精神障礙患者也同時伴有軀體疾病，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（二）內(nèi)容重點是血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，還包括自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、軀體外傷疤痕（特別要注意自傷自殺的痕跡）、甲狀腺、水腫征象等。

四、標(biāo)準(zhǔn)化量表（一）智力測驗韋氏成人智力量表（WechslerAdultIntelligenceScale，WAIS）（二）人格測驗明尼蘇達(dá)多相個性調(diào)查表（MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory，MMPI）

四、標(biāo)準(zhǔn)化量表（三）精神癥狀評定量表1.陽性與陰性癥狀量表（PositiveandNegativeSyndromeScale，PANSS）2.漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）3.漢密爾頓焦慮量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）4.藥物副反應(yīng)量表（TreatmentEmergentSymptomScale，TESS）5.簡明精神狀況量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）6.患者健康問卷抑郁自評量表（