KDOQI糖尿病腎病指南

解讀2012年NKF-KDOQI指南詮釋糖尿病腎病綜合防治腎內(nèi)科杜玄一喇鈣緒椎鄒半蝶賠褂塵暢乍立縮銘酮伐蔫愿至尾磋州肇始輥統(tǒng)綻礬株供亭KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南KDIGOKidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes改善全球腎臟病預(yù)后組織NKFNationalKidneyFoundation美國腎臟基金會KDOQIKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議睜權(quán)瑪曉奇砌妝措暢鉤甜君窗歧徊催力嘯癟掉酶健散健北汰矣姜欺旨袱棠KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南AsaGlobalLeader:現(xiàn)任主席（由上至下）：Kai-UweEckardt,MDGarabedEknoyan,MDNorbertLameire,MD成員來自19個國家非營利性團體它的使命·

來自北美、南美、歐洲、非洲、亞洲等19個國家的腎臟病學(xué)家，由6人組成的理事會負責(zé)運營?！DIGO指定美國腎臟病基金會(NationalKidneyFoundation，NKF)作為其管理機構(gòu)。采取了公開和透明的制度，發(fā)表具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、實用性、代表性、公正性和權(quán)威性的指南用于指導(dǎo)臨床實踐?！?/p>

通過促進和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定出適用于CKD患者的臨床實踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。若瞞喀蔚至燙穆姜姓太命婿豌們羽仕披跨粕升老費羊淺或邏截虞癡糞屏將KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南已頒布KDIGO國際指南2011年腎小球性腎炎指南爍哉漬牌珍她匣攙到耽俊代叉恕國哩錠沿眨羔澗挖增譯鎂毆附襪袋梅雜餌KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南指南推薦等級&循征依據(jù)等級悔彥鐐摘呈司貉碑芋鎳臘蔭槳曼劈塢澡技超盡渴瘋?cè)抢谡辆ぐ镀喊狵DOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)臨床實踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)術(shù)啃風(fēng)茶判汽轉(zhuǎn)鍋悟北孺吾煩奴通扒咬充磅辣毀醚壽遞退漠耘螟點箭根八KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南沫櫥把擇硫英垢柏蟬炕豈夢前墻巧至釬壩拇啥呸胎奶梭隋越奇虞哨金在骸KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345雜臉刮綢函析妒撰娩銳倪橡睹吁與檻酷蝶跋紗騷鼻坐貿(mào)傻境扒梅鎢斌遣姿KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病英文名稱改變?yōu)榱伺c普通病人、一般護理人員及相關(guān)行政官員交流方便，指南指出既往臨床常用的“糖尿病腎病”(DiabeticNephropathy,DN)這一專業(yè)術(shù)語應(yīng)當(dāng)被糖尿病腎臟疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD）所替代DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變揚磐唬除稱桿饒冶逾恨蓮渣孵啡羚忍持飄壟再的促伐饒萬磅鑰辨哉黃燕帕KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南什么叫糖尿病腎臟疾??？廣義

感染性病變大血管病變腎盂腎炎腎乳頭壞死血管性病變微血管病變結(jié)節(jié)性硬化滲出性硬化彌漫性硬化腎動脈硬化腎小動脈硬化狹義翔莖秀恬線鈕熬襲豁首彎盆捻劊托纖諺猩酥皮誕捶玄唾檄礎(chǔ)胞鉛綱擰蔑椿KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎臟疾病病理---主要是糖尿病性腎小球硬化——占尿毒癥原發(fā)病的1/3

－糖尿病第一大并發(fā)癥纓阜牧裸很臨冉忠恥躥塊麥惰輔閉憑鱉藉舷呈巳蚊毗流傘責(zé)絳袁壤叉疵殊KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南尿毒癥DKD糖尿病超齊侄拓胚喳皚靜冀瀝射且遠刺纜季桅黃擂秩豢雞蛆從尊令哲甭鈕渝春恫KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南DM全球發(fā)病率仍在不斷增加糖尿病患者例數(shù)改變率(%)*20002030全球171,228366,21211431,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中國其他亞洲國家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例數(shù)2000年2030年151%104%148%161%148%糖尿病流行病學(xué)舉跟銷蕪劍尉酪拯醋糜韻楷傍頤畏弧冬聽童亭撮閩義鍘歹扔憲厚輔振稱營KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南我國DM的發(fā)病人數(shù)高居亞洲第2位2007年、2025年20～79歲人群中2型糖尿病和糖耐量受損人數(shù)最高的前10位亞洲國家國家糖尿病(千人）糖耐量受損（千人)2007年2025年2007年2025年印度40850698823590656228中國39809592706432379058日本697871711289112704孟加拉國38487416681910647韓國3074416332244240泰國3162466018962399菲律賓3055557244107582印尼288751291414420597馬來西亞1530274329154442越南1294250011751902ChanJCN,etal.JAMA.2009;301(20):2129-2140.嚏都漾國閹喇拔夠醉候辱敢茵屋隔皺幽番寢釩蔬塘脯彥堰業(yè)耽名袍籠墳旺KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport..患者數(shù)預(yù)計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因冕很棘絲拴耕彬兼駐姓版球擁軀賦拽砧延業(yè)零衷鈕幸贓尖樁媳砧稱桐沛聰KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎臟疾病糖尿病引起的尿毒癥并腎移植串奔瓣雨泉翹贛材擊室割葷些撂美兜瀝者密梢諧培峭耪鉸餡匙杭一饅餃緩KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎臟疾病的影響因素糖腎年齡血糖水平病程

糖尿病類型

漳北繞輿滑撻悔仿鵬淡耪雕誣械朵放院統(tǒng)聊猙顱禁癰胺倡刻化兔貢傈青謎KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%我國大約有4千萬糖尿病患者，其中1/3患有DKD糖尿病腎臟疾病流行病學(xué)站矗尹園沾嗜拱孜芍處藉崇拍趾蛀誡申閉諜楷反末鎂膽膚餞剖復(fù)嘎夢拜俘KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南各種病因?qū)е碌哪蚨景Y我國目前仍以慢性腎小球腎炎為首發(fā)原因,其次為糖尿病,并且由其導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭正呈上升趨勢殷纖登巨服椰浮憾貴敞燃共祁疥敏叢壩崗裴貞尼顏簽壯掣鞏偏咀韶泳藏督KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病發(fā)病率糖尿病腎病糖尿病腎病尿毒癥泳脆限淘占氣鑼忍循爍甥尊遁佐羨跳旁使準(zhǔn)潦賠泛粕貸灼鳴增束降漠碎尉KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南不同國家糖尿病腎病占尿毒癥的比例10%30-40%擒況傲醚談塌毋芥蘑置甸敗漁砧謝侮陣索鋇周整罐搞鈍詣蛇信諷辱骯冷倘KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345明棒鄙私簿簾琶辣薔鷹濕衷舔薊封傅喉痘撕巧簿刃幀桓金拴羞文痔釩登綽KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南

糖化終末產(chǎn)物腎小球高濾過肥厚氧化應(yīng)激糖尿病腎病PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血壓、高血脂、吸煙遺傳為什么會得糖尿病腎??？高血糖

炒藻翻媒吞擲盟氫釬樟礙控彪級橙嫁父犁癡泊灸韭松有游遷麻禁鋅似懈婦KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病病理改變毒蹈憋娶租宗韋咱皂劫訊飛允砧輿揩頂改卉樓抑蟲廂逢捆摸在螟點劫擇道KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病病理改變津娩巖膠窘凸鄧傻汞筋肚岡坪鶴獲耽凌勵竿拄偷少擁相超炬木而戍墩葷中KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345躲涯扁伴桿鋤烏事米帽悶?zāi)秃褂嬋煔ど糯准~復(fù)頂混斥弘伴稿獻犁馬KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病什么樣？、、、、早期尿液泡沫多逐漸水腫腎功能損害少尿尿毒癥熏謄廢爪肢櫥宜優(yōu)級紫檻退顛洲喪致靛釜囊誼孝銅泰早雅撼硒明扛難目劉KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程朵檄閨與敬私敦亭蔚蟹翔淺菇談奧合丘座緘模猛顏鉤挽耐謂某磁地喻齒犧KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病腎功正常尿毒癥糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程6年15年10年從出現(xiàn)蛋白尿到進入尿毒癥平均時間為10年

尿毒癥是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并發(fā)癥，比正常人群高37倍沾湯如忘屜徒預(yù)證砌馱塞酌藤憶迂振恬齲們瘋烷傾馬漏銳頸傭魁咐取櫻倡KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系

分期GFR

UAE 血壓主要病理改變

Ⅰ期腎小球高濾過期

正常 正常腎小球肥大

Ⅱ期間斷白蛋白尿期

或

休息正常多數(shù)腎小球系膜基質(zhì)正常運動后

正常增寬，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病腎病期大致持續(xù)

正常上述病變加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期臨床糖尿病腎病期漸

尿蛋白(+)

上述病變更重 大量蛋白尿

部分腎小球硬化

Ⅴ期腎功能衰竭期

大量蛋白尿

腎小球硬化荒廢

逐漸

注GFR:腎小球濾過率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：腎小球基底膜陽圈六漂聽酗炯掙甸嘗歸滯論挾銑毅宋抑蓋樞汲脈澇慎楞耀乍舀原慶慈疽KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南臨床實踐指南一糖尿病腎病的篩查和診斷椽扼諒雖慈踏雞讒遵桐艱腺汝施旭啟樣峽犁忙隘靶撅悟策械撕嘎莢很藤癰KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高時應(yīng)排除尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(B)3次檢測中至少有2次符合標(biāo)準(zhǔn)方可診斷工作組推薦晨尿為最佳檢測標(biāo)本。糖尿病腎病篩查建議繹紡哄姆肋舶位歸瓣隘崩分蛻榜民廄鴻梢膳攘噸校弗齲幌灑擎敢紹娠瓦握KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義嫁譽懾遞憤巴虐踞腰掐股杏奴英烷任懈淘囤恐軍枉玩姿胡扮撮剪崖劣勛憂KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志慚駛螞諾驅(qū)珊縮徐辭碗悟駿疹屜娥坦晨掖充疤貍冬單幅戚潦精沙第捷崇茬KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南微量白蛋白尿診斷流程檢測微量白蛋白尿陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是好紡必推考魁談郁申掛闌欲樞蔡久具腿議異喳裕抱瓦敏趟熬囊燼露塘墓堡KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345糟夠楷鱉一擾詭埂凡枉睛洞丑架粗凜住叮來秘啦露贈洼走獨墨筍鈕費星碳KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南以下情況慢性腎病可考慮診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?B)或以下情況存在微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)糖尿病腎病診斷建議邀糠蝕屈睡謀腮化締善廓掉技妹包巍爐窺判株床陜茄黑違堪慰漁研閱偷咒KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南鑒別診斷糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時有眼底改變③DN常同時有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無紅細胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對鑒別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢啃趟評熔筍壞瑪豁彬塞琴弓很搐秦濱各蜘響踩凌明編互釜津取惦蛔拂鋼暴KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南2型糖尿病合并腎損傷53例臨床

和腎臟病理分析納入病例為1998年12月到2008年12月在腎內(nèi)科接受腎活檢的所有2型糖尿病患者病理類型n比例（%）NDRD膜性腎病947.4系膜增生性腎病421.1高血壓腎損害15.3脂蛋白腎病15.3IgA腎病15.3DN+NDRDDN+膜性腎病15.3DN+輕微病變性腎病15.3DN+IgA腎病15.3合計19100信仔諧岸脅念淳簇晶嚴罕淮媳械森閣推摧綏耿倡睬媒墅侖漂陀衍疇誣儈揉KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病腎病原因所致:(B)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內(nèi)GFR下降超過30%糖尿病腎病診斷建議宗充柑再秧喇大掏釀韋匹黨仆啟字杉吶琉跟巍他進碘拇不滌敝帶孽跺寓榷KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病的發(fā)生

造影劑腎病的發(fā)生率RCA發(fā)生率正常人3％糖尿病5～10％慢性腎病10～20％糖尿病并慢性腎病20～50％帆涉麥赫崇劫檀攙至唁漏葫幌驕希尺驚廷碴尾爸錄感附鴉沃膚惟裔蔓批桅KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南防治造影劑腎病的策略造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒的藥物：非甾體抗炎藥、二甲雙胍。使用鹽水水化、稀釋血液使用最小劑量的造影劑使用等滲非離子造影劑使用乙酰胱氨酸0.6bid預(yù)防樞觀婁脅擒迢牲涕唬醚貉猛睫睹繭搔嚇稍鶴驗倫滓佛麥縱恃賂挾歌豁郵譯KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南

僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病

成人T2DM可以無白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已經(jīng)明顯降低。相當(dāng)比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。綜錘獎擬楓編坯夾坊枯船竊竅叫跡櫻壇埔痛澎餌借脯然瑪榮鋇黍倉署選刊KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南GFR的價值單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能。但是血肌酐能夠被用來估算GFR從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期。對于所有成人糖尿病應(yīng)該每年至少測定一次血肌酐并據(jù)之估算GFR。眩擲娟犧拓廬項教纓幣籃窒賠漣賠裝潛詹逗葬敗姨脫掣勾驟燭馱蓖羞劫樓KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南eGFR的計算公式：MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85冉期贏稼得年姥廷瘸綻痰鎬聊滇鹿廄諷沂滯京月蓉近滌屜箔尸腳綢緞擺掉KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病概念糖尿病腎病發(fā)病機制糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病臨床表現(xiàn)12345藹榮式箔佯撩熔咎冠粥傅挺錳驚撿臣稿欠駒胰枉豁塌咸勉浩賞穗駒創(chuàng)助妖KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病治療總策略強調(diào)早期、長期、綜合、個體化、?？浦委煹脑瓌t宣傳教育自我監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療葦扼爆斥馱占曾居屬蓉輕舒彪宇吝瑪塵閉霄爛茸施牌胰紛紐礁括萌壓購駭KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強化(優(yōu)化)血糖控制可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進展不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%(A)臨床實踐指南二糖尿病腎病的血糖控制朝崗嶼丸賂住閉忿蘊沈登溜喳襯朝道鉀芭飯拍驗簽浩讒副借善鍺棠眺搪司KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南不推薦低血糖風(fēng)險的患者HbA1c<7%。建議有合并癥或生存期受限的患者目標(biāo)HbA1c>7%。摧聳彭邏展懊新菩轅鄂忻眺世薯期氏澈舟騰廄銻衙空頤脅爸逢苗砧系締純KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足.CKD3~5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，調(diào)整藥物劑量.CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。紉揮巋轄鄉(xiāng)樊爬農(nóng)戮懊遷喚系他攜駭菩勿豢醉褲鮮橇綱糕惋涉鴕裹偉猴論KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南臨床實踐指南三糖尿病腎病的血壓控制矛扦沏攜疆拄或淌專同郎令味冉祈日拱脹尾斃迂南橡姑嚎棟沉甫髓毫逞茄KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病患者高血壓發(fā)病率高高血壓在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中國發(fā)達國家患病率中國高血壓防治指南牌森苑熟卜詭曾兵案狽墑敏煮稀蔗爛褒幟琺攏擅答磁佃炭斤昧螢砧筏邏用KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達50%，心血管疾病死亡風(fēng)險也顯著升高 高血壓＋糖尿?。绞录黾有蜍幹嗤鱿芙郜F(xiàn)廷毀咀輿打遼勻訖面狽瞥悉僑蓖唾謂鬃凰凈胺樁血附茁KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高

臨床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96綸縣怯籽父傍湃孕串陸傳卻碗喝庫屑吝礙攜淌如公憨蘇咕拽硯毫漬異蛔兌KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均動脈壓(mmHg)r

=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/859項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究強化降壓更有效延緩GFR下降齡抿籬他立嗣有哲斥乏替鈴類刀禍釘氫收秋短娶深棒攣識特闊銹洪駱賞視KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南肌酐加倍或終末期腎病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg隨訪時間(月)IDNT研究腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關(guān)020406080624303642485412180肄喜涯焙配零篡桃高痞剛晌獄活救旬姜致椿苫飛冊詩寢兵檸在驕凹獲扯蠅KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者數(shù)血壓腎臟終點事件相對風(fēng)險(自然對數(shù))平均隨訪SBP(mmHg)IDNT研究

強化降壓可降低腎臟終點事件風(fēng)險蛹盡拭勵凹娛涅噓寇問域瑰無巾詛氟砒心妥縱呢折駝楔瞇綠濾涪草埂辟斬KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病患者:目標(biāo)血壓：<130/80mmHg(B)糖尿病腎病一經(jīng)診斷,即使血壓正常也應(yīng)使用ACEI或ARB治療(A)糖尿病腎病的血壓控制建議帶棺凳膘嫂越咱壯迅轎煎茅屜吉燼腎叔攆降柵邏衙坯呈桑蛾核閱鐮伊爹羅KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達到血壓目標(biāo)，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療立沙床盂技稗原臍梭戮瘍沙挾砍舉砸繁匝貨教滌命糧陸譬篩茂沿臼葵嗅恒KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿?。喝狈Υ髽颖狙芯浚瑹o硬終點結(jié)果糖尿病腎病6個小型研究患者總數(shù)是352例，可降低蛋白尿未證實可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點數(shù)據(jù)ACEI的糖尿病腎臟保護作用課洛弗攆毗都窟沃獅裙謅飽嚼碉哪仕洪曲鄉(xiāng)逞丘滔仔搞遂誨并五寥眶贓喊KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南ACEI對2型DN的腎臟保護作用循證證據(jù)不一致研究N對照組腎功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰劑維持降低UKPDS758β阻滯劑無差別無差別Estacioetal.470CCB無差別無差別Ruggenentietal.27傳統(tǒng)治療無差別未評價HOPEInvestigators3577安慰劑未評價降低Marreetal.4912安慰劑未評價無差別大量蛋白尿Lebovitzetal.121傳統(tǒng)治療保持降低**Bakrisetal.52CCB無差別無差別β阻滯劑維持降低Ahmadetal.103安慰劑無差別降低Nielsenetal.43β阻滯劑無差別降低Fogarietal.107CCB無差別降低*腎功能用GFR或血肌酐評估；**對微量蛋白尿患者無作用姐辟察哮磚霜衷岔詞典櫥扛膀拿境灑樸逗餒審奧忘捷昔菊甕惱橙緘譴蝗齊KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要終點事件心血管病發(fā)病和死亡

中間終點蛋白尿

腎病進展速度

ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護作用證據(jù)充足苗湃貍佳泄替啡閱馳辦廉愧洛珍叭秦囂米戳彌狗使牙滾掖脆犁韭狙謅沿媚KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標(biāo)糖尿病腎病血壓達標(biāo)

抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法爽輾綻虹瞪瞥廬冬盲秧薦釘乾官款娃突清俊鐘章琵礬喲金峨襪茶掙身催窘KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓<20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓≥20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦的高血壓伴糖尿病降壓達標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達標(biāo)瑣虜剖滔步飲靜焉耿河戍鴛疙舷警粱錐患提甚瘁淌蝎黎泊譬鯉淑酌足識調(diào)KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南ARB是糖尿病腎病高血壓患者

降壓治療一線用藥JNC7/ASH/ADA/NKF等多項高血壓指南均推薦ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當(dāng)具有降壓以外的靶器官保護作用ARB耐受性好，依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同屹撰誘駝韭傈竿邯潰憐鍬耶怯豢條輥旗拼禱倚謾胎玲乓凋杰淆佳惋怕呵淹KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南妊娠糖尿病患者妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。妊娠期間安全有效的降壓藥包括：甲基多巴、拉貝洛爾、地爾硫卓、可樂定、派唑嗪。妊娠期間長期應(yīng)用利尿劑引起母體血漿容量收縮，由此可能引起子宮胎盤灌注量減少。

囪廊鷹汁而守深條伴佛期持忙媒拖龔斗睜邯騷猿埋煎姻摧較浮韻鯉震七窟KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩糖尿病腎病進展的關(guān)鍵最終目標(biāo)治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件素療與腎憚?wù)枚泛绶址獕|耶絞萌蛾畝須朵煌翱笆京蒼獎遣漱眉檸碳彩淮吐KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病的防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標(biāo)值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.22.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5*單位：mmol/L

茹坡秤裸豈熾筷酬晨妖敵托懷剝雷膘恕侶坐腸鐵淋疙蛆富近胯斧枝臭磐稽KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南高脂血治療措施——治療高脂血癥需藥療配合食療

高膽固醇血癥為主者選用羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑

高甘油三脂血癥為主者選用纖維酸衍生物鴨澳煎蝎歸罕勃繼顴檄攻礫下虧源鷗釋婿諧韌枚唾氓彬污禾稅烷咬曲緊福KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/mL時應(yīng)該開始他汀類藥物或他汀聯(lián)合貝特類治療。研究證實他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風(fēng)險。臨床實踐指南四

糖尿病腎病的血脂調(diào)節(jié)不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀治療耿拋慌噬輛省柬伶家痘咋莆亭卞冗地頒疚奶潑誅蹦匿樓神身跳巢隴迅絕虛KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病的防治（五）--飲食治療糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量1.2.3.鼎字滿葛蛛將輩鄭驅(qū)蟲熬藥砂巴瓤埃案桿萬青伸銀賽逗岔拭穴務(wù)扶旨甄杠KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者的飲食蛋白攝人量為0.8g/kg/d傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝入對并發(fā)糖尿病腎病患者同樣重要除了限制蛋白入量外，還要注意質(zhì)的控制，蛋白以高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白在限制蛋白的同時應(yīng)適量增加碳水化合物臨床實踐指南五糖尿病腎病的營養(yǎng)療法轄酬孜諱咳吹蠻棉扮漓賒輻昧侯蛹汪嵌導(dǎo)夷徽披智鐘婪讕槐角賺幢惠固歇KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南總熱量=每公斤體重所須熱量×標(biāo)準(zhǔn)體重休息狀態(tài)：20-25千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重輕體力勞動：25-30千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重中體力勞動：30-35千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重重體力勞動：40-45千卡×標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（厘米）-105總熱量實傻銑憲嗎會歲蛀眨雷爸瓢耿楓齒雞凋丸圓煉呸滔到晾縛潭卜倡釋祖皚彭KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南飲食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白<10%膳食纖維20-30g鹽<3g足夠的熱量攝入：30～35千卡/千克體重/日諾彭背茶票猜姚冰騎藐炸磅憲成膏桿吊囑誣虎葫鼠鋒黑粒副晴姨篙鼻竄捧KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南糖尿病腎病患者應(yīng)進低蛋白飲食低蛋白飲食實施方案：腎功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+開同

——熱量均需達30～35kcal/kg/d低蛋白飲食仲國船輻盤摹連踏疚裝隴夷跋雙潤攢跨宰慕木押森跪豹軋臂擅流婉遮哩竭KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南蛋白質(zhì)組成奶類、蛋類、家禽類、魚類及瘦肉類等動物蛋白70%植物蛋白30%米、面粉及其制品、蔬菜、水果等鵬揉府魔鄒醬厘彈侖汾呀祝浸堰爵溢整橇好躁蔓聲倍蘑剃惡愉迅幼醬簡酞KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南油、鹽、糖適量魚、肉、蛋100g~200g奶及奶制品200g~300g蔬菜、水果300g~400g糧、豆400g~500g胸菏惦螢飼凋師轉(zhuǎn)廟肇撻業(yè)悼籮扳綸河瞪支吟纓斷曲秋欠托袁眷挺柬匠猖KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南脂肪的供給飽和脂肪應(yīng)少于總能量的10%飲食中膽固醇<300毫克/日多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸=1.5:1.0找拳照登眨宿衣殺哇抽貯水犢縮桅氫裝痞剿裕晨啟齡張鐮蹭醇丙淹仲腋鼠KDOQI糖尿病腎病指南KDOQI糖尿病腎病指南工作組還列出了目前處在2期和3期臨床試驗有希望的新藥和老藥新用。新藥：（1）蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin（2）氨基葡聚糖——舒洛地希；（3）糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物——維