CVC深靜脈置管的護(hù)理教學(xué)課件

CVC/深靜脈置管的護(hù)理單擊此處添加文本具體內(nèi)容匯報(bào)人姓名內(nèi)容01.單擊此處添加文本具體內(nèi)容概述、中心靜脈導(dǎo)管的分類(lèi)、穿刺部位及適應(yīng)癥02.單擊此處添加文本具體內(nèi)容導(dǎo)管感染、病原菌分布及傳播途徑、感染防控措施03.單擊此處添加文本具體內(nèi)容導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)04.單擊此處添加文本具體內(nèi)容目錄/Contents中心血管通路裝置(VAD)：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，外周靜脈等途徑置管，導(dǎo)管尖端位于上下腔靜脈并保留的血管通路裝置。中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈深靜脈深靜脈的走行較深，一般位于肌肉的深層一、概述中心靜脈導(dǎo)管CVC（centralvenous

catheter)經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管PICC

(

Peripherally

insertedcentralcatheter)輸液港PORT(implantable

venous

access

port)一、中心血管通路裝置分類(lèi)

成年患者鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管，感染率的發(fā)生將遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈

成年患者避免選用股靜脈置管鎖骨下動(dòng)、靜脈鎖骨頸內(nèi)靜脈胸骨胸鎖乳突肌穿刺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈內(nèi)置：男12-14cm

女11-13cm鎖骨下靜脈內(nèi)置：12-15cm

CVC置入位置的選擇要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和益處，以減少感染血?dú)庑氐炔l(fā)癥的發(fā)生

。接頭導(dǎo)管夾外延管連接座管體尖端軟頭導(dǎo)管結(jié)構(gòu)主腔-內(nèi)徑相對(duì)較大，常持續(xù)給藥，用于監(jiān)測(cè)CVP,刺激性或腐蝕性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,血制品等黏稠液體正確使用端口側(cè)腔-內(nèi)徑相對(duì)較小，用于普通輸液給藥導(dǎo)管結(jié)構(gòu)主腔導(dǎo)管構(gòu)造側(cè)腔導(dǎo)管構(gòu)造需開(kāi)放靜脈通路，經(jīng)外周置管困難者需多腔同時(shí)輸注幾種藥物者需輸注有刺激性、腐蝕性藥物者需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者需為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者0103040506進(jìn)行血液凈化、放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管和臨時(shí)起搏器的患者023、中心靜脈置管的適應(yīng)證感染堵管脫管4、CVC在使用過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。一、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染：CRBSI影響原發(fā)病的治療延長(zhǎng)住院時(shí)間增加患者病死率增加住院費(fèi)用醫(yī)療資源的浪費(fèi)中心靜脈導(dǎo)管引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（centrallineassociatedbloodstreaminfections

）摘自2016年《中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志》《中國(guó)消毒學(xué)雜志》二、1.CR-BSI的病原菌分布1皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)（腔外途徑）32細(xì)菌通過(guò)污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液（腔內(nèi)途徑）4其他感染灶的 靜脈輸液的污血行性播散 染2.導(dǎo)管感染的傳播途徑氯已定皮膚消毒及每日洗浴無(wú)針連接器的使用二、3.如何預(yù)防腔內(nèi)及腔外感染對(duì)年齡超過(guò)

2

個(gè)月的

ICU

患者，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行氯己定（洗必泰）藥浴（證據(jù)等級(jí)：I）氯已定全身擦浴可以有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。孫建華，劉大為，王小亭等.氯已定擦浴對(duì)預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的Meta分析.

中華護(hù)理雜志(J)，2016，51(2)，：148~154①氯已定皮膚消毒及每日洗浴常規(guī)使用無(wú)針連接器用作

CLABSI

的預(yù)防措施與機(jī)械閥和肝素帽相比，分隔膜類(lèi)輸液接頭發(fā)生相關(guān)性血流感染率明顯較低。徐雪芳，趙曉華，吳利和.

不同輸液接頭應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的對(duì)比研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志(J)，2015，（25）9，：2025~2027②無(wú)針連接器的使用[1]LisaGorski,MS.InfusionTherapyStandardsofPractice[M],InfusionNursesSociety(INS);5edition(2016)[2]WS/T

433-2013中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；（2014）在每次血管通路裝置連接之前用機(jī)械法強(qiáng)力擦拭無(wú)針輸液接頭進(jìn)行消毒，并待干。經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。其他感染灶的血行性播散積極控制感染、治療原發(fā)病靜脈輸液的污染防止靜脈輸液的污染[1]WS/T

433-2013

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；（2014在病區(qū)治療室分散配置的，應(yīng)按靜配中心的管理要求進(jìn)行改善，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)程，防止藥液被微生物及微粒污染。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配置。WS/T

433-2013中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；（2014）LisaGorski,MS.InfusionTherapyStandardsofPractice[M],InfusionNursesSociety(INS);5edition

(2016)輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換一次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。用于輸注全血、成分血的輸血器宜4小時(shí)更換一次。盡可能少地使用給藥的附加裝置，因?yàn)槊總€(gè)裝置都是潛在的污染源，可能時(shí)，使用一體化附加裝置的給藥系統(tǒng)。所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口接頭或一體化設(shè)計(jì)，以保證安全連接，減少操作，使連接脫開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。[1]LisaGorski,MS.InfusionTherapyStandardsofPractice[M],InfusionNursesSociety(INS);5edition

(2016)敷料的選擇1.3M無(wú)菌透明敷料：穿刺點(diǎn)正常，無(wú)潮濕，無(wú)卷邊，無(wú)污染時(shí)7天更換。優(yōu)點(diǎn)：便于觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，細(xì)菌屏障級(jí)別高。2.無(wú)菌紗布敷料：無(wú)潮濕，無(wú)污染，無(wú)脫落時(shí)2天更換。優(yōu)點(diǎn)：透氣性好，適用于出汗多，穿刺點(diǎn)周?chē)つw有破損的患者，缺點(diǎn)：細(xì)菌屏障級(jí)別低，容易污染穿刺點(diǎn)。注意：如果穿刺部位發(fā)生滲液，滲血、敷料發(fā)生松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料三、1.導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)LLOCK封管CCLEAN沖洗導(dǎo)管AASSESS導(dǎo)管功能評(píng)估三部曲三、2.導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置（VAD）并抽回血，以評(píng)估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥。實(shí)施細(xì)則：在剛開(kāi)始沖管時(shí)，緩慢回抽血管通路裝置，可見(jiàn)血液回流，并且顏色、稠度與全血相同，這是在給藥或輸液前評(píng)價(jià)導(dǎo)管功能的重要一步?；爻?ml血輕松，推10ml生理鹽水輕松ASSESS—導(dǎo)管功能的評(píng)估時(shí)機(jī)與目的：間斷輸液及每次輸液(血)前,及治療結(jié)束后,應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管,以評(píng)估導(dǎo)管功能,并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi),降低堵管風(fēng)險(xiǎn)。(I,A)輸液(血)治療過(guò)程中,輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對(duì)血管刺激較大的液體后,宜進(jìn)行沖管;連續(xù)輸注的藥液不相容時(shí),應(yīng)在兩種藥物輸注之間進(jìn)行沖管,以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。（I,A)臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)（中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜療專委會(huì)2019年）CLEAN——沖洗導(dǎo)管沖管溶液：0.9%NS、給藥前后用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)，以便導(dǎo)保持導(dǎo)管通暢。注射器：10ml以上，避免導(dǎo)管爆裂。體外研究表明：與連續(xù)低流速?zèng)_管技術(shù)相比，應(yīng)用短暫間隔的脈沖沖管方法，可更有效的清除固體沉淀（如纖維蛋白、藥物沉淀等）。連續(xù)低流速?zèng)_管脈沖式?jīng)_管CLEAN——沖洗導(dǎo)管用于輸液后應(yīng)用稀肝素保持通暢的靜脈通路給予正壓采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅持續(xù)12h左右，所以建議兩個(gè)管腔交叉使用減少血栓形成。使用正壓封管技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路裝置內(nèi)腔。封管液量應(yīng)等于血管通路及附加裝置的內(nèi)部容積的兩倍。肝素鹽水的濃度：0~10u/ml。LOCK——封管深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理3、深靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的護(hù)理規(guī)范：01、人員要求經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心靜脈置管維護(hù)的人