醫(yī)學(xué) SLE護(hù)理查房學(xué)習(xí)資料

系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理查房中醫(yī)皮膚風(fēng)濕科余六秀概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種彌漫性、全身性、自身免疫病，主要累及皮膚粘膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還可以累及肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測(cè)到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。病因及發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)理不清，并非單一因素引起，可能與遺傳、環(huán)境、性激素及免疫等多種因素有關(guān)。1，疾病易感性

SLE不是單一基因的遺傳病，而其發(fā)病與多種遺傳異常相關(guān)，是一種多基因病。2，免疫細(xì)胞紊亂

SLE患者自身抗體產(chǎn)生與T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞系統(tǒng)紊亂有關(guān)。3，誘發(fā)因素

感染是重要影響因素。臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱，乏力，體重減輕。皮膚粘膜損害：蝶形紅斑、盤狀皮損、光過敏、紅斑或丘疹、口腔、外陰或鼻潰瘍、脫發(fā)等。關(guān)節(jié)肌肉疼痛：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫、肌痛、肌無(wú)力、缺血性骨壞死等。臟器損害：腎臟

蛋白尿血尿；心血管系統(tǒng)

心包炎、心肌炎；胸膜及肺

胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化；消化系統(tǒng)

腹痛、腹瀉；神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、癲癇、精神異常；血液系統(tǒng)

貧血、血小板減少。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)盤狀紅班、光過敏，視網(wǎng)膜病變治療一般治療活動(dòng)期：臥床休息慢性期和病情穩(wěn)定:適當(dāng)活動(dòng),勞逸結(jié)合，預(yù)防感染。減少暴露部位，避免紫外線照射。治療藥物治療糖皮質(zhì)激素：沖擊療法非甾體抗炎藥：發(fā)熱，關(guān)節(jié)肌肉疼痛,對(duì)腎，胃有損害，腎炎者慎用。常用藥阿司匹林，吲哚美辛，布若芬。免疫抑制劑：CＴＸ（一般不首選或單獨(dú)使用，重者使用）姓名：王東栩科室：風(fēng)濕科床號(hào)：43入院時(shí)間：2013-10-2812:10入院診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡2急性腎盂腎炎？簡(jiǎn)要病情：患者女，48歲，緣于2005年6月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，以雙踝關(guān)節(jié)疼痛為重，伴脫發(fā),無(wú)口腔及外陰潰瘍、無(wú)頰部紅斑、無(wú)光過敏、無(wú)口干咽干、無(wú)雷諾現(xiàn)象，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，與糖皮質(zhì)激素治療，后關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)出現(xiàn)，并間斷出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹，先多次至我醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院就診，治療上加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，病情較前緩解，但仍有反復(fù)。4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，小便呈米湯樣渾濁，2天前出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，最高體溫38.5℃，于2013-10-2812:10步行入我科進(jìn)一步治療。

入院檢查2013-10-28-12:10生命體征T：35.0℃，BP：115/90mmHg,P：124次/分，R：20次/分。神志清楚顏面及四肢無(wú)明顯皮疹，心率124次/分，律齊未聞及明顯雜音，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛，雙手指腫脹，無(wú)壓痛無(wú)浮腫。2013-10-28-21:00生命體征T：39.2℃，BP：100/66mmHg,P：115次/分，R：21次/分。檢查輔助2013-10-28：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，WBC3+，血常規(guī)：WBC11.86×10^9∕L，PLT76×10^9∕L;血生化:TB28.0umol∕L,DB11.5umol∕L,CR132.7umol∕L,BUN7.4mmol∕L,K2.9mmol∕L,Na81mmol∕L,Cl56mmol∕L,Ca3.47mmol∕L.2013-10-30：免疫球蛋白+補(bǔ)體：IgG6.13g/L,IgA0.65g/L;降鈣素原：12.03ng/ml;ESR66mm/h;T-spot陰性。腎臟彩超：右腎積水并結(jié)石。10-2812:30護(hù)理計(jì)劃按風(fēng)濕科常規(guī)護(hù)理。病重，二級(jí)護(hù)理。熱情接待病人，詳細(xì)介紹住院環(huán)境、制度、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)等。給予優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。避免海鮮發(fā)物、辛辣刺激性及光敏感食物。保持病室安靜、整潔為患者提供良好的休息環(huán)境,做好晨晚間護(hù)理，保持床單位干凈、整潔，早晚濕掃床，病室通風(fēng)，室溫保持在20-28℃。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤剪指甲，保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)衣，避免紫外線照射皮膚。經(jīng)常巡視病房及時(shí)與病人及家屬溝通，做好生活護(hù)理，密切觀察病情變化。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，說明藥物作用，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。做好健康宣教及出院指導(dǎo)。護(hù)理問題疼痛：與關(guān)節(jié)腫痛及右側(cè)腰痛有關(guān)電解質(zhì)紊亂體溫過高：與炎性反應(yīng)有關(guān)脫發(fā)：與使用激素及免疫抑制劑有關(guān)皮膚完整性受損：與疾病所致血管炎性反應(yīng)有關(guān)有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)10-2812:30

1#P：疼痛：與關(guān)節(jié)腫痛及右側(cè)腰痛有關(guān)10-3115:00

O：患者自訴疼痛減輕。1遵醫(yī)囑給予復(fù)達(dá)欣、左氧氟沙星抗炎治療，強(qiáng)的松激素治療、紛樂調(diào)節(jié)免疫，鈣爾奇阿法迪三預(yù)防骨質(zhì)疏松，彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。2臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。注意保暖，特別是關(guān)節(jié)部位，勿下冷水，勿用手直接到冰箱內(nèi)取物。3激素類藥物應(yīng)飯后服用，注意胃粘膜的保護(hù)。4指導(dǎo)患者控制疼痛的方法，比如放松、分散注意力、神燈照射、艾灸、溫水浸泡等。10-2812:302#P:電解質(zhì)紊亂10-3015:00

O：患者電解質(zhì)正常。1遵醫(yī)囑及時(shí)給予氯化鉀補(bǔ)鉀、葡萄糖、脂肪乳補(bǔ)充能量，10%氯化鈉補(bǔ)液治療。2給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低鹽飲食。如牛奶、雞蛋、

瘦肉、魚類等。

避免蘑菇、香菇、豆莢，無(wú)花果、油菜、芹菜、煙熏食物類等，忌吃辛、酸、辣等刺激胃腸道的食物；戒煙戒酒和禁食咖啡等。3囑患者臥床休息。10-28

21:30

3#P體溫過高：與炎性反應(yīng)有關(guān)10-2916:00

O：患者體溫正常。1,遵醫(yī)囑給予復(fù)達(dá)欣、左氧氟沙星抗炎治療，雙氯芬酸鈉1/3塞肛。2,鼓勵(lì)患者多飲水,進(jìn)食牛奶或肉餅湯等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱量。3,采用物理降溫,給于頭部冷敷。4,保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生。堅(jiān)持晨起睡前餐后漱口。有真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉夜漱口。皮膚可用溫水沖洗，忌用堿性肥皂。5,持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化。6,囑咐患者保持情緒穩(wěn)定,做好心理護(hù)理。10-3011:30

4#P:脫發(fā)：與使用激素及免疫抑制劑有關(guān)11-316:00

O：患者能正確對(duì)待毛發(fā)脫落。1，指導(dǎo)病人避免引起脫發(fā)的因素，如：燙發(fā)、卷發(fā)、染發(fā)、減少洗發(fā)次數(shù)，每周2次，邊洗邊按摩，可用梅花針輕刺頭皮，每日2次，每次15分鐘。避免脫發(fā)加重。2，建議病人脫發(fā)時(shí)剪成短發(fā)。3，解釋脫落的頭發(fā)會(huì)重新長(zhǎng)出。4,鼓勵(lì)病人采取掩蓋方法，如頭巾、假發(fā)、帽子等。11-111:30

5#P:皮膚完整性受損：與疾病所致血管炎性反應(yīng)有關(guān)

1，保持皮膚清潔干燥，每天用溫水清洗，忌用堿性肥皂。2,勿擠壓皮膚斑丘疹防感染。3，指導(dǎo)患者外出時(shí)采取遮陽(yáng)措施避免陽(yáng)光照射裸露皮膚。4，避免接觸刺激性物品，如染發(fā)、燙發(fā)劑、定型發(fā)膠、農(nóng)藥等。5，增強(qiáng)蛋白質(zhì)、維生素、水的攝入。11-316:00

O：患者能避免各種加重皮膚損壞的因素◆11-111:30

6#P有出血的危險(xiǎn)：與血小板減少有關(guān)

1，預(yù)防出血，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注血漿。2，指導(dǎo)患者勿穿緊身衣褲，動(dòng)作輕柔，減少碰撞，勿摳鼻，勿用力排便。3,飲食勿過硬過熱，忌食含有補(bǔ)骨脂素如芹菜，香菜，無(wú)花果及辛辣食物?！?1-316:00O:患者皮膚彈性良好，無(wú)皮下出血。

◆11-111:30

7#P焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)

１關(guān)心體貼病人，主動(dòng)與病人交談。２詳細(xì)介紹治療方法及療效，增強(qiáng)患者的信心，使其積極配合治療。３介紹同類病例取得滿意治療效果，減輕患者的焦慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。４創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，做到四輕。5遵醫(yī)囑用藥勿擅自停藥及更改藥物?！?1-5-14：00O：患者能夠配合治療，舒適感增加。11月6日出院指導(dǎo)囑患者外出時(shí)采取防曬措施。避免使用化妝品和堿性肥皂。飲食以高