肺部病變影像學(xué)診斷治療基礎(chǔ)知識

醫(yī)學(xué)(Xue)影像診斷學(xué)(Xue)第四章(Zhang)呼吸系統(tǒng)第一頁，共一百七十九頁。第五節(jié)肺部病變一(Yi)、肺先天性疾病第二頁，共一百七十九頁。重(Zhong)點難點重點掌握：肺隔離癥的CT診斷肺動靜脈(Mai)瘺的CT表現(xiàn)難點：肺隔離癥的分型彌漫性肺小動靜脈瘺的診斷肺動靜脈瘺：引流靜脈及供血動脈的區(qū)分第三頁，共一百七十九頁。目(Mu)錄肺隔離(Li)癥肺動靜脈瘺第四頁，共一百七十九頁。一、肺隔離(Li)癥定義：一部分肺組織與正常肺分隔，并且不接受肺動脈分支的血(Xue)液，僅接受體循環(huán)異常血(Xue)管的供血(Xue)引流靜脈：可經(jīng)肺靜脈、下腔靜脈或奇靜脈第五頁，共一百七十九頁。發(fā)(Fa)病機(jī)理胚胎初期，在原腸及肺芽周圍，有許多內(nèi)臟毛細(xì)血管與脊柱動脈相(Xiang)連。當(dāng)肺組織發(fā)生脫離時這些相(Xiang)連的血管即逐漸衰退吸收由于某種原因，發(fā)生血管殘存時，就成為主動脈的異常分支動脈，牽引一部分肺組織而形成隔離肺。該部肺組織與正常支氣管和肺動脈隔離開，由異常的動脈供應(yīng)血液在胚胎肺組織與原腸發(fā)生脫離時受到牽引，則成葉內(nèi)型肺隔離癥；在脫離之后受到牽引，則形成葉外型肺隔離癥第六頁，共一百七十九頁。葉內(nèi)型肺(Fei)隔離癥定義：隔離肺與鄰近正常肺位于同一個臟層胸膜內(nèi)供血動脈：以胸主動脈多(Duo)見，少數(shù)腹主動脈或分支回流靜脈：多數(shù)經(jīng)肺靜脈

少數(shù)引流到下腔靜脈或奇靜脈位置：多位于脊柱旁溝，多在左下肺后段少數(shù)為右下肺后段臨床表現(xiàn)：可無癥狀，合并感染可發(fā)熱、胸痛等第七頁，共一百七十九頁。影像表現(xiàn)——X線(Xian)葉內(nèi)型下肺后基底段內(nèi)，單個或多發(fā)的圓形、卵圓形致密影，邊緣清合并感染，病變與支氣管相通，囊內(nèi)液體排出，形成囊腔，囊壁(Bi)厚薄不等反復(fù)感染后病變邊緣模糊，周圍支氣管擴(kuò)張第八頁，共一百七十九頁。多形態(tài)：囊狀、實性、囊實性，邊緣光滑CTA顯示異常血(Xue)管從主動脈發(fā)出，供血(Xue)動脈70％來自胸主動脈，引流靜脈多經(jīng)肺靜脈。增強(qiáng)CT在降主動脈顯影后見隔離肺強(qiáng)化影像表現(xiàn)——CT葉內(nèi)(Nei)型第九頁，共一百七十九頁。葉外(Wai)型肺隔離癥定義：隔離肺與正常肺不在同一個臟層胸膜內(nèi)，具有獨(dú)自的完整的臟層胸膜常合并其他畸(Ji)形，30％合并左膈疝，其它：心血管畸形、漏斗胸、支氣管囊腫、食管支氣管瘺等供血動脈：以腹主動脈多見回流靜脈：經(jīng)下腔靜脈、門靜脈或奇靜脈位置：90%在左下肺后段，也可位于膈下或縱隔內(nèi)第十頁，共一百七十九頁。左(Zuo)下肺后段密度均勻的軟組織陰影CTA顯示供血動脈來自腹主動脈影像表現(xiàn)——X線(Xian)、CT葉外型第十一頁，共一百七十九頁。X線平片：左下肺見多(Duo)發(fā)大小不一透光區(qū)及條索影，部分伴短小液平。第十二頁，共一百七十九頁。同一病人CT圖像顯示左下肺后基底段

多發(fā)囊腔(Qiang)伴液平第十三頁，共一百七十九頁。與上一幅圖同一病例CTA顯示(Shi)降主動脈下段（膈水平）左側(cè)壁有一血管進(jìn)入左下肺后基底段病變區(qū)第十四頁，共一百七十九頁。21歲，左下肺(Fei)基底段可見一密度不均勻團(tuán)塊密影第十五頁，共一百七十九頁。同一病人左下肺后基底段一團(tuán)塊影，密度不均，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化MPR及MIP重(Zhong)建顯示腫塊血供來源于降主動脈分支血管第十六頁，共一百七十九頁。信號表現(xiàn)取決于病灶的病理結(jié)構(gòu)囊(Nang)性：T1WI低信號，T2WI高信號實性：T1WI中等信號，T2WI高信號，均勻/不均勻MRA可顯示病灶供血動脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)影像表(Biao)現(xiàn)——MRI第十七頁，共一百七十九頁。左下肺后基底段可見不規(guī)則(Ze)團(tuán)片狀異常信號，信號不均勻，T1WI稍高信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化。胸部MRA檢查顯示胸主動脈發(fā)出三支異常血管向左下肺異常病灶供血。第十八頁，共一百七十九頁。診(Zhen)斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸片、CTA或MRA即可(Ke)診斷，重點在于異常供應(yīng)血管

鑒別診斷囊狀病灶：支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、肺大皰等實性病灶：肺慢性炎癥、周圍型肺癌等第十九頁，共一百七十九頁。二、肺(Fei)動靜脈瘺（arterio-venousfistulaofthelung）先天性(Xing)肺血管畸形血管擴(kuò)大紆曲或形成海綿狀血管瘤，肺動脈血液不經(jīng)過肺泡直接流入肺靜脈，肺動脈與靜脈直接相通形成短路輸入血管：多數(shù)為肺動脈；少數(shù)是支氣管動脈、肋間動脈輸出血管：肺靜脈兩者之間無毛細(xì)血管網(wǎng)，而是動靜脈異常交通為單房、多房的血管囊第二十頁，共一百七十九頁。根據(jù)輸入血管來源分2型1.肺動脈與肺靜脈直接相通2.體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通：主動脈的分支（支氣管動脈、肋間動脈等）與肺靜脈直接交通根據(jù)輸入血管數(shù)目分2型1.單純型：輸入動脈1條、輸出靜脈1條，交通血管瘤樣(Yang)擴(kuò)張，瘤囊無分隔2.復(fù)雜型：輸入、輸出血管多支，瘤樣擴(kuò)張，瘤囊內(nèi)有分隔；或為迂曲擴(kuò)張血管二、肺動(Dong)靜脈瘺（arterio-venousfistulaofthelung）第二十一頁，共一百七十九頁。臨(Lin)床表現(xiàn)多見于青年分流量小者可無癥狀，僅在肺部X線檢查(Cha)時發(fā)現(xiàn)分流量大者可出現(xiàn)活動后呼吸急促、紫紺，但多在兒童期出現(xiàn)，偶見於新生兒咯血由于肺動靜脈瘺的破裂而引起。胸痛可因病變破裂出血位于肺臟層胸膜下或血胸所致約25%病例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如抽搐、語言障礙、復(fù)視等第二十二頁，共一百七十九頁。影像(Xiang)表現(xiàn)——X線分2種1.囊狀肺動靜脈瘺單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)陰影，單發(fā)多見下葉多見結(jié)節(jié)大小1-數(shù)厘米，密度均勻淺分葉或凹凸(Tu)不平常見一/數(shù)支粗大、扭曲血管陰影引向肺門2.彌漫性肺動靜脈瘺多發(fā)葡萄狀高密度影第二十三頁，共一百七十九頁。影(Ying)像表現(xiàn)——CT圓形或輕度分葉輸入動脈、輸出靜脈呈條狀，向肺門走(Zou)行CTA顯示畸形結(jié)節(jié)為明顯強(qiáng)化的血管團(tuán)，輸入、輸出血管更清楚第二十四頁，共一百七十九頁。圓形、橢圓形、不規(guī)則結(jié)節(jié)由于血管流空效應(yīng)，動靜脈瘺呈低信號梯度回波快速成像技術(shù)，動靜脈瘺內(nèi)血液呈高信號可清(Qing)楚顯示動靜脈瘺及其相連的血管影(Ying)像表現(xiàn)——MRI第二十五頁，共一百七十九頁。右上葉前段緊貼胸壁處可見一類圓形結(jié)節(jié)邊緣清楚，密度均勻，其周圍可見管(Guan)狀密影與肺門相連肺(Fei)動靜脈瘺-X線第二十六頁，共一百七十九頁。低氧、唇甲紫紺2年CT示：兩肺野(Ye)外帶及肺底可見彌漫點狀、小結(jié)節(jié)狀、蚯蚓狀密度增高影二、肺動靜脈(Mai)瘺-CT第二十七頁，共一百七十九頁。第二十八頁，共一百七十九頁。右(You)下肺動靜脈瘺第二十九頁，共一百七十九頁。CTA顯示肺動脈部分末梢明顯呈瘤樣擴(kuò)張并迂曲成小血管團(tuán),與相應(yīng)肺靜(Jing)脈溝通，回流至肺靜(Jing)脈內(nèi)。第三十頁，共一百七十九頁。小(Xiao)結(jié)

肺隔離癥多發(fā)生于兩下肺靠脊柱旁，CTA發(fā)現(xiàn)主動脈分支異常供血可確(Que)診

肺動靜脈瘺診斷同樣需要CTA檢查，需要尋找供血動脈及引流靜脈第三十一頁，共一百七十九頁。第五節(jié)肺部病變(Bian)二、肺部炎癥廣州中醫(yī)(Yi)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)(Yi)院邱士軍陳淮第三十二頁，共一百七十九頁。重(Zhong)點難點重(Zhong)點掌握：大葉性肺炎的病理及影像表現(xiàn)小葉性肺炎的影像表現(xiàn)肺膿腫的影像表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的影像表現(xiàn)難點：支原體肺炎的診斷肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的鑒別診斷艾滋病合并感染的影像診斷第三十三頁，共一百七十九頁。目(Mu)錄大葉性肺炎支氣管肺炎支原體肺炎間質(zhì)性肺炎嚴(yán)重急(Ji)性呼吸綜合征肺炎性假瘤肺膿腫第三十四頁，共一百七十九頁。一、大(Da)葉性肺炎病原體侵襲過程：肺泡肺泡間孔肺泡；病理特征：累及整個肺段或肺葉；肺實質(zhì)炎，通常不累及支氣管；體征：實變體征；病原體：多為肺炎球(Qiu)菌；第三十五頁，共一百七十九頁。病理過(Guo)程充血期12-24h肝樣變期：---紅色肝樣變期（2-3天后）---灰色肝樣變期（再2-3天后）。消(Xiao)散期1W后。第三十六頁，共一百七十九頁。大葉性肺炎(Yan)基本X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚基本表現(xiàn)：不同(Tong)形狀和范圍的滲出與實變第三十七頁，共一百七十九頁。大葉性肺炎基(Ji)本X線表現(xiàn)滲出肺野透亮度下降，云絮狀致密陰影，邊緣模糊。實變密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清(Qing)楚，

空氣支氣管征。第三十八頁，共一百七十九頁。病理和X線征(Zheng)像充血期無表現(xiàn)、肺紋理增強(qiáng)透明度減低、霧狀陰影肝樣變(Bian)期密度均勻的致密陰影，大片，邊緣清楚，支氣管氣像。消散期斑片影、云絮影、條索影兩周內(nèi)消失。第三十九頁，共一百七十九頁。左上葉大(Da)葉性肺炎第四十頁，共一百七十九頁。左下(Xia)葉大葉性肺炎第四十一頁，共一百七十九頁。右下肺大葉(Ye)性肺炎第四十二頁，共一百七十九頁。右(You)上肺大葉性肺炎治療(Liao)前治療后病史：男性35歲，發(fā)熱咳嗽2天，咳鐵銹色痰第四十三頁，共一百七十九頁。大葉性肺炎的鑒(Jian)別診斷上葉：干酪性肺(Fei)炎中葉：肺不張下葉：胸膜炎，胸腔積液消散期：TB，支肺，節(jié)段性支原體肺炎肺腫瘤第四十四頁，共一百七十九頁。

二、支氣(Qi)管肺炎細(xì)菌性（多），病毒性致病菌為鏈球菌、葡萄球菌常見于小兒和衰弱的老人或術(shù)后并發(fā)癥病理改變是支氣管炎癥，支氣管周圍炎，肺泡周圍炎，以(Yi)肺小葉為肺實變單位，以(Yi)小葉支氣管為中心，又稱小葉性肺炎第四十五頁，共一百七十九頁。支(Zhi)氣管肺炎的X線表現(xiàn)多發(fā)(Fa)生在兩肺的中下野、內(nèi)中帶，沿肺紋理分布。長期臥床者，墜積性支肺，病灶多：兩側(cè)脊柱旁、兩下肺野第四十六頁，共一百七十九頁。支氣管(Guan)肺炎的X線表現(xiàn)分布：沿支氣管分布，肺紋理增多、增粗和紊亂沿肺紋理分布的斑點狀、斑片樣致密模糊陰影，邊緣模糊，病變可融合，可累及多個肺葉肺門增大、局限性肺氣腫支氣管炎性阻塞—三角形肺不張，鄰近代償性肺氣腫其它：病灶液(Ye)化壞死-----空洞；胸膜病變愈合：吸收消散，機(jī)化性肺炎第四十七頁，共一百七十九頁。沿肺血管分布、小片(Pian)狀為主第四十八頁，共一百七十九頁。治(Zhi)療前治(Zhi)療后第四十九頁，共一百七十九頁。兩肺病變?nèi)诤铣山Y(jié)節(jié)肺氣(Qi)腫、空洞和胸膜腔積液第五十頁，共一百七十九頁。三、支(Zhi)原體肺炎冬春和夏秋季節(jié)之間好發(fā)。小兒(Er)多發(fā)臨床癥狀較輕。血冷凝集實驗增高。第五十一頁，共一百七十九頁。支原(Yuan)體肺炎的X線表現(xiàn)肺間質(zhì)炎和肺泡炎的表現(xiàn)大葉(Ye)肺炎的表現(xiàn)1~2周吸收第五十二頁，共一百七十九頁。支原體肺(Fei)炎-X線第五十三頁，共一百七十九頁。四、間質(zhì)(Zhi)性肺炎是發(fā)生在肺間質(zhì)的炎癥多見于小(Xiao)兒病理改變?yōu)橹夤鼙诩胺伍g質(zhì)的炎癥，沿淋巴管擴(kuò)展引起淋巴管和淋巴結(jié)炎。第五十四頁，共一百七十九頁。間質(zhì)性肺炎的X線表(Biao)現(xiàn)雙側(cè)發(fā)病，廣泛，中下肺野肺紋理增粗(Cu)，紊亂，模糊，交織成網(wǎng)狀大量小點狀致密陰影肺門增大，模糊第五十五頁，共一百七十九頁。雙肺間質(zhì)(Zhi)性肺炎第五十六頁，共一百七十九頁。肺紋理增強(qiáng)(Qiang)、紋理邊緣模糊、網(wǎng)狀和小點狀陰影肺氣腫第五十七頁，共一百七十九頁。雙(Shuang)下肺野紋理增粗、紊亂間(Jian)質(zhì)性肺炎第五十八頁，共一百七十九頁。治療(Liao)前治療(Liao)后第五十九頁，共一百七十九頁。治(Zhi)療前治療(Liao)后第六十頁，共一百七十九頁。雙(Shuang)肺肺氣腫第六十一頁，共一百七十九頁。五、肺炎性肌纖維母細(xì)(Xi)胞瘤肺內(nèi)非特異性慢(Man)性增生性炎癥、炎性肉芽腫形成，肺內(nèi)腫瘤樣團(tuán)塊。臨床上表現(xiàn)為呼吸道癥狀。發(fā)病部位無特殊，多為單發(fā)，偶見多發(fā)。病灶直徑為3～6cm，病灶邊緣不規(guī)則，密度不均勻，均顯示為炎癥的慢性增生過程。腫瘤周圍有粗長毛刺影。部分病人可出現(xiàn)特征性的“尖桃征”及“擋板征”。鄰近胸膜炎癥反應(yīng)，形成局部胸膜粘連。第六十二頁，共一百七十九頁。五、肺炎性肌纖維(Wei)母細(xì)胞瘤-X線左(Zuo)肺類圓形腫塊第六十三頁，共一百七十九頁。CT檢查(Cha)示：左肺上葉下舌段類圓形腫塊五、肺炎性肌纖維母細(xì)胞(Bao)瘤-CT第六十四頁，共一百七十九頁。男性，58歲。干咳無痰，低燒（38度左右）CT：右肺下(Xia)葉背段腫塊五、肺(Fei)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤-CT第六十五頁，共一百七十九頁。六、嚴(yán)重急性呼吸綜(Zong)合征SARS又稱傳染性非典型肺炎由冠狀病毒引起的一種急(Ji)性呼吸系統(tǒng)病變可通過飛沫或密切接觸傳播第六十六頁，共一百七十九頁。影像表(Biao)現(xiàn)：X線以滲出為主，呈大片狀實變影病變發(fā)展迅速，1周內(nèi)可發(fā)展至“白肺”第六十七頁，共一百七十九頁。七(Qi)、肺膿腫病原菌(Jun)為金黃色葡萄球菌(Jun)，根據(jù)感染途徑分為吸入性和血行性兩種。按病程分為急性和慢性肺膿腫。臨床癥狀有發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咯膿臭痰。第六十八頁，共一百七十九頁。病理：a.肺膿腫是由肺化膿菌引起的肺化膿性炎癥，液化、壞死和排出壞死物后形成空洞為其特點。

b.感染途經(jīng)：吸入性、血行、直接蔓延。

c.發(fā)展階段分：炎癥期、化膿期、膿腫形成期

d.臨床分為:急性和慢性肺膿腫急性肺膿腫在臨床上為急性起病，發(fā)熱(Re)、咳嗽、胸痛、咳膿臭痰，有時有咯血，白細(xì)胞總數(shù)明顯增加。慢性肺膿腫可以是急性肺膿腫發(fā)展而來，也可無急性過程，以咳嗽、咯血和胸痛為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)可無明顯變化。七、肺(Fei)膿腫第六十九頁，共一百七十九頁。X線表現(xiàn)可發(fā)生在兩肺任何部位，兩肺后部較前部多(Duo)見，多(Duo)為單發(fā)。*炎癥期：滲出性病灶影*化膿期：病灶中心大小不一空洞，空洞內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊，空洞外可見范圍不同斑片狀浸潤陰影。*空洞內(nèi)液化壞死物經(jīng)支氣管引流不暢時，在空洞內(nèi)可見液平面。七、肺(Fei)膿腫第七十頁，共一百七十九頁。七、肺(Fei)膿腫第七十一頁，共一百七十九頁。七、肺膿(Nong)腫第七十二頁，共一百七十九頁。七、肺(Fei)膿腫肺膿腫-液(Ye)平第七十三頁，共一百七十九頁。七、肺膿(Nong)腫第七十四頁，共一百七十九頁。b.慢性肺膿腫*好發(fā)生于肺的后部，下葉多見，特別是下葉后基底段*一般為(Wei)邊界清楚厚壁空洞，呈圓形或橢圓形，多

數(shù)為單發(fā)大空洞，有或無液平面。少數(shù)呈多房性*空洞周圍肺野可見纖維索條病灶及支氣管擴(kuò)張*膿腫附近常可見限局性胸膜肥厚粘連或膿胸。七(Qi)、肺膿腫第七十五頁，共一百七十九頁。慢(Man)性肺膿腫第七十六頁，共一百七十九頁。慢性肺膿(Nong)腫第七十七頁，共一百七十九頁。慢性肺膿(Nong)腫第七十八頁，共一百七十九頁。慢性(Xing)肺膿腫第七十九頁，共一百七十九頁。*多發(fā)常見，以兩下葉多見

X線：

*早期表現(xiàn)為兩肺多發(fā)散在圓形或橢圓形密度增高影，外圍較多見*一般經(jīng)過一周可(Ke)發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞，空洞內(nèi)可(Ke)有液平面。

血源性(Xing)肺膿腫第八十頁，共一百七十九頁。CT表現(xiàn)(Xian)類似X線表現(xiàn)

CT對顯示病變的早期液化壞死及觀察

空洞內(nèi)外緣優(yōu)于X線

血(Xue)源性肺膿腫第八十一頁，共一百七十九頁。

血源性肺膿腫(Zhong)-X線第八十二頁，共一百七十九頁。

血源性肺(Fei)膿腫-CT第八十三頁，共一百七十九頁。影像(Xiang)學(xué)特點空(Kong)洞炎癥浸潤其它第八十四頁，共一百七十九頁。小(Xiao)結(jié)大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎的(De)定義不同病因肺炎的影像表現(xiàn)不同對于肺膿腫影像表現(xiàn)需要認(rèn)真掌握，各種鑒別診斷是關(guān)鍵第八十五頁，共一百七十九頁。第五節(jié)肺(Fei)部病變?nèi)⒎谓Y(jié)核廣州中醫(yī)(Yi)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)(Yi)院邱士軍陳淮第八十六頁，共一百七十九頁。重(Zhong)點難點重點掌握：肺結(jié)核的分型不同分型肺結(jié)核的影像表現(xiàn)難點：繼發(fā)型肺結(jié)核的鑒(Jian)別診斷血行播散型肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷第八十七頁，共一百七十九頁。目(Mu)錄原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性(Xing)胸膜炎第八十八頁，共一百七十九頁。

一、原發(fā)型肺(Fei)結(jié)核原發(fā)病灶—肺中部近胸(Xiong)膜處模糊影原發(fā)綜合征淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎肺門、縱隔結(jié)節(jié)影

第八十九頁，共一百七十九頁。右上肺中帶片狀模糊陰影（↑），肺門腫大（↑），二者間見數(shù)條條索狀影（↑）原發(fā)綜(Zong)合征第九十頁，共一百七十九頁。原發(fā)綜(Zong)合征第九十一頁，共一百七十九頁。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（腫塊型）右側(cè)上縱隔旁見一塊影，邊緣清晰、光滑第九十二頁，共一百七十九頁。二、血行播散(San)型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核（acutemiliarytuberculosis）

一次多量(Liang)

短期數(shù)次血流肺部X線表現(xiàn)：早期—肺野毛玻璃樣密度增高10天后—粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻）表現(xiàn)肺紋理不清結(jié)核菌第九十三頁，共一百七十九頁。雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核第九十四頁，共一百七十九頁。急性粟粒型肺結(jié)核

正常肺對照第九十五頁，共一百七十九頁。急(Ji)性粟粒型肺結(jié)核第九十六頁，共一百七十九頁。急性粟粒型肺結(jié)核高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1－2mm）密度均勻第九十七頁，共一百七十九頁。（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）結(jié)核菌較長時間多次經(jīng)血流肺部

X線表現(xiàn)：

三不均（大小不均、密度不均、分(Fen)布不均）

滲出、增殖、鈣化灶同時存在

上中肺野多，上舊下新

亞急性或慢(Man)性血行播散型肺結(jié)核第九十八頁，共一百七十九頁。右側(cè)中上(Shang)肺野見粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均亞急性(Xing)血行播散型結(jié)核第九十九頁，共一百七十九頁。病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢(Man)性血行播散型肺結(jié)核第一百頁，共一百七十九頁。慢性血行播散型(Xing)肺結(jié)核第一百零一頁，共一百七十九頁。慢性血(Xue)行播散型肺結(jié)核第一百零二頁，共一百七十九頁。慢性血型播散型肺(Fei)結(jié)核第一百零三頁，共一百七十九頁。

三、繼(Ji)發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（Secondarypulmonarytuberculosis）原發(fā)灶重新活動繼發(fā)性外源性再感染機(jī)體有免疫—病灶趨局限，上肺野多

X線表現(xiàn)：病灶多樣性。

滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、

空洞等均可同時(Shi)存在

第一百零四頁，共一百七十九頁。左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊繼發(fā)(Fa)型結(jié)核（滲出為主）第一百零五頁，共一百七十九頁。雙上肺繼發(fā)(Fa)型結(jié)核（滲出為主）繼發(fā)(Fa)型結(jié)核（滲出為主）第一百零六頁，共一百七十九頁。右上肺斑(Ban)片狀影繼發(fā)型結(jié)核（滲出為(Wei)主）第一百零七頁，共一百七十九頁。右上肺野(Ye)多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見多個蟲蝕樣空洞形成浸潤型肺結(jié)(Jie)核（空洞形成）第一百零八頁，共一百七十九頁。右上肺繼發(fā)(Fa)性結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散繼發(fā)型肺結(jié)(Jie)核（厚壁空洞）第一百零九頁，共一百七十九頁。壁厚大(Da)于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)(Fa)型肺結(jié)核（厚壁空洞）第一百一十頁，共一百七十九頁。壁(Bi)厚大于3mm周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)(Jie)核（厚壁空洞）第一百一十一頁，共一百七十九頁。

右上肺野斑點狀、條狀陰影(Ying)，邊界清楚，密度較高繼發(fā)型肺(Fei)結(jié)核（增殖、纖維灶）第一百一十二頁，共一百七十九頁。右上肺野多發(fā)點狀陰影，邊界清楚，密度較高，呈腺泡結(jié)節(jié)樣繼發(fā)型肺結(jié)核（增殖灶）第一百一十三頁，共一百七十九頁。繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直第一百一十四頁，共一百七十九頁。左上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）病灶密度甚高，邊界銳利第一百一十五頁，共一百七十九頁。繼發(fā)(Fa)性結(jié)核（鈣化）第一百一十六頁，共一百七十九頁。雙上肺繼發(fā)型肺結(jié)核（鈣化灶）

雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣(Gai)化灶）密度甚高，邊界銳利第一百一十七頁，共一百七十九頁。左上肺肺野廣泛纖維增生、胸膜增厚(Hou)，其內(nèi)并見一空洞。氣管、心影左移，左肺門牽拉上移繼發(fā)型肺結(jié)核（慢性纖維(Wei)空洞型）第一百一十八頁，共一百七十九頁。雙上肺肺野(Ye)廣泛纖維增生、胸膜增厚，其內(nèi)并見一空洞。兩肺門牽拉上移繼發(fā)型肺結(jié)(Jie)核（慢性纖維空洞型）第一百一十九頁，共一百七十九頁。兩種特殊類型的繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核球成因干酪壞死纖維包繞空洞干酪物充填X線表現(xiàn)：2~3cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度均勻，可、裂隙狀小空洞或?qū)訝铧c狀鈣化

2.周圍衛(wèi)星病灶(Zao)：散在纖維增殖灶兩種特殊類型的繼發(fā)性肺(Fei)結(jié)核第一百二十頁，共一百七十九頁。結(jié)(Jie)核球右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊(Bian)界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶第一百二十一頁，共一百七十九頁。右肺病灶內(nèi)可見多發(fā)(Fa)鈣化灶結(jié)核(He)球第一百二十二頁，共一百七十九頁。結(jié)核球鈣(Gai)化，周圍有衛(wèi)星病灶結(jié)(Jie)核球第一百二十三頁，共一百七十九頁。結(jié)(Jie)核球病灶內(nèi)可見(Jian)多發(fā)鈣化灶第一百二十四頁，共一百七十九頁。干酪性肺炎：機(jī)體抵抗力差時，對結(jié)核桿(Gan)菌高度過敏大葉性—與大葉性肺炎相似，但密度較高，內(nèi)有蟲蝕樣空洞；小葉性—分散的小葉性致密影干(Gan)酪性肺炎caseouspneumonia第一百二十五頁，共一百七十九頁。右上肺實(Shi)變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞干酪性肺(Fei)炎第一百二十六頁，共一百七十九頁。干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散干(Gan)酪性肺炎第一百二十七頁，共一百七十九頁。干酪(Lao)性肺炎第一百二十八頁，共一百七十九頁。四、結(jié)(Jie)核性胸膜炎可與肺內(nèi)病變同時出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生a.結(jié)核性干性胸膜炎—無異常發(fā)現(xiàn)或膈運(yùn)動降低b.結(jié)核性滲出性胸膜炎—胸腔積液(Ye)表現(xiàn)，胸膜增厚、粘連、鈣化第一百二十九頁，共一百七十九頁。左上肺繼發(fā)性結(jié)核，左側(cè)胸腔積液結(jié)(Jie)核性滲出性胸膜炎第一百三十頁，共一百七十九頁。雙上肺繼(Ji)發(fā)性肺結(jié)核、左側(cè)胸膜增厚結(jié)核性(Xing)胸膜炎第一百三十一頁，共一百七十九頁。結(jié)核并胸膜肥厚、鈣化和積液右側(cè)胸膜肥厚、鈣化，左側(cè)液氣胸第一百三十二頁，共一百七十九頁。小(Xiao)結(jié)掌握結(jié)核的常見發(fā)病部位掌握結(jié)核影像表(Biao)現(xiàn)的多樣性掌握結(jié)核的多型性改變掌握結(jié)核的鑒別診斷第一百三十三頁，共一百七十九頁。第五節(jié)肺部病變四、肺真(Zhen)菌病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一(Yi)附屬醫(yī)院邱士軍陳淮第一百三十四頁，共一百七十九頁。重點(Dian)難點(Dian)重點掌握：肺曲菌病的影像表現(xiàn)(Xian)肺隱球菌病的影像表現(xiàn)難點：肺曲菌病的鑒別診斷肺隱球菌病的鑒別診斷第一百三十五頁，共一百七十九頁。目(Mu)錄肺曲菌病肺隱(Yin)球菌病第一百三十六頁，共一百七十九頁。一、肺(Fei)曲菌病（pulmonaryaspergillosis）最常見：煙曲菌,廣泛存在自然界，正常時不一定致病，在慢性病人(Ren)免疫力低下時致病。第一百三十七頁，共一百七十九頁。

分型：限局型、侵襲型限局型：繼發(fā)于支氣管囊腫、結(jié)核空洞等肺內(nèi)空腔[曲菌球形成]菌絲、纖維素、細(xì)胞碎屑、粘液[粘液嵌塞形成]支氣管分泌物多，曲菌菌絲使之粘稠，

不易排出，滯留在支氣管內(nèi)侵襲型：曲菌引起肺部炎癥、化膿、肉芽腫，范(Fan)圍廣泛第一百三十八頁，共一百七十九頁。臨床癥狀(Zhuang)：多樣性，與吸入曲菌量、機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)——起病急：似急性肺炎；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血——起病慢：似肺TB；夜間盜汗、咳嗽、膿痰帶血，

時好時壞第一百三十九頁，共一百七十九頁。吸入曲霉菌孢子后依宿主的免疫狀態(tài)可產(chǎn)生許多不同的曲霉病的臨床類(Lei)型曲霉菌病臨床主要分類：腐蝕性肺曲霉菌病變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病慢性壞死性肺曲霉菌病,也稱為亞急性侵襲性肺曲霉菌病。第一百四十頁，共一百七十九頁。腐蝕性(Xing)肺曲霉菌病

腐蝕性肺曲霉菌病特征為肺部一個或多個空洞伴血清曲霉抗體陽(Yang)性?；颊咄ǔ＞哂蟹尾炕A(chǔ)疾患,如空洞型肺結(jié)核、組織胞漿菌病、纖維囊性結(jié)節(jié)病、大泡型肺氣腫或囊性肺部疾病。第一百四十一頁，共一百七十九頁。病理改(Gai)變急性期(Qi)：急性炎癥反應(yīng)，伴壞死或膿腫形成慢性期：非特異性肉芽腫，亦可侵入肺部空洞病灶、支氣管囊腫或支氣管擴(kuò)張部位，菌絲在其內(nèi)繁殖形成團(tuán)塊，成為特征性的曲菌球第一百四十二頁，共一百七十九頁。影像表現(xiàn)：肺空洞或(Huo)空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物?？斩矗ɑ?Huo)空腔）壁與內(nèi)容物之間可見新月形或(Huo)環(huán)形透亮影，稱空氣新月征或氣環(huán)征。改變體位攝影或掃描，球形內(nèi)容物位置可發(fā)生變化。球形內(nèi)容物邊緣一般比較光滑，密度均勻，也可有鈣化，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。第一百四十三頁，共一百七十九頁。曲(Qu)菌球第一百四十四頁，共一百七十九頁。典(Dian)型新月型氣體影第一百四十五頁，共一百七十九頁。肺囊腫曲(Qu)菌球第一百四十六頁，共一百七十九頁。仰(Yang)臥位俯臥(Wo)位第一百四十七頁，共一百七十九頁。支擴(kuò)曲霉菌(Jun)感染第一百四十八頁，共一百七十九頁。暈輪(Lun)征第一百四十九頁，共一百七十九頁。變態(tài)反(Fan)應(yīng)性肺曲霉菌病為一種過敏性肺病,與曲霉引起的氣(Qi)道炎性破壞有關(guān)診斷該病的7項主要標(biāo)準(zhǔn):①陣發(fā)性支氣管哮喘;②外周血嗜酸粒細(xì)胞增多;③曲霉抗原劃痕試驗即刻陽性反應(yīng);④有曲霉抗原沉淀抗體;⑤血清IgE水平升高;⑥肺部滲出病史(游走性或固定滲出);⑦中央型支氣管擴(kuò)張第一百五十頁，共一百七十九頁。影像表現(xiàn)：游走性肺浸潤肺內(nèi)有(You)條狀、柱狀和小斑片致密影，呈Y型、U型。支氣管擴(kuò)張：中心性支氣管擴(kuò)張，指套征、牙膏征。栓子咳出后，表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張（病變局限于2/3肺野內(nèi)）。第一百五十一頁，共一百七十九頁。男(Nan)、42歲ABPA第一百五十二頁，共一百七十九頁。男(Nan)性、35歲ABPA第一百五十三頁，共一百七十九頁。慢性壞死性肺曲(Qu)霉菌病

多見于老年患者，并伴有基礎(chǔ)性肺部疾病，如非活動性肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，或塵肺。這類病人中很多還有其他疾患，如酗酒或糖尿病，可導(dǎo)致輕度的免疫功能受損，或長期接受小劑量的激素治療(Liao)。最常見的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、不適及體重下降。第一百五十四頁，共一百七十九頁。右上肺慢纖空合并曲霉菌(Jun)感染第一百五十五頁，共一百七十九頁。同上一病(Bing)例第一百五十六頁，共一百七十九頁。男、55歲左上肺毀損并曲霉菌(Jun)感染第一百五十七頁，共一百七十九頁。第一百五十八頁，共一百七十九頁。侵襲性肺曲霉菌病不包括曲霉菌寄生和過敏所致的支氣管肺部曲霉菌感(Gan)染。IPA的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成；診斷IPA分確診、擬診及疑似3個級別美國感染病學(xué)會臨床實用指南中“侵襲性曲霉病”僅包括確診或擬診病例。第一百五十九頁，共一百七十九頁。主要病理改變：急性壞死性出血性肺炎；炎性浸潤、化膿，進(jìn)而形成肉芽(Ya)腫；肺血管被侵襲后出現(xiàn)：①血栓形成、栓塞或梗死伴組織壞死；②血管破壞引起咯血；③病灶廣泛擴(kuò)散，侵襲心、腦、腎和脾第一百六十頁，共一百七十九頁。CT上主要表現(xiàn)：結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)合并有“暈輪征”（中性粒細(xì)胞減少期）節(jié)段性實變合并周圍磨玻璃樣影實變合并“空氣(Qi)新月征”（中性粒細(xì)胞復(fù)蘇期）第一百六十一頁，共一百七十九頁。case1、女(Nv)性、38歲、白血病患者

咳嗽，咳血2周第一百六十二頁，共一百七十九頁。Case2男(Nan)、41歲，雙肺移植術(shù)后第一百六十三頁，共一百七十九頁。診斷與鑒別診斷：

診斷：曲菌球（上肺多）

空氣半月征

結(jié)節(jié)（腫塊）的暈輪征

支