護(hù)理文件書寫

1護(hù)理文件書寫的重要性

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法律意識(shí)逐漸加強(qiáng)，在醫(yī)院里醫(yī)患糾紛逐漸升級(jí)，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)

都可能成為潛在的被告。2002年國務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確指出醫(yī)療行為引起

的侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有足夠合法、真實(shí)、有效的證據(jù)就意味著

要承擔(dān)民事法律責(zé)任，護(hù)理文件已被納入病人有權(quán)復(fù)印的客觀資料也是在事故鑒定時(shí)必須向

鑒定委員會(huì)提供的客觀材料之一。規(guī)范的記錄是舉證中證明護(hù)理行為是否及時(shí)恰當(dāng)，是否導(dǎo)

致不良后果的證據(jù)。任何遺漏、不真實(shí)、不規(guī)范都可使本來擁有的證據(jù)喪失。因此規(guī)范書寫

護(hù)理文件、提高書寫質(zhì)量是每位護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)，也是為了保證護(hù)士和病人的合法權(quán)

益。

2護(hù)理記錄之中的質(zhì)量問題我院自2005年5月~2022年5月護(hù)理質(zhì)量檢查中護(hù)理記錄單存

在的共性問題如下：

2.1主觀判斷多，客觀病情記錄少。如病人目前病情相對(duì)平穩(wěn)、普通情況好、未訴特殊不

適、疼痛有所減輕等，護(hù)士應(yīng)該真實(shí)客觀地記錄，不要加以主觀評(píng)價(jià)。

2.2護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為，偏重于醫(yī)療專業(yè)，過多地記錄疾病生理變化治療過程。

重復(fù)醫(yī)療醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄錄制甚至抄襲病程錄。而已經(jīng)實(shí)施的護(hù)理措施，觀察的病情變化，護(hù)理

文件又未體現(xiàn)。如遵醫(yī)囑予消炎、止喘、化痰等對(duì)證治療，完善相關(guān)檢查。無具體的病情觀

察、護(hù)理措施。如有無紫絹、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情況、能否平臥，是否給以氧氣吸

入等，護(hù)理記錄空泛，無實(shí)質(zhì)內(nèi)容，不能為醫(yī)療提供參考。

2.3囑托性語言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)

患肢功能鍛煉等。宛然沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡單，千篇一

律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異,

模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要

病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。

2.4記錄不許確。如吐咖啡色液體少許，陰道流血不多，子宮收縮佳，咽其大量飲水。

2.5連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次浮現(xiàn)

的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿

管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連

續(xù)交待。

2.6記錄不完善，護(hù)士隨時(shí)記錄意識(shí)不強(qiáng)。有的只是機(jī)械地按照規(guī)定口頻次記錄，對(duì)暫時(shí)

性病情觀察，護(hù)理措施記錄少或者漏記，夜班尤其突出。關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。如消化道出血病人

大便顏色性狀，腦出血病人神志、瞳孔、肢體肌力、感覺，使用利尿劑病人的尿量等漏記。

2.7基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容記錄較少。如假性導(dǎo)尿病人陰囊、陰莖皮膚情況，禁食病人口腔黏膜情

況，臥床病人防褥護(hù)理無記錄。

2.8護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。特別在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)

問、病情描述不一致。這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，護(hù)士參預(yù)醫(yī)生查房、病情討論不夠有美。

2.9書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯(cuò)誤，邏輯

混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、維觀、神清。

2.10法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。①如病情發(fā)生變化護(hù)士匯報(bào)醫(yī)生，執(zhí)行口頭醫(yī)囑

未做任何記錄，有的醫(yī)生要求觀察未做處理，護(hù)士也未做任何記錄，后果不堪設(shè)想。②關(guān)鍵

的數(shù)據(jù)、執(zhí)行時(shí)間等涂改。

3護(hù)理文件書寫的原則

總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清

晰、用詞恰當(dāng)。

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的

事實(shí)，不要硬性找問題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。

4護(hù)理記錄內(nèi)容及要求

4.1病人方面的資料

4.1.1入院記錄：應(yīng)記錄病人的主訴、簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史，采取的護(hù)理措

施及效果。

4.1.2術(shù)前記錄：術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，交待的注意事項(xiàng)等。

4.1.3術(shù)后記錄：手術(shù)當(dāng)天記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、回室后病人情況、各引流管是否通暢？在

位?引流液的性狀、切口敷料滲液情況。體位、飲食、肛門排氣情況，根據(jù)手術(shù)部位有所

側(cè)重。

4.1.4患者新浮現(xiàn)的情況：新浮現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人耽心明天的手術(shù)，病

人訴切口疼痛。

4.1.5特殊的檢查，有創(chuàng)傷性的操作：應(yīng)記錄檢查名稱，操作名稱，時(shí)間，操作后病人的情

況。如深靜脈置管、造影。

4.1.6對(duì)患者病情故意義的資料。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的心率、瞳孔、皮膚顏色溫度等判

斷是否阿托品化。休克病人血壓、神志、尿量、末梢循環(huán)，以判斷休克是否好轉(zhuǎn)。

4.2護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個(gè)方面考慮。

421護(hù)士所觀察的內(nèi)容。如生命體征的變化，癥狀是否改善。如醫(yī)囑要求觀察的疼痛情況，

陰道流血情況等記錄觀察結(jié)果。

4.2.2護(hù)理治療措施：如物理降溫，吸氧，導(dǎo)尿，吸痰，對(duì)病情有治療作用的護(hù)理措施。

4.2.3預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理措施：防褥護(hù)理予翻身排背4次，每次3分鐘，口腔護(hù)理2次，

骨折臥床病人可記為協(xié)助抬臀2次。

4.2.4匡助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)匡助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次

15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。

4.2.5暫時(shí)性給藥：記錄藥名，劑量，用藥后病人的反應(yīng)。

426危重患者的搶救記錄：詳細(xì)記錄搶救的具體措施及整個(gè)病情變化，如神志、生命體征、

瞳孔，心肺復(fù)蘇，除顫，所用藥具體時(shí)間精確到分，并準(zhǔn)確記錄住手搶救的時(shí)間。

427健康教育，康復(fù)指導(dǎo)：記錄宣教的主要內(nèi)容，宣教形式，康復(fù)功能鍛煉。

428護(hù)士巡視查房：可記為09：00巡視病房、病人靜脈輸液暢46滴/分。

429護(hù)理效果：沒有達(dá)到的預(yù)期效果和采取措施后已取得的效果及浮現(xiàn)的不良反應(yīng)，要如實(shí)

記錄，以便于下一班繼續(xù)觀察和處理。記錄的原則，有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果。如輸液反

應(yīng)等。

在醫(yī)患矛盾日益緊張的形式下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者隨時(shí)會(huì)發(fā)生搶奪病歷，當(dāng)場(chǎng)封存病歷

現(xiàn)象，護(hù)理記錄的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符合都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，

因此護(hù)士提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，已刻不容緩。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出自中國護(hù)士網(wǎng)

512test詳細(xì)出處參考：

512test/huliguanli/2022-03-22/l882.html

1,5護(hù)理記錄單書寫要求及內(nèi)容

來源：標(biāo)準(zhǔn)化辦公室日期：2022-10-13

字號(hào)，大中小

中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范——I.護(hù)理文件書寫要求

1.5護(hù)理記錄單書寫要求及內(nèi)容

護(hù)理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記

錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。護(hù)理記錄單分為危重患者護(hù)理記錄單和普通患者護(hù)理記錄單。

1.5』危重患者護(hù)理記錄單

危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理

記錄應(yīng)根據(jù)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或者病案號(hào)）、頁碼、

記

錄日期和時(shí)間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘

（危重護(hù)理記錄單格式見附表5）。

151.1眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號(hào)、記錄H期（年-月-日）頁碼等項(xiàng)目。

1.5.1.2出入量包括對(duì)患者24小時(shí)內(nèi)所有的入量和出量記錄，應(yīng)定時(shí)總結(jié)?？偨Y(jié)的出入量用紅筆在文字

下雙線標(biāo)識(shí)。

151.3生命體征記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。常規(guī)每4小時(shí)測(cè)量1次，其中體溫至少每日測(cè)量4次。

15」.病4情記錄欄主要記錄患者在本班內(nèi)病情變化、護(hù)理措施和效果。手術(shù)患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、

于術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等。

15.1.記5錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。口間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次。

1.5.2普通患者護(hù)理記錄單

普通患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)普通患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者

姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或者病案號(hào)）、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)

士簽名等（普通患者護(hù)理記錄單見附表6）o

152.】眉欄同危重患者護(hù)理記錄。

152.2記錄內(nèi)容包括患者病情變化、護(hù)理措施及護(hù)理效果等。

15.2.記3錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。普通患者3-5天記錄1次，術(shù)后患者連續(xù)記錄3天。

1.5.3手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后

及時(shí)完成。用藍(lán)黑筆填寫（手術(shù)護(hù)理記錄單見附表7）?

1.53記1錄內(nèi)容包括患者普通情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點(diǎn)與核對(duì)及護(hù)理情況。

153.2手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)核對(duì)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的

背面。

1.5.3.物3品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

153.4手術(shù)中需交接班時(shí)，對(duì)所用器械、敷料、手術(shù)情況，由巡問護(hù)士如實(shí)記錄。

1.535手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上.臺(tái)下的器械.敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告之醫(yī)

師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進(jìn)行下

一步操作。

1536其“他”欄內(nèi)記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中、術(shù)畢的護(hù)理情況。

153.器7械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。

1.538手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)放于病歷內(nèi)保存。

護(hù)理文書記錄中常見缺陷的調(diào)查分析

來嫄，重慶導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)09年01月05日編輯:

關(guān)鍵字：

目的調(diào)查病歷中6種護(hù)理文書中存在的缺陷，探討相應(yīng)的改進(jìn)措施。方法2022年1月至

2022年3月，在我科住院病歷中隨機(jī)抽取100份，采取單盲的辦法（被檢查者不知）以及環(huán)

節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合的辦法，對(duì)其實(shí)施全程質(zhì)控。結(jié)果（1）病歷調(diào)查結(jié)果：100份病歷

中共查出有缺陷的病歷76份，缺陷227處。其中三測(cè)單24處占10.6%；長期醫(yī)囑單15處，

占7%；長期醫(yī)囑執(zhí)行單31處，占13.7%；暫時(shí)醫(yī)囑單57處，占25%；特殊護(hù)理記錄單70處，

占30S%：入院患者護(hù)理評(píng)估單30處,占13%,（2）人員調(diào)查結(jié)果：工作不滿一年者缺陷數(shù)量

為116處，占51%；1~5年者缺陷數(shù)量為66處，占29%；5~10年者缺陷數(shù)量為30處，占13%；

10年以上者缺陷數(shù)量為15處，占7%。（3）缺陷內(nèi)容：涂改97處，占43%；書寫不及時(shí)35處，占

16%；不真實(shí)26處，占11%；不完整40處，占18%；未執(zhí)行、漏簽名29處，占13%。結(jié)論

醫(yī)療單位應(yīng)重視對(duì)護(hù)理人員的法律法規(guī)教育；加強(qiáng)義務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，加大質(zhì)控力度；合理配

置護(hù)理人員資源，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的溝通，以保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量，保護(hù)患者的合法權(quán)益,

消除醫(yī)療護(hù)理事故的隱患，避免醫(yī)療護(hù)理事故的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理；文書記錄；分析

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和［1］。包括三

測(cè)單、特殊護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床醫(yī)囑單、入

院告知書、入院患者護(hù)理評(píng)估單、病室護(hù)理交班志等。筆者通過環(huán)節(jié)質(zhì)控和病歷終末質(zhì)控對(duì)

本科室2022年1月至2022年3月的病歷隨機(jī)抽查100份，對(duì)照《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》

一書，對(duì)其中存在問題較多的6種護(hù)理文書進(jìn)行缺陷的統(tǒng)計(jì)與原因分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1調(diào)瓷資料2022年1月至2022年3月在我科住院病歷中隨機(jī)抽取100份，對(duì)其中的

護(hù)理文書部份（包括；三測(cè)單、長期醫(yī)崛單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、暫時(shí)醫(yī)囑單、入院患者護(hù)理

評(píng)估單、特殊護(hù)理記錄單）進(jìn)行檢查，共查缺陷227處，平均每份病歷2.27處。

1.2方法對(duì)被選中的病歷按照護(hù)理文書書寫要求從客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整等五

個(gè)方面著手，采取單盲的辦法（被檢瓷者不知）以及環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合的辦法，對(duì)

其實(shí)施全程質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)落實(shí)到人，并查明原因，必要時(shí)做到護(hù)士、醫(yī)生、患者三方

核實(shí)，所查到的缺陷以表格為形式詳細(xì)記錄，包括患者的床號(hào)、姓名：發(fā)生缺陷的時(shí)間、內(nèi)

容；被檢查者姓名。

2結(jié)果

2.1各項(xiàng)結(jié)果分類統(tǒng)計(jì)本次檢查【00份病歷，從中共查出缺陷227處，平均每份病歷

2.27處。

2.1.1病歷調(diào)查結(jié)果見表lo此外，檢查發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間長和C、D型病歷浮現(xiàn)的缺陷較多,

本次抽取的100份病歷中，有20份C、D型病歷；15份住院日超過20天，但不是C、D型的病

歷，這35份病歷中共浮現(xiàn)缺陷167處，占總數(shù)的74%；而40份住院日未超過7天的A、B型

病歷缺陷浮現(xiàn)21處，占總數(shù)的10%。

2.1.2人員調(diào)查結(jié)果見表2。表1病歷調(diào)查結(jié)果表2人員調(diào)查結(jié)果表3缺陷內(nèi)容

2.1.3缺陷內(nèi)容見表3。

2.26種護(hù)理文書缺陷內(nèi)容的具體表現(xiàn)

2.2.1從表1中可以看出特殊護(hù)理記錄單存在的缺陷份數(shù)和數(shù)量均最多，分別占42%和

30.7%o主要表現(xiàn)為：（1）生命體征的監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)，特別是每小時(shí)測(cè)BP、P、R者，共查

出15份病歷，存在20處缺陷。（2）出入水量的記錄不及時(shí)、不許確、靠目測(cè)或者病陪人不知道,

甚至依靠病陪人的記錄，此外還存在漏記和重復(fù)記錄的現(xiàn)象，共查出7,分病歷，II處缺陷。（

3）特殊護(hù)理記錄單記錄的內(nèi)容流于形式，重點(diǎn)不突出，病情觀察和護(hù)理措施的實(shí)施及效果評(píng)

價(jià)缺乏聯(lián)貫性，各種管道存在漏交班或者患者身上沒有仍在交接的現(xiàn)象，共直由10份病歷,

12處缺陷。（4）普通患者5~7天一次的護(hù)理記錄和術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理記錄有未寫的現(xiàn)象，共查出

5份，5處缺陷。（5）簽名不規(guī)范；字跡潦草、涂改，頁碼填寫不全現(xiàn)象，共查出12份，22處缺

陷。

22.2三測(cè)單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）每4h體溫未按時(shí)測(cè)量并記錄，共查出5份病歷，8處缺

陷。（2）物理降溫后三測(cè)單上無標(biāo)記，共查出3份病歷，3處缺陷。（3）洗腸后無記錄或者記錄不

正確，共查出4份病歷，4處缺陷。（4）假肛患者未標(biāo)記，共查出2份病歷，4處缺陷。（5）出入水

量未上三測(cè)單底欄或者填寫日期不正確，共查出3份病歷，3處缺陷。（6）

對(duì)過敏藥物填寫的時(shí)間欄不正確，如入院后第三天所做的皮試結(jié)果為陽性，而藥物名稱仍記

錄于入院當(dāng)日的時(shí)間欄內(nèi)，共查出2份病歷，2處缺陷。

2.2.3暫時(shí)醫(yī)囑單的缺陷主要表現(xiàn)（1）簽名不及時(shí)、不規(guī)范，如即將執(zhí)行的醫(yī)囑不能顯示

出在I5min內(nèi)執(zhí)行完畢，上午執(zhí)行的醫(yī)囑下午簽名等，共查出16份病歷，28處缺陷。（2）漏

簽名：如有的生化檢查檢驗(yàn)科已出結(jié)果而病歷中仍無執(zhí)行者簽名，共查出5份病歷，10處缺陷。

（3）代簽名：如醫(yī)囑處理人、核對(duì)人、執(zhí)行人三個(gè)不同名字卻是同一人筆跡的現(xiàn)象，共查出5

份病歷，5處缺陷。（4）醫(yī)囑處理不及時(shí)：如上午開出的醫(yī)囑直到下午總查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)未處理和

執(zhí)行，共查出3份病歷，3處缺陷°（5）簽名字跡潦草、難辨認(rèn)，共查出4份病歷，11處缺陷。

2.2.4長期醫(yī)囑單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）漏簽名或者字跡潦草、難以辨認(rèn)。（2）處理

和執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。

2.2.5長期醫(yī)囑執(zhí)行單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）執(zhí)行時(shí)間記錄不真實(shí)，如同一時(shí)間內(nèi)同

一位護(hù)士執(zhí)行幾位患者的輸液或者同?一位患者連續(xù)幾天都在同一時(shí)間內(nèi)輸液治療。（2）字跡

潦草、涂改。（3）未執(zhí)行的情況：患者因轉(zhuǎn)科，急診手術(shù)的原因，液體未輸完而未在執(zhí)行單

簽未‘執(zhí)行‘利姓‘名（4疣查對(duì)人簽名和無皮試結(jié)果的現(xiàn)象。（5）｛弋簽名的現(xiàn)象。

2.2.6入院患者護(hù)理評(píng)估單存在的缺陷主要表現(xiàn)（1）既往史問詢不詳細(xì)，醫(yī)護(hù)記錄不一致。

（2）對(duì)患者的特殊嗜好評(píng)估不全。（3）入院時(shí)間與三測(cè)單上的不一致。（4）對(duì)危重患者的皮膚

情況評(píng)估不全。

3缺陷分析

3.1法律意識(shí)不強(qiáng)調(diào)查顯示：（1）工作不滿一年者浮現(xiàn)的缺陷最多，跳陷的內(nèi)容幾乎包括：

涂改、不及時(shí)、不真實(shí)、代簽或者漏簽名等各個(gè)方面，究其原因有80%的不知道三測(cè)單、護(hù)

理記錄單、醫(yī)囑單是患者有權(quán)更印的病歷資料[2],或者其未充分認(rèn)識(shí)到這些護(hù)理文書在《醫(yī)療

事故處理?xiàng)l例》的重要性，以為只要滿足病歷的書寫要求：該執(zhí)行的醫(yī)囑簽了名，該記錄的

內(nèi)容按"時(shí)”記錄就行了，而沒故意識(shí)到是否按時(shí)執(zhí)行、及時(shí)簽名或者記錄的內(nèi)容是否真實(shí)、是

否是執(zhí)行者親筆簽名等的重要性：以致浮現(xiàn)處理醫(yī)囑、查對(duì)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑雖為三位不同護(hù)

士的姓名都是同一人筆跡；每天兩次醫(yī)囑在第一次執(zhí)行時(shí)間都在9：00而第二次執(zhí)行時(shí)間都在

17:00,實(shí)際患者13：00擺布就編完等現(xiàn)象。（2）隨著工作時(shí)間的遞增浮現(xiàn)的缺陷越少：究其

原因她們中大多數(shù)人通過醫(yī)院舉辦的各種學(xué)習(xí)班或者發(fā)放的資料、書籍，以及浮現(xiàn)的醫(yī)療事

故，認(rèn)識(shí)到舉證倒置和護(hù)理文書作為證據(jù)的重要性，故在平時(shí)的工作由自覺養(yǎng)成為了保護(hù)自

己也按照護(hù)理文書書寫要求執(zhí)行的意識(shí)和習(xí)慣。（3）缺乏系統(tǒng)的法制教育：筆者對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)問

詢，發(fā)現(xiàn)她們幾乎不知道與護(hù)士相關(guān)的法律法規(guī)以及舉證倒置的內(nèi)容，而剛分到醫(yī)院來的護(hù)

士中，她們有的在實(shí)習(xí)時(shí)聽帶教教師提過，具體內(nèi)容不知道或者知道一點(diǎn)，只是因

為未遇到類似教訓(xùn)而未引起重視，有的則是一片空白.

3.2業(yè)務(wù)不熟悉筆者通過問詢剛分到我科工作的護(hù)士，了解到對(duì)于護(hù)理文書書寫要求在

學(xué)校雖學(xué)過，但實(shí)際操作時(shí)還是有摸棱兩可的時(shí)候，特別是對(duì)特殊護(hù)理記錄單的記錄上，表

現(xiàn)為病情記錄不具體，沒有針對(duì)性，護(hù)理措施缺乏聯(lián)貫性，流于形式；入量記錄時(shí)醫(yī)囑單與

特殊護(hù)理記錄單上的時(shí)間、數(shù)量不符等，剛輪到我科工作的護(hù)士則對(duì)帶有人工肛門的患者和

手術(shù)患者的記錄不符合要求：如帶有人工肛門者三測(cè)單底欄未用“*表”示，洗腸后未問詢患者

是否排便，而一律用1/E表示等。

3.3護(hù)理人力不足由于床位使月率高，周轉(zhuǎn)快，加之危重患者多，一級(jí)護(hù)理和需心電監(jiān)

護(hù)的患者比例高，導(dǎo)致護(hù)理工作量明顯增大，且《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)理義書書寫規(guī)

范及管理規(guī)定》實(shí)施后，護(hù)理記錄書寫數(shù)量和類別增多，而護(hù)理人員尹沒有隨之增加，如我

科患者多時(shí)達(dá)52人，1個(gè)月內(nèi)入院156人次，出院162人次，手術(shù)102臺(tái)次，而護(hù)士包括休假

的在內(nèi)惟獨(dú)13人。為了完成日常的治療工作和必要的護(hù)理操作，有的護(hù)士就采取先滿足患

者需求再補(bǔ)簽名和補(bǔ)記錄的方法，或者簽名快導(dǎo)致字跡潦草難以辨認(rèn)或者涂改等；有的護(hù)士

為了減輕下午或者晚上的工作量，從早上開始就把輸液速度加快，導(dǎo)致實(shí)際執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑

單上的執(zhí)行時(shí)間不符。

3.4醫(yī)、護(hù)、患溝通不夠調(diào)查中50%的記錄不真實(shí)是由于醫(yī)、護(hù)、患溝通不夠引起的，

如護(hù)患方面：患者或者家屬認(rèn)為自己身體好，輸液速度可以快或者自己有事希翼早點(diǎn)結(jié)束輸

液，而自行加快滴數(shù)，其實(shí)他們這種行為是由于不懂藥物半衰期的意義及大量快速輸液對(duì)人

體的危害所引起的。醫(yī)護(hù)方面：如有時(shí)患者請(qǐng)假去上級(jí)醫(yī)院治療或者臉查醫(yī)囑仍不停長期輸

液等治療，甚至到了第二天還在停前一天的醫(yī)囑，導(dǎo)致漏簽名或者簽名不符。醫(yī)

護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求

作者：來源：護(hù)理部發(fā)布：護(hù)理部發(fā)布時(shí)間：2022年11月27日點(diǎn)擊數(shù)：187

一、基本要求

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2022）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格

式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2022]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、

手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或者碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年一月一日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具

體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語

句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，

修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修

改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或者未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。

二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、普通項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中浮現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或者病案號(hào))、入院日期,

均使用正楷字體書寫。

2.普通項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

(1)日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年?月?日(如：2022-07-29)o每頁體

溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月?日(如08-01),其余只填寫日期.

(2)住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

(3)手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則

將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為份子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

(1)體溫

040℃—42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃—42c之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入

院(急診手術(shù)入院)、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均

按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40C,破折號(hào)占兩小格，如

“入院一九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入

院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。

②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“?”表示，腋溫以藍(lán)“x”表示，肛溫以藍(lán)“?！北硎?。

③每小格為0.2℃,按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃—42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)

直線相連。新入院患者體溫超過40℃,仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圖“u”表示，畫在降溫

前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或者紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變

化時(shí)在降溫前溫度外畫紅"?！北硎?。

⑥普通住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、

感染性疾病等患者按醫(yī)囑或者?？谱o(hù)理常規(guī)處理。

⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色表示，與先后之間

不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“?”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“?！?/p>

表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紂色筆在體溫符號(hào)外劃“?！?。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)

“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)“?”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“?”外畫紅表示。

③脈搏短細(xì)患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。

（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交織記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。

4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位:空米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）o

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下

肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量兩次以上可記錄在空格欄或者護(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②i腺頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按

實(shí)際時(shí)間記錄:量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。

（3）尿量

①單位：亳升（ml）或者次/日。

②i己錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或者總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。不足

24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。

③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿

量記量/c+時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20：如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3axyc+。

（4）大便

①單位：克（g）或者次/日。

②1己錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或者總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，份子記錄大使次數(shù)，例：1/E

表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1I/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門.（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或者?？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小

時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml）,100/18。（6）體

重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或者特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床

（7）身高

①單位:厘米（cm）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記

錄。（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中

建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。

2.醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上

簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。

【填寫說明】

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或者病案號(hào)）、開始日期和

時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、住手日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開

始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、住手日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液

單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）暫時(shí)醫(yī)囑單

暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或者病案號(hào)）、日期和時(shí)間、暫

時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、

暫時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容