醫(yī)務(wù)科工作手冊

Companynumber：【W(wǎng)TUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】Companynumber：【W(wǎng)TUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】醫(yī)務(wù)科工作手冊醫(yī)務(wù)科工作手冊目錄（一）編號文件名稱頁碼01手冊使用說明402手冊使用管理403手冊修改控制頁51業(yè)務(wù)流程圖6醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)流程圖6全院醫(yī)療質(zhì)量流程圖6處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛流程圖7、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)流程圖8組織會(huì)診流程圖9醫(yī)療質(zhì)控流程圖10圖書室工作流程圖10病案室工作流程圖11醫(yī)療投訴處理流程圖122醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)133職責(zé)與權(quán)限14醫(yī)務(wù)科組織機(jī)構(gòu)14各崗位職責(zé)154管理制度30醫(yī)務(wù)科工作制度30醫(yī)療質(zhì)量管理制度31醫(yī)療質(zhì)量管理與評估制度32醫(yī)療質(zhì)量管理組織33三級質(zhì)控組織管理制度34三級質(zhì)控組織工作職責(zé)35醫(yī)務(wù)科工作手冊目錄（二）編號文件名稱頁碼質(zhì)量反饋、講評會(huì)議制度36醫(yī)療安全管理制度37醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度38醫(yī)療事故的鑒定及處理規(guī)定39保護(hù)性醫(yī)療制度40輸血工作管理制度41醫(yī)療事故的防范和處理預(yù)案43病案管理制度46病案借閱管理制度47病歷復(fù)印規(guī)定48病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度49病案質(zhì)量管理、評審規(guī)定52醫(yī)囑管理規(guī)定53處方管理規(guī)定54病房管理工作制度52值班、交接班制度58查房制度59三級醫(yī)師查房制度60會(huì)診制度62新技術(shù)新項(xiàng)目審批制度63圍手術(shù)期管理制度64臨床醫(yī)師分級用藥的有關(guān)規(guī)定70突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害、事故應(yīng)急處理預(yù)案71醫(yī)務(wù)科工作手冊目錄（三）編號文件名稱頁碼診療常規(guī)73崗前教育制度73醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)規(guī)定73圖書管理制度74醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作制度75知情同意書管理制度76醫(yī)療意外和突發(fā)性時(shí)間報(bào)告制度77醫(yī)療準(zhǔn)入制度79手術(shù)治療規(guī)范81手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級與分類制度86醫(yī)師外出會(huì)診及手術(shù)的管理與審批程序88醫(yī)患溝通制度89醫(yī)技科室與臨床科室溝通制度92抗菌藥物臨床使用與管理規(guī)范93藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度96疾病報(bào)告管理制度97醫(yī)院結(jié)核?。ㄔ\、治、管）報(bào)告制度100重大醫(yī)療過失、醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案101危機(jī)值報(bào)告制度107醫(yī)療查對制度1105工作檢查方案1126附錄113質(zhì)量記錄清單113法律法規(guī)清單11401手冊使用說明質(zhì)量是醫(yī)院的生存之本，為了提高本科室的質(zhì)量管理水平，樹立良好的醫(yī)療形象，本科室參與醫(yī)院推行IS0900l：2008質(zhì)量管理體系的實(shí)施工作。為確保本部門的各項(xiàng)工作滿足患者、法律法規(guī)和醫(yī)院自身要求，特編制本手冊。本手冊闡明了本科在全院所承擔(dān)的質(zhì)量目標(biāo)，識別了相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)（或工作）過程，制定了相應(yīng)的管理制度與操作規(guī)范，是本科室實(shí)施質(zhì)量管理體系的作業(yè)指導(dǎo)書，科室全體員工必須認(rèn)真貫徹并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。科主任二ОО九年七月三十一日02手冊使用管理1.手冊編寫審批手冊由本科室負(fù)責(zé)人主持編寫，由科室負(fù)責(zé)人審核，管理者代表審批。2.手冊的發(fā)布和實(shí)施本手冊與全院的質(zhì)量管理體系文件統(tǒng)一發(fā)布實(shí)施。3.手冊的使用、修改和換版每個(gè)職工應(yīng)嚴(yán)格按本手冊要求和規(guī)定進(jìn)行操作，手冊使用期間如有修改建議，可向科室負(fù)責(zé)人提議。科室負(fù)責(zé)人可結(jié)合本科室的具體情況，對手冊的符合性、有效性和可操作性進(jìn)行評審，提出修改意見進(jìn)行修訂。手冊的修訂執(zhí)行《文件控制程序》有關(guān)規(guī)定。修訂后的手冊應(yīng)報(bào)管理者代表批準(zhǔn)后發(fā)布實(shí)施。4.手冊保管手冊應(yīng)統(tǒng)—保管，借閱時(shí)應(yīng)辦理借閱手續(xù)，按期限歸還，借閱期間應(yīng)妥善保管，不得損壞、丟失或隨意涂抹。5.其他要求本手冊是醫(yī)院的受控文件之一，是為全科職工使用的有效版本，未經(jīng)院長批準(zhǔn)，任何人不得將手冊借給院外人員。03手冊修改控制頁手冊修改控制頁序號章節(jié)條款號更改內(nèi)容修訂依據(jù)版本修訂次數(shù)修訂日期記錄人0001～6章節(jié)全部內(nèi)容批準(zhǔn)發(fā)布A0唐芳0101～6章節(jié)部分內(nèi)容ISO9001：2008B0梁永圣020304050607080910111、醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)流程圖醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)流程圖處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)全院教學(xué)、科研、繼續(xù)再教育等工作組織院外會(huì)診處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)全院教學(xué)、科研、繼續(xù)再教育等工作組織院外會(huì)診全院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理流程圖全院醫(yī)療質(zhì)量成立醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)小組（分院、科二級質(zhì)量小組）成立醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)小組（分院、科二級質(zhì)量小組）定期或不定期收集與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)數(shù)據(jù)及資料定期或不定期收集與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)數(shù)據(jù)及資料分析分析反反饋跟蹤、改正、提高質(zhì)量跟蹤、改正、提高質(zhì)量處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛流程圖處理醫(yī)院醫(yī)療糾處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛紛當(dāng)事人向科主任、護(hù)士長報(bào)當(dāng)事人向科主任、護(hù)士長報(bào)告醫(yī)務(wù)科立即進(jìn)行調(diào)查、取證，辨別糾紛的性質(zhì)、具體協(xié)商處理由科主任、護(hù)士長醫(yī)務(wù)科立即進(jìn)行調(diào)查、取證，辨別糾紛的性質(zhì)、具體協(xié)商處理由科主任、護(hù)士長查明原因、經(jīng)過、后果及時(shí)答復(fù)病人親屬復(fù)雜糾紛或醫(yī)療事故爭議的向主管院長、院長報(bào)告再協(xié)商處理及時(shí)答復(fù)病人親屬復(fù)雜糾紛或醫(yī)療事故爭議的向主管院長、院長報(bào)告再協(xié)商處理查清事實(shí)，及時(shí)解決查清事實(shí)，及時(shí)解決向衛(wèi)生行政部門報(bào)告協(xié)調(diào)處理向衛(wèi)生行政部門報(bào)告協(xié)調(diào)處理司法途徑訴訟處理及時(shí)對病歷進(jìn)行討論、分析、查明原因司法途徑訴訟處理及時(shí)對病歷進(jìn)行討論、分析、查明原因提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)流程圖 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，結(jié)合業(yè)務(wù)需要醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)教育醫(yī)院外繼續(xù)教育↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓三住學(xué)業(yè)疑遠(yuǎn)學(xué)短?；盒g(shù)務(wù)難程術(shù)期業(yè)培醫(yī)講查病教交培進(jìn)訓(xùn)師座房歷育流訓(xùn)修與規(guī)與病會(huì)遠(yuǎn)班自范交歷診程學(xué)培流討會(huì)訓(xùn)論診||||||要求達(dá)到的目標(biāo)使專業(yè)人員的基礎(chǔ)知識，基本理論，基本技能得到提高和更新。掌握新知識，新理論，新方法，新技能，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平?？己?、考評、檢查、總結(jié)、表彰、歸檔組織會(huì)診流程圖主管（值班）醫(yī)生向科主管（值班）醫(yī)生向科主任提出科主任同意，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科科主任同意，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科科主任向醫(yī)務(wù)科提出科主任向醫(yī)務(wù)科提出名送會(huì)診科室送會(huì)診科室科主任或醫(yī)務(wù)科主持，做好會(huì)診記錄會(huì)診科室按會(huì)診制度及時(shí)會(huì)診院內(nèi)會(huì)診院外會(huì)診組織會(huì)診科主任或醫(yī)務(wù)科主持，做好會(huì)診記錄會(huì)診科室按會(huì)診制度及時(shí)會(huì)診院內(nèi)會(huì)診院外會(huì)診組織會(huì)診做好會(huì)診記錄做好會(huì)診記錄醫(yī)療質(zhì)控流程圖醫(yī)務(wù)科擬定醫(yī)療質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)（見附表）成立質(zhì)量控制檢查小組（院、科二級組織）實(shí)行定期與不定期檢查收集與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的數(shù)據(jù)資料分析反饋跟蹤、改正、提高醫(yī)療質(zhì)量圖書室工作流程圖藏書管理藏書管理賠償制度館藏保護(hù)賠償制度館藏保護(hù)遺失賠償破損賠償盤點(diǎn)管理借書登記整理編輯遺失賠償破損賠償盤點(diǎn)管理借書登記整理編輯圖書入館登記還書注銷報(bào)廢管理圖書入館登記還書注銷報(bào)廢管理病案室工作流程圖達(dá)到質(zhì)量要求達(dá)到質(zhì)量要求病案回收反饋科室質(zhì)量檢查反饋科室質(zhì)量檢查疾疾病編目分分科輸入分分科打印整整理裝訂醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)按序歸檔按序歸檔醫(yī)療投訴處理流程圖2醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)目標(biāo)目標(biāo)值計(jì)算公式部門周期1．平均住院日≤7天出院者占用總床日數(shù)/出院人數(shù)病案室月2．危重病人搶救成功率≥85％病案室月3．甲級病歷率≥90％甲級病歷數(shù)/總病歷數(shù)×100％病案室月4．無菌手術(shù)切口感染率＜％病案室月5．入出院診斷符合率≥90％入院診斷與出院診斷符合人數(shù)/參加入院診斷與出院診斷符合統(tǒng)計(jì)人數(shù)×100％病案室月6．醫(yī)療事故發(fā)生率0醫(yī)療事故起數(shù)/總醫(yī)療起數(shù)×100％病案室月7．醫(yī)院感染發(fā)病率≤5％醫(yī)院感染病例總數(shù)/醫(yī)院病例總數(shù)×100％病案室月8．患者滿意度≥95％經(jīng)營部月9.手術(shù)前后診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合病例數(shù)/手術(shù)病例數(shù)×100％病案室月10.醫(yī)技科室報(bào)告書寫合格率≥95%報(bào)告單書寫合格數(shù)/報(bào)告單書寫總數(shù)×100％病案室月11.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%病案室月12.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%甲級愈合例數(shù)/（甲、乙、丙級）總愈合例數(shù)×100％病案室月13.法定傳染病報(bào)告率100%報(bào)告例數(shù)/總例數(shù)×100％病案室月線攝片甲片率≥40%抽檢攝片甲級片數(shù)/抽檢放射線科攝片數(shù)×100％病案室月15.門診處方合格率≥98%抽查門診處方書寫合格數(shù)/抽查門診處方數(shù)×100％病案室月16.門診病歷書寫合格率≥90%抽查門診病例書寫合格數(shù)/抽查門診病例數(shù)×100％質(zhì)控辦月17.急救物品完好率100%護(hù)理部月18.萬元以上設(shè)備完好率≥80%設(shè)備科月19.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考試合格率100%抽考合格人數(shù)/抽查考試人數(shù)×100％繼教辦月20.常規(guī)器械消毒合格率100%感控辦月21.醫(yī)療差錯(cuò)事故及時(shí)報(bào)告處理率100%質(zhì)控辦月3職責(zé)與權(quán)限醫(yī)務(wù)科組織結(jié)構(gòu)圖醫(yī)務(wù)科繼教辦投訴辦感控辦質(zhì)控辦信息科繼教辦投訴辦感控辦質(zhì)控辦信息科圖書室統(tǒng)計(jì)室病案室藥劑科室醫(yī)技科室臨床科室圖書室統(tǒng)計(jì)室病案室藥劑科室醫(yī)技科室臨床科室各崗位職責(zé)1醫(yī)務(wù)科職責(zé)部門（科室）名稱醫(yī)務(wù)科部門負(fù)責(zé)人職務(wù)名稱醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)務(wù)科主任業(yè)務(wù)科室主任業(yè)務(wù)科室主任副主任副主任醫(yī)務(wù)干事醫(yī)保干事醫(yī)生醫(yī)務(wù)干事醫(yī)保干事醫(yī)生主要職責(zé)：1醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)劃根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)制定醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)劃。制定年度醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2醫(yī)院應(yīng)急管理負(fù)責(zé)制定醫(yī)療相關(guān)應(yīng)急預(yù)案并組織演練。組織對應(yīng)急預(yù)案實(shí)施的檢查。負(fù)責(zé)組織院內(nèi)急危重癥搶救工作，有關(guān)醫(yī)療應(yīng)急狀況的處置。3醫(yī)、技人員配置協(xié)助人事行政部制定醫(yī)務(wù)人員的配置計(jì)劃和人員臨時(shí)調(diào)配方案。4負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理（準(zhǔn)入、設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范）負(fù)責(zé)制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。組織制定醫(yī)療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。組織醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、評審。 5醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評估及分析。負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改并監(jiān)督整改措施的落實(shí)。負(fù)責(zé)組織全院疑難、危重病人診治，搶救病歷的討論及院外會(huì)診工作。6醫(yī)療事故管理制定醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案。組織對醫(yī)療事故的調(diào)查。完成醫(yī)療事故相關(guān)資料的搜集、保存。組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對醫(yī)療事故進(jìn)行認(rèn)定。參加醫(yī)療事故鑒定。負(fù)責(zé)醫(yī)療事故責(zé)任人的處理建議。7醫(yī)療安全管理負(fù)責(zé)組織醫(yī)療安全教育培訓(xùn)。負(fù)責(zé)組織對醫(yī)療安全隱患的檢查。負(fù)責(zé)對醫(yī)療安全隱患整改措施的落實(shí)。負(fù)責(zé)非執(zhí)業(yè)資格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為檢查工作8醫(yī)療技術(shù)人員培訓(xùn)管理負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)管理，組織醫(yī)師考核。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療技術(shù)人員的專業(yè)培訓(xùn)。9病案處方管理組織制定并完善病案處方管理的相關(guān)制度及管理流程。負(fù)責(zé)病案資料復(fù)印的審批。組織病案室完成病案管理工作。10醫(yī)院感染管理協(xié)助感控辦制定并完善醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。協(xié)助感控辦制定醫(yī)院感染防控規(guī)劃并組織實(shí)施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測。配合藥劑科對抗菌藥物的使用進(jìn)行調(diào)查，按月統(tǒng)計(jì)、分析、反饋和指導(dǎo)。配合檢驗(yàn)科對使用抗生素進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)生的用藥。11傳染病報(bào)告管理負(fù)責(zé)擬定傳染病疫情管理工作計(jì)劃及制定傳染病疫情管理制度。負(fù)責(zé)對傳染病疫情管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，實(shí)施考核和評價(jià)，負(fù)責(zé)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識培訓(xùn)。12投訴管理負(fù)責(zé)接待醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛并進(jìn)行登記、調(diào)查和處理。負(fù)責(zé)組織對投訴和糾紛進(jìn)行分析和反饋。組織責(zé)任部門對投訴、糾紛進(jìn)行整改并監(jiān)督落實(shí)。負(fù)責(zé)投訴、糾紛資料的統(tǒng)計(jì)整理歸檔工作。13科研管理負(fù)責(zé)醫(yī)院教學(xué)與科研工作，制定科研、教學(xué)工作規(guī)劃、計(jì)劃，并實(shí)施檢查。負(fù)責(zé)科研課題管理；包括科研課題的申報(bào)、檢查進(jìn)度、結(jié)題總結(jié)等工作。負(fù)責(zé)科研成果管理；負(fù)責(zé)成果鑒定、申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)及成果推廣應(yīng)用等工作。負(fù)責(zé)科研經(jīng)費(fèi)管理；完成課題經(jīng)費(fèi)的審核、登記、結(jié)算等工作。負(fù)責(zé)來院進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員教學(xué)管理，成績評定及教學(xué)評估。做好年度接受進(jìn)修、實(shí)習(xí)計(jì)劃。辦理進(jìn)修實(shí)習(xí)人員進(jìn)、離院手續(xù)，督促檢查科室培訓(xùn)計(jì)劃與講座的安排落實(shí)。負(fù)責(zé)?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作。包括培訓(xùn)基地的申報(bào)、自評、驗(yàn)收等。制定專科醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃，安排?？漆t(yī)師輪轉(zhuǎn)、督促檢查科室培訓(xùn)計(jì)劃、考核的落實(shí)情況。14教學(xué)管理負(fù)責(zé)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目管理。根據(jù)需要選派業(yè)務(wù)技術(shù)人員外出進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，并辦理相關(guān)手續(xù)。負(fù)責(zé)計(jì)劃和組織全院性學(xué)術(shù)講座。負(fù)責(zé)與各專業(yè)學(xué)會(huì)聯(lián)系，發(fā)展推薦會(huì)員。負(fù)責(zé)科教工作量的統(tǒng)計(jì)、匯總和獎(jiǎng)勵(lì)工作。重點(diǎn)學(xué)科（實(shí)驗(yàn)室）的申報(bào)、評審、驗(yàn)收組織工作。15圖書管理圖書購置申請、歸檔、借閱管理16醫(yī)保管理負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳執(zhí)行。負(fù)責(zé)醫(yī)保病人入院條件審核；負(fù)責(zé)醫(yī)保病人特殊檢查費(fèi)用、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核；協(xié)助財(cái)務(wù)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理；負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷、處方管理。17全面質(zhì)量管理負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系的策劃、維護(hù)、指導(dǎo)、實(shí)施監(jiān)督；組織內(nèi)審和管理評審；負(fù)責(zé)組織質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。2醫(yī)務(wù)科主任崗位說明書崗位名稱醫(yī)務(wù)科主任所屬部門醫(yī)務(wù)科直接上級院長助理崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理工作。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)的策劃。負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)療活動(dòng)的流程和規(guī)范。負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理工作。負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度的制定、實(shí)施及檢查。負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作。負(fù)責(zé)組織急危重癥救治、會(huì)診管理。負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查毒麻精神藥品及抗生素合理使用。2.負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技科室學(xué)科建設(shè)工作的規(guī)劃和組織管理。3.負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的管理工作。4.負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的接待和處理，組織差錯(cuò)、事故的調(diào)查討論、經(jīng)濟(jì)賠償、醫(yī)療鑒定及法律事務(wù)處理等問題的解決，提出處理意見。5.負(fù)責(zé)組織突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理。6.負(fù)責(zé)組織檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員的“三基”培訓(xùn)、技術(shù)考核；組織院內(nèi)外學(xué)術(shù)交流。7.負(fù)責(zé)組織臨床、醫(yī)技科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)審批，科研立項(xiàng)工作。8.進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)的外部聯(lián)絡(luò)與實(shí)施，負(fù)責(zé)組織院外會(huì)診工作。9.負(fù)責(zé)組織病案管理。10.協(xié)助行政人事部制定醫(yī)療、醫(yī)技人員的配置計(jì)劃和調(diào)配方案。11.協(xié)助組織醫(yī)院的醫(yī)院感染和傳染病管理工作。12.負(fù)責(zé)醫(yī)院的科研教學(xué)管理。13.負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保工作管理。14負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的策劃、維護(hù)、指導(dǎo)、實(shí)施監(jiān)督及持續(xù)改進(jìn)。15.完成上級領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.教育：大學(xué)本科或以上學(xué)歷，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，中級職稱以上2.經(jīng)驗(yàn)：從事醫(yī)療專業(yè)工作5年以上，具有相關(guān)管理工作經(jīng)驗(yàn)3.培訓(xùn)：醫(yī)療專業(yè)進(jìn)修或?qū)I(yè)培訓(xùn)質(zhì)量管理體系培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)4.技能：熟練有關(guān)的臨床業(yè)務(wù)熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)流程和醫(yī)療法律法規(guī)具備較強(qiáng)的管理技能和溝通技能具備較強(qiáng)的組織和協(xié)調(diào)能力3質(zhì)控辦職責(zé)部門（科室）名稱質(zhì)控辦部門負(fù)責(zé)人職務(wù)名稱醫(yī)務(wù)科主任部門（科室）崗位設(shè)置：（職務(wù)關(guān)系圖）醫(yī)務(wù)（質(zhì)控辦）干事醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)務(wù)（質(zhì)控辦）干事醫(yī)務(wù)科主任主要職責(zé)：1醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控執(zhí)行上級領(lǐng)導(dǎo)的決定，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)交辦的任務(wù)，處理有關(guān)的日常事務(wù)。設(shè)置質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療質(zhì)量的檢查，進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。指導(dǎo)全院各部門制定質(zhì)量管理實(shí)施辦法。負(fù)責(zé)醫(yī)院相關(guān)法律法規(guī)的收集、落實(shí)和檢查。在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織規(guī)劃、匯總、分析全院質(zhì)量管理目標(biāo)。負(fù)責(zé)醫(yī)療投訴的調(diào)查處理、匯總分析及資料保存。負(fù)責(zé)組織質(zhì)控員的培訓(xùn)、指導(dǎo)各科質(zhì)控員工作的實(shí)施。負(fù)責(zé)三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建立。2質(zhì)量管理體系建立及維護(hù)負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的策劃、維護(hù)、指導(dǎo)、實(shí)施監(jiān)督；負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系文件的管理；負(fù)責(zé)組織質(zhì)量管理體系的內(nèi)審和管理評審；負(fù)責(zé)組織質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。4醫(yī)務(wù)干事崗位說明書崗位名稱醫(yī)務(wù)干事所屬部門質(zhì)控辦直接上級醫(yī)務(wù)科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.負(fù)責(zé)組織處理醫(yī)療質(zhì)量管理、質(zhì)量教育并做好質(zhì)量控制的組織和協(xié)調(diào)工作。2.組織指導(dǎo)醫(yī)院開展全程質(zhì)量管理、控制工作，指導(dǎo)各部門制訂質(zhì)量管理實(shí)施辦法。3.負(fù)責(zé)組織制訂醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量考核體系，設(shè)置質(zhì)量監(jiān)控點(diǎn)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療質(zhì)量的檢查，進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、反饋、上報(bào)。4.負(fù)責(zé)醫(yī)院病案的管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)工作。5.負(fù)責(zé)分析全院質(zhì)量管理目標(biāo)并向上級報(bào)告，全院通報(bào)。6.負(fù)責(zé)組織分析總結(jié)全院質(zhì)量教育工作，制定質(zhì)量教育計(jì)劃并組織實(shí)施。7.負(fù)責(zé)對患者投訴的統(tǒng)一登記、跟蹤及匯總分析。8.負(fù)責(zé)組織質(zhì)控員的培訓(xùn)、指導(dǎo)各科質(zhì)控員工作的實(shí)施。9.協(xié)助主任制訂科研、教學(xué)工作計(jì)劃并組織實(shí)施。10.協(xié)助主任對醫(yī)院質(zhì)量管理體系進(jìn)行策劃、維護(hù)、指導(dǎo)、實(shí)施監(jiān)督及持續(xù)改進(jìn)。11.完成上級領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。任職標(biāo)準(zhǔn)1.教育：大專以上學(xué)歷，取得醫(yī)師資格2.經(jīng)驗(yàn)：從事醫(yī)療工作2年以上3.培訓(xùn)：感染管理專業(yè)培訓(xùn)質(zhì)量管理體系培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)病案管理培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)管理培訓(xùn)4.技能：熟練本專業(yè)有關(guān)的技術(shù)操作具備一定的管理技能熟悉醫(yī)院工作流程5醫(yī)保辦職責(zé)部門（科室）名稱醫(yī)保辦部門負(fù)責(zé)人職務(wù)名稱醫(yī)務(wù)科主任醫(yī)保干事醫(yī)務(wù)科主任部門（科室）崗位設(shè)置：（職務(wù)關(guān)系圖）醫(yī)保干事醫(yī)務(wù)科主任主要職責(zé)：1.醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下，制訂和醫(yī)保政策相關(guān)的本院工作制度和有關(guān)實(shí)施規(guī)定、本院醫(yī)保組織管理和相關(guān)醫(yī)保制度的建立和完善。2.貫徹、落實(shí)醫(yī)保中心的新政策、新規(guī)定，組織落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳。3.執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目，凡不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品及診療項(xiàng)目一律不給予報(bào)銷.4.負(fù)責(zé)醫(yī)保病人所需的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的審批工作。5.協(xié)助各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，不能解決的按程序逐級上報(bào)。6.執(zhí)行服務(wù)實(shí)施范圍和醫(yī)保三個(gè)目錄的有關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)收費(fèi)員嚴(yán)格按照規(guī)定為醫(yī)保病人開具費(fèi)用結(jié)算發(fā)票。7.執(zhí)行醫(yī)保門診處方，審核處方診斷與處方量是否相符，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通和處理。8.與財(cái)務(wù)部門妥善保管、使用醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)，以確保POS機(jī)的正常運(yùn)作與維護(hù)。9.協(xié)助網(wǎng)管員維護(hù)好城鎮(zhèn)職工信息系統(tǒng)和PJ居民信息系統(tǒng)的工作，做好住院病區(qū)、住院病床、醫(yī)生、設(shè)備的維護(hù)；做好藥品、診療項(xiàng)目的匹配和維護(hù)，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。11.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)工和城鎮(zhèn)居民的月結(jié)算和申報(bào)的工作。12.負(fù)責(zé)對參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定。了解患者的意見并及時(shí)給予解答，履行服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容。6醫(yī)保干事崗位說明書崗位名稱醫(yī)保干事所屬部門醫(yī)保辦直接上級醫(yī)務(wù)科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下，做好本院醫(yī)保組織管理和相關(guān)醫(yī)保制度的建立和完善，定期收集和下載重要醫(yī)保政策和信息。2.宣傳和落實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)政策和規(guī)定，關(guān)鍵環(huán)節(jié)和崗位培訓(xùn)掌握后上崗。3.執(zhí)行醫(yī)保三個(gè)《目錄》，負(fù)責(zé)審核檢查醫(yī)保病人的病歷處方，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保病人所需的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的審批工作。5.協(xié)助各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，不能解決的按程序逐級上報(bào)。6.與財(cái)務(wù)部等部門的聯(lián)系，妥善保管、使用醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)，以確保POS機(jī)的正常運(yùn)作與維護(hù)。7.協(xié)助網(wǎng)管員維護(hù)好城鎮(zhèn)職工信息系統(tǒng)和PJ3居民信息系統(tǒng)的工作，住院病區(qū)、住院病床、醫(yī)生、設(shè)備的維護(hù)；做好藥品、診療項(xiàng)目的匹配和維護(hù)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。8.執(zhí)行廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等有關(guān)規(guī)定，控制住院病區(qū)參保人住院費(fèi)用的收支管理，監(jiān)督收費(fèi)窗口、出入院窗口、住院部辦理入院、出院手續(xù)，按醫(yī)保中心規(guī)定執(zhí)行轉(zhuǎn)院（診）手續(xù)；協(xié)助醫(yī)務(wù)科科長管理醫(yī)保病歷的書寫。9.負(fù)責(zé)醫(yī)保病案的管理工作，協(xié)助質(zhì)控辦做好質(zhì)量控制工作。10.完成上級領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.教育：大專以上學(xué)歷，醫(yī)學(xué)類相關(guān)專業(yè)2.經(jīng)驗(yàn)：具備一定財(cái)會(huì)知識3.培訓(xùn)：質(zhì)量管理體系培訓(xùn)財(cái)務(wù)價(jià)格培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)病案管理培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)管理培訓(xùn)4.技能：熟悉醫(yī)保法律法規(guī)有較好的溝通技能7醫(yī)生職稱說明書（副）主任醫(yī)師崗位名稱（副）主任醫(yī)師所屬部門各科室直接上級科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.指導(dǎo)科室醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。2.定期查房并參加指導(dǎo)急重病人搶救，疑難、死亡病案的討論、會(huì)診。3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展專業(yè)技能訓(xùn)練。4.追蹤、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)理論，結(jié)合臨床開展“三新”項(xiàng)目并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，每年至少撰寫一篇省級以上專業(yè)論著。5.擔(dān)任教學(xué)和培訓(xùn)工作。6.勝任并完成本崗位臨床工作任務(wù)。7.檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件。督促檢查下級醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。8.協(xié)助科主任計(jì)劃、組織新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展。9.協(xié)助科主任共同做好科室日常管理工作。10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.學(xué)歷和職稱：本科以上學(xué)歷，（副）主任醫(yī)師職稱2.經(jīng)驗(yàn)：從事本專業(yè)10年以上3.培訓(xùn)：本專業(yè)進(jìn)修計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.專業(yè)技能：熟練掌握本專業(yè)理論知識和有關(guān)的技術(shù)操作具備一定的管理知識和技能主治醫(yī)師崗位名稱主治醫(yī)師所屬部門各科室直接上級科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.負(fù)責(zé)本專業(yè)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防技術(shù)培訓(xùn)工作。2.參加危重病人的搶救及死亡病人、醫(yī)療事故的討論，并提出初步處理意見。遇有重大問題應(yīng)及時(shí)向科主任或上級醫(yī)師匯報(bào)。3.按時(shí)查房，具體參加并指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行日常診療工作。4.參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。5.檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件。6.認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。協(xié)助上級醫(yī)師搞好病房管理，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生。7.協(xié)助上級醫(yī)師開展新技術(shù)、新療法、新業(yè)務(wù)。積極開展科研工作，二年內(nèi)撰寫一篇以上專業(yè)論文并在正規(guī)醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表。8.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.學(xué)歷和職稱：本科或本科以上學(xué)歷，主治醫(yī)師職稱2.經(jīng)驗(yàn)：從事本專業(yè)5年以上3.培訓(xùn)：專業(yè)進(jìn)修或?qū)I(yè)培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.技能：熟練掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和有關(guān)的技術(shù)操作具備一定的管理技能總住院醫(yī)師崗位名稱總住院醫(yī)師所屬部門各科室直接上級科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.協(xié)助科主任完成科內(nèi)日常醫(yī)療行政管理及教學(xué)管理工作。2.執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療常規(guī)制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。3.掌握所有病員病情，組織和參加科內(nèi)疑難、危重病人的討論、會(huì)診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。4.主治醫(yī)師不在崗時(shí)代理主治醫(yī)師工作。5.協(xié)助科主任加強(qiáng)對住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。6.負(fù)責(zé)科內(nèi)各種醫(yī)療信息及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告反饋工作。7.加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查，做好二級質(zhì)控工作。8.協(xié)助值班二線醫(yī)師完成院內(nèi)急、會(huì)診工作。9.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.學(xué)歷和職稱：本科或本科以上學(xué)歷，住院醫(yī)師職稱2.經(jīng)驗(yàn)：從事本專業(yè)5年以上3.培訓(xùn)：本專業(yè)進(jìn)修或?qū)I(yè)培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.專業(yè)技能：熟練掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和有關(guān)的技術(shù)操作具備一定的管理技能住院醫(yī)師崗位名稱住院醫(yī)師所屬部門各科室直接上級科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量的病人的醫(yī)療工2.作，新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。3.對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。4.負(fù)責(zé)書寫病歷及病人住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病人的出院記錄。5.及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的意見。6.對所管病人全面負(fù)責(zé)，對重癥病人用口頭或書面方式向值班醫(yī)生交班。7.參加科內(nèi)查房，上級醫(yī)師查房或請他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視，并匯報(bào)病情和診治情況，8.詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄上級醫(yī)師或會(huì)診意見。9.認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。10.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，積極參與開展新科技、新療法，參與科研工作。11.在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。12.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.學(xué)歷和職稱：本科以上學(xué)歷，醫(yī)師職稱并注冊2.經(jīng)驗(yàn)：從事本專業(yè)1年以上3.培訓(xùn)：參加住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.專業(yè)技能：基本掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論知識和有關(guān)的技術(shù)操作實(shí)習(xí)醫(yī)師崗位名稱實(shí)習(xí)醫(yī)師所屬部門各科室直接上級科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，在帶教老師的嚴(yán)格指導(dǎo)下參與日常醫(yī)療工作。對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療并檢查執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)書寫完整的住院病歷及病人住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病人的出院記錄。遇有治療上的疑難問題，應(yīng)及時(shí)向主治醫(yī)師、帶教醫(yī)師報(bào)告。實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，并做到隨叫隨到。對所管病人全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交班工作，對重癥病人用口頭或書面方式向值班醫(yī)生交班。參加科內(nèi)查房，對所管病人每天上級醫(yī)師查房或請他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視，并匯報(bào)病情和診治情況，詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄上級醫(yī)師或會(huì)診意見。認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，練好基本功，提高臨床治療效果，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.學(xué)歷和職稱：完成醫(yī)學(xué)本科前四年或?qū)？魄?年專業(yè)學(xué)習(xí)2.經(jīng)驗(yàn)：完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)3.培訓(xùn)：崗前培訓(xùn)4.專業(yè)技能：基本熟練本專業(yè)有關(guān)的技術(shù)操作進(jìn)修醫(yī)師崗位名稱進(jìn)修醫(yī)師所屬部門各科室直接上級科主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.在進(jìn)修期間，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。2.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)一定數(shù)量的病人的醫(yī)療工作。3.自己分管的病床收住新病人后。和上級醫(yī)師一起及時(shí)檢查病人，書寫病歷和各項(xiàng)記錄。4.除每天隨同上級醫(yī)師查房外，經(jīng)常巡視病人，對急癥、危重病人應(yīng)隨時(shí)向上級別醫(yī)師報(bào)5.告病情變化和各項(xiàng)檢查結(jié)果，并做好病程記錄。根據(jù)上級醫(yī)師指示填寫各種醫(yī)療申請單和開醫(yī)囑、處方、經(jīng)上級醫(yī)師簽字后生效。6.根據(jù)技術(shù)水平情況，經(jīng)科主任審查并請示醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，給予處方權(quán)，方可單獨(dú)處理病7.人。同時(shí)有責(zé)任帶好見習(xí)醫(yī)師。8.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成可以勝任的檢查、治療及手術(shù)操作。9.病人出院、轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科應(yīng)及時(shí)和上級醫(yī)師一起檢查病人，交待有關(guān)事項(xiàng)，及時(shí)完成病歷10.書寫，請上級醫(yī)師審閱簽字。11.積極參加醫(yī)院各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.學(xué)歷和職稱：大學(xué)本科以上學(xué)歷2.經(jīng)驗(yàn)：畢業(yè)3年內(nèi)3.培訓(xùn)：崗前培訓(xùn)質(zhì)量管理體系培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.專業(yè)技能：熟練本專業(yè)有關(guān)的技術(shù)操作8質(zhì)控員崗位說明書崗位名稱質(zhì)控員所屬部門各科室直接上級科室主任崗位代碼工作描述職責(zé)任務(wù)1.質(zhì)控員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，在質(zhì)控辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作。2.每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療質(zhì)量的自測自評工作。3.根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況。建立病人投訴記錄、分析并上報(bào)病人投訴情況。建立醫(yī)療缺陷登記記錄、分析并上報(bào)醫(yī)療缺陷問題，查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。定期檢查科室病歷、處方、申請單、報(bào)告單書寫質(zhì)量，做好病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，做好科室每月的醫(yī)療終末質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。監(jiān)控要點(diǎn)：①核心制度落實(shí)情況②質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范執(zhí)行情況③履行告知義務(wù)④病人投訴記錄、分析⑤病歷、處方、申請單、報(bào)告單、技術(shù)操作記錄等書寫質(zhì)量⑥醫(yī)療缺陷登記記錄。4.協(xié)助科主任制定科室質(zhì)量改進(jìn)方案、措施，建立通報(bào)警示機(jī)制，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量教育講評。5.完成上級領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.教育：本科或本科以上學(xué)歷，住院醫(yī)師以上職稱2.經(jīng)驗(yàn)：2年以上工作經(jīng)驗(yàn)3.培訓(xùn)：參加專業(yè)培訓(xùn)累計(jì)超過3個(gè)月以上質(zhì)量管理體系培訓(xùn)計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)管理培訓(xùn)4.技能：熟悉醫(yī)院各項(xiàng)工作流程獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊4管理制度醫(yī)務(wù)科工作制度4.1.1在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃,結(jié)合醫(yī)療工作實(shí)際,定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃,經(jīng)院務(wù)會(huì)討論同意后,具體組織實(shí)施,定期分析和研究工作中的問題和對策,為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。4.1.2經(jīng)常深入科室,了解和檢查醫(yī)療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促解決,提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平,做好科室間的協(xié)調(diào)工作,保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。

制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案,建立目標(biāo)體系,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法,報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,組織實(shí)施。

做好經(jīng)常性醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作,保證醫(yī)療安全；及時(shí)對醫(yī)療差錯(cuò)、事故和醫(yī)療投訴進(jìn)行調(diào)查,組織討論，提出處理意見,按程序上報(bào)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

支持和幫助臨床科室開展的新業(yè)務(wù),新技術(shù),組織協(xié)調(diào)危重病人搶救,疑難病例討論,重大手術(shù)審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。

組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作.每月安排一次專題講座，年終進(jìn)行“三基”考核。

主管院長業(yè)務(wù)查房。協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會(huì),每半年召開一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)。4.1.8每周召開科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，確定下周工作。定期向主管院長匯報(bào)工作，請示重點(diǎn)工作安排。4.1.9按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請示報(bào)告制度。醫(yī)療質(zhì)量管理制度4.2.1醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn),建立院、科、個(gè)人（小組）三級質(zhì)量管理組織,配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

院、科、個(gè)人（小組）三級質(zhì)量管理組織，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求,制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案.主要內(nèi)容包括:醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo),計(jì)劃措施,效果評價(jià)及信息反饋等。

對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高質(zhì)量意識,樹立“質(zhì)量第一”觀念,積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

加強(qiáng)全面質(zhì)量管理,定期檢測、分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。針對問題,提出對策,改進(jìn)工作。

建立健全登記、統(tǒng)計(jì)制度,并做好相應(yīng)的文字記錄，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。

醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評優(yōu),個(gè)人評獎(jiǎng)相結(jié)合,并作為科室與職工個(gè)人滿意度系數(shù)評定的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理與評估制度4.3.1醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系：4.3.1.1院級質(zhì)量管理組織：醫(yī)院成立質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長和分管醫(yī)療的副院長分別擔(dān)任正、副主任。由各部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)學(xué)專家分別擔(dān)任委員，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度安排一次質(zhì)量管理與改進(jìn)的討論會(huì)。委員會(huì)下設(shè)質(zhì)量管理辦公室作為常務(wù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常工作。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。辦公室職責(zé)：4.3.1.負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究，提請委員會(huì)決策。4.3.1.負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量規(guī)劃。4.3.1.組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比。4.3.1.負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室的質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)療持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4.3.1.負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護(hù)理缺陷的原因。4.3.1.2科室和部門質(zhì)量管理控制小組：科室和部門成立質(zhì)量管理控制小組，負(fù)責(zé)制定和研究部門質(zhì)量管理各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，修訂各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)進(jìn)行質(zhì)量意識教育，監(jiān)督、檢查各項(xiàng)與質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。并定期向院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)本科室質(zhì)量管理情況。4.3.1.3醫(yī)療質(zhì)量自主管理：各級醫(yī)務(wù)衛(wèi)技人員在醫(yī)療工作和技術(shù)操作中都要自覺執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量自我檢查、自我管理。發(fā)現(xiàn)問題，自行糾正。醫(yī)院的管理制度、技術(shù)規(guī)范必須自覺遵守，必要時(shí)可制定一些帶有規(guī)律性的自主管理措施，進(jìn)一步提高自主管理的自覺性。4.3.2醫(yī)療質(zhì)量控制與評價(jià)：4.3.2.1醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)控制范圍：將病歷書寫質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、院內(nèi)感染控制、門（急）診質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、臨床用藥及處方質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等列為重點(diǎn)控制對象，定期進(jìn)行檢查和評價(jià)。4.3.2.2醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容：4.3.2.醫(yī)療質(zhì)量基本保證條件的評價(jià)。4.3.2.醫(yī)療行為過程質(zhì)量的評價(jià)。4.3.2.醫(yī)療終末、環(huán)節(jié)質(zhì)量的評價(jià)。4.3.2.社會(huì)效益的評價(jià)，即對醫(yī)療質(zhì)量滿意度的評價(jià)。4.3.34.3.3.14.3.3.24.3.3.34.3.3.44.3.3.54.3.3.64.3.44.3.44.3.44.3.3醫(yī)療質(zhì)量管理信息反饋：4.3.3.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開工作會(huì)議不少于2次，聽取醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室的工作匯報(bào)，研究質(zhì)量改進(jìn)工作，并有記錄備查。4.3.3.2醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室切實(shí)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并將質(zhì)量控制信息向各科室進(jìn)行反饋。4.3.3.3醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室根據(jù)對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查情況，提出針對性的整改措施。醫(yī)療質(zhì)量管理組織在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下成立院、科、個(gè)人（小組）三級質(zhì)量管理組織。院級質(zhì)量管理組織由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)人組成。科級質(zhì)量管理組織由各科室主任、副主任等組成。（具體見三級質(zhì)量管理組織架構(gòu)）三級質(zhì)控組織管理制度4.5.1為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制定此制度；4.5.2三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織在院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下工作；4.5.3設(shè)計(jì)與編寫醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件；4.5.4組織全院性質(zhì)量評審與檢查；4.5.5匯總?cè)嘿|(zhì)量信息，開展質(zhì)量控制；4.5.6每月或每季編寫醫(yī)院內(nèi)質(zhì)量通報(bào)，提出質(zhì)量問題與解決建議，供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)采用；4.5.7每年編寫醫(yī)院與科室質(zhì)量效益統(tǒng)計(jì)分析，供年終質(zhì)量講評采用；4.5.8質(zhì)控人員必須努力提高現(xiàn)代質(zhì)量管理理論水平與實(shí)際能力，大膽工作，為醫(yī)院負(fù)責(zé)，為病人負(fù)責(zé)。三級質(zhì)控組織工作職責(zé)4.6.1一級網(wǎng)絡(luò)工作職責(zé)（自控和互控）4.6.1.1科室主診醫(yī)師及其診療組醫(yī)務(wù)人員組成一級網(wǎng)絡(luò)，做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督警示；4.6.1.2各科主診醫(yī)師嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度（核心制度、診療規(guī)范等）、單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)等，實(shí)時(shí)監(jiān)控本診療小組和相關(guān)醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)；4.6.1.3檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)療文件書寫規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況，及時(shí)糾正和報(bào)告本診療小組出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)等質(zhì)量問題；4.6.1.4結(jié)合診療工作實(shí)際、向科室質(zhì)控小組，提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。4.6.2二級網(wǎng)絡(luò)工作職責(zé)4.6.2.1、由各科室主任、技術(shù)骨干、質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控技師等）組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級質(zhì)控，質(zhì)控員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作；4.6.2.2每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作；4.6.2.3根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，建立病人投訴記錄、質(zhì)量缺陷登記記錄、質(zhì)量文化教育手冊，分析并上報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，建立通報(bào)警示機(jī)制，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量教育講評；4.6.2.3制定科室質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理、規(guī)章制度、技術(shù)操作和臨床思維的規(guī)范化、科學(xué)化、嚴(yán)謹(jǐn)化4.6.2.4每月進(jìn)行一次科室質(zhì)量檢查，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查并分析統(tǒng)計(jì)，并且作為科室、個(gè)人評選先進(jìn)、滿意度系數(shù)評定的依據(jù)。4.6.3三級網(wǎng)絡(luò)工作職責(zé)4.6.3.1醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的第三級質(zhì)控工作部門為醫(yī)務(wù)科；4.6.3.2及時(shí)準(zhǔn)確地收集、統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；4.6.3.3對院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作；4.6.3.4負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)各科室的質(zhì)量考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室；4.6.3.5制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量等。4.6.3.6醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)，作為院級咨詢、督查及決策組織，定期（每季）召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評議，綜合評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，討論并制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。4.6.3.7質(zhì)量控制檢查結(jié)果與績效考核掛鉤，作為科室、個(gè)人績效考核的依據(jù)。質(zhì)量反饋、講評會(huì)議制度4.7.1會(huì)議由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織召開，由主管院長或院長支持。4.7.2參加人員有業(yè)務(wù)院長、業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人和具體業(yè)務(wù)人員、臨床科室負(fù)責(zé)人和技術(shù)骨干，或有關(guān)人員，提高會(huì)議效果。4.7.3業(yè)務(wù)職能部門要對講評會(huì)議具體內(nèi)容、檢查的客觀真實(shí)數(shù)據(jù)，認(rèn)真整理，形成文字材料，報(bào)請主管領(lǐng)導(dǎo)審核。4.7.4醫(yī)療質(zhì)量反饋、講評會(huì)議每季度召開一次，主要是把每月檢查情況進(jìn)行匯總，如實(shí)反饋、講評，對存在的問題予以分析并提出改進(jìn)意見。醫(yī)療安全管理制度4.8.1各科室醫(yī)務(wù)人員要牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。4.8.24.8.34.8.44.8.54.8.64.8.74.8.84.8.94.8.104.8.114.8.124.8.134.8.144.8.15醫(yī)院搶救設(shè)備完好率100%，搶救藥品齊全，不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的急救技術(shù)培訓(xùn)4.8.16各科室對就診、會(huì)診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，不得推諉病人而延誤救治4.8.174.8.184.8.194.8.204.8.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度4.9.1發(fā)生一般差錯(cuò)，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即向科主任(護(hù)士長)報(bào)告，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，了解差錯(cuò)詳細(xì)經(jīng)過，明確性質(zhì)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并填寫一般差錯(cuò)報(bào)告表，在一周內(nèi)交醫(yī)務(wù)科。4.9.2發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教科及院領(lǐng)導(dǎo)，對重大醫(yī)療事故應(yīng)協(xié)助醫(yī)教科做好善后工作，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故的當(dāng)事者應(yīng)寫出書面檢查，三天內(nèi)交科主任及醫(yī)務(wù)科。4.9.3醫(yī)務(wù)科審查科室討論意見后及時(shí)提請?jiān)横t(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論。（由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見）對院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提出的意見，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。4.9.3.1嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故應(yīng)立即口頭報(bào)告并及時(shí)書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科。4.9.3.2發(fā)生在兩個(gè)科室(或部門)或以上的同一差錯(cuò)，有關(guān)科室均應(yīng)上報(bào)材料，以便院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在處理時(shí)參考。4.9.3.3甲科人員因工作關(guān)系在乙科發(fā)生的差錯(cuò)，原則上由甲科上報(bào)差錯(cuò)發(fā)生經(jīng)過及當(dāng)事人的情況。4.9.3.4報(bào)告填寫項(xiàng)目必須安全，并簽署科室意見(包括性質(zhì)教訓(xùn)、改進(jìn)措施等)，防止此類似情況再次發(fā)生，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.9.3.5本月內(nèi)如未發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，也應(yīng)填報(bào)“本月無差錯(cuò)”報(bào)告，以示負(fù)責(zé)。4.9.4嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故的經(jīng)過情況、性質(zhì)、處理和主要當(dāng)事者個(gè)人書面檢查等材料由醫(yī)務(wù)科歸入技術(shù)檔案。4.9.5對弄虛作假、包庇隱瞞醫(yī)療差錯(cuò)，事故不報(bào)告者，要嚴(yán)肅處理，不嚴(yán)格執(zhí)行登記報(bào)告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。4.9.6醫(yī)教科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療安全情況，月報(bào)及年度匯總通報(bào)并分析，講評，指出存在問題，提出改進(jìn)措施。4.9.7醫(yī)院每季召開差錯(cuò)、事故討論鑒定會(huì)議，確定差錯(cuò)事故性質(zhì)及處理意見。4.9.8發(fā)生各種醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任(護(hù)士長)，科室對病人(家屬反映的問題，予記錄，并根據(jù)實(shí)事求是的原則，對家屬(病人)做好耐心細(xì)致的工作，一般糾紛由所在科室負(fù)責(zé)解決，并同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。經(jīng)科主任調(diào)解后，病人和家屬仍有意見者，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)調(diào)解，在醫(yī)務(wù)科調(diào)解過程，科主任及有關(guān)人員要提供有關(guān)情況并積極協(xié)助，對病人(家屬)提出的意見，科室應(yīng)認(rèn)真調(diào)查、核實(shí)、組織討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，重大醫(yī)療糾紛寫出書面材料上報(bào)醫(yī)教科。4.9.9有關(guān)醫(yī)療差錯(cuò)(一般、嚴(yán)重)事故，糾紛的調(diào)查、鑒定處理意見，由醫(yī)務(wù)科收集匯總，組成單元材料，年終歸檔。醫(yī)療事故的鑒定及處理規(guī)定4.10.1凡在本院發(fā)生的醫(yī)療事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。4.10.2發(fā)生事故或事件的科室，應(yīng)指派專人妥善保管有關(guān)的各種原始資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，要對現(xiàn)場實(shí)物暫時(shí)封存保留，以備檢驗(yàn)。4.10.3醫(yī)務(wù)科在接到報(bào)告后，應(yīng)立即派人前往現(xiàn)場調(diào)查、核實(shí)情況，有關(guān)科室應(yīng)積極配合調(diào)查工作，任何人不得以任何理由拒絕或推托調(diào)查。4.10.4凡發(fā)生醫(yī)療事故或事件，臨床診斷不能明確死亡原因的，應(yīng)做尸體解剖。尸檢在死亡后四十八小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。所在科室或病員家屬拒絕進(jìn)行尸檢，拖延尸檢時(shí)間超過四十八小時(shí)，影響死因的判斷，由拒絕或拖延的一方負(fù)責(zé)。4.10.5患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷，但必須按照復(fù)印病歷的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)應(yīng)加蓋證明印記，并且有患者（家屬）在場。

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。4.10.7醫(yī)院要詳細(xì)了解病員或家屬向醫(yī)院提出任何要求。4.10.8醫(yī)療事故的處理程序，首先由醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)根據(jù)集團(tuán)制定的《醫(yī)療差錯(cuò)界定標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療安全積分制管理》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行初步鑒定，劃清責(zé)任，然后應(yīng)嚴(yán)格按照國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的程序進(jìn)行處理。保護(hù)性醫(yī)療制度4.11.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，本著救死扶傷的人道主義精神和高度責(zé)任感，尊重、關(guān)心、愛護(hù)病人，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。4.11.2醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過程中凡遇涉及病人的語言，均應(yīng)做到清楚簡明，分寸得當(dāng)，避免其產(chǎn)生誤解、疑慮、悲觀等不良情緒或造成其他不必要的傷害。對有可能對病人造成不利影響或傷害的病情分析、病例討論等不得在給病人查房時(shí)進(jìn)行。4.11.3對于可造成病人精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病等，醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)，在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度前提下，不得歧視病人，在向病人和家屬告知病情時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范性語言，特別要講究語言的藝術(shù)和效果。4.11.4醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)應(yīng)做到衣著整潔端莊，態(tài)度熱情溫和，耐心細(xì)致，動(dòng)作嫻熟準(zhǔn)確，成功率高，盡可能減輕病人的緊張、焦慮和痛苦。4.11.5為教學(xué)工作需要進(jìn)行現(xiàn)場示教時(shí)，或在病人清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員不得泄露病人不應(yīng)了解的、不利于其病情恢復(fù)的情況。4.11.6由于醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的特殊地位，主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征、家族史以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私、私密。病人具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。保護(hù)病人隱私是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。4.11.7病人的隱私僅在診療過程中向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個(gè)人私有領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格為其保守秘密，未經(jīng)病人本人同意，不得以任何方式向任何人泄露。4.11.8本院其他工作人員不得利用工作便利私自查閱或復(fù)印病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療資料。必要時(shí)必須與具體經(jīng)管醫(yī)師協(xié)商后按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度辦理。4.11.9在未得到病人或其委托人同意的情況下，醫(yī)院無權(quán)向除司法機(jī)關(guān)、疾病控制中心、省市醫(yī)保中心以外的其他單位提供病史資料。遇到為實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施而不宜讓病人知情的情況時(shí)，由病人授權(quán)委托其近親屬代行知情權(quán)。如病人因故無法行使知情權(quán)，由其法定繼承人代行知情權(quán)。輸血工作管理制度4.12.1臨床醫(yī)師和輸血技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成份輸血和自體輸血等。杜絕不必要的輸血。4.12.2輸血申請4.12.2.1申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同貼好標(biāo)簽的受血者血樣于預(yù)定輸血日期前，擇期用血病人于手術(shù)前一天中午前，送交輸血科，急診用血與檢驗(yàn)科聯(lián)系后調(diào)配。4.12.2.2決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，并在輸血同意書上簽字。輸血同意書入病歷。4.12.2.3無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)送醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案，并記入病歷。4.12.2.4術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血、貯血，輸血科醫(yī)師負(fù)責(zé)采血、經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)對輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括手術(shù)野自身血回輸由輸血科負(fù)責(zé)實(shí)施，急性等容性血液稀釋，術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。4.12.2.5親友互助獻(xiàn)血，由輸血會(huì)診醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科填寫登記表，到血站無償獻(xiàn)血，再由有關(guān)部門按照規(guī)定為患者辦理相關(guān)手續(xù)。4.12.2.6對于Rh0(D)陰性血型和其他稀有血型患者，應(yīng)提前半天與檢驗(yàn)科聯(lián)系，以便調(diào)集尋找血源。4.12.3受血者血樣采集與送檢4.12.3.1醫(yī)護(hù)人員持輸血申請清單和貼好標(biāo)簽的試管，到病室當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。4.12.3.2由專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交檢驗(yàn)科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。4.12.4發(fā)血4.12.4.1、確定輸血后，由醫(yī)護(hù)人員持提血單到檢驗(yàn)科取血。4.12.4.2、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2°～6℃4.12.4.3、血液發(fā)出后，不得退回血庫。4.12.5輸血4.12.5.1輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。4.12.5.2輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同到患者床邊核對病案號、患者姓名、床號、性別、血型等，確認(rèn)受血者本人后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。4.12.5.3取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻、避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4.12.5.4輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸液。4.12.5.5輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。4.12.5.減慢或停止輸血。；4.12.5.立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄。4.12.5.6疑為溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下檢查：4.12.5.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報(bào)告單、交叉配血試驗(yàn)記錄。4.12.5.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿。觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。4.12.5.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)。4.12.5.核對受血者及供血者ABO血型、Rh0(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型，Rh0(D)血型，不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)。4.12.5.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白4.12.5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢查。4.12.5.必要時(shí)，溶血反應(yīng)后6小時(shí)檢測受血者血清膽紅素含量，血漿游離血紅蛋白的含量，直接抗人球蛋白試驗(yàn)及相關(guān)抗體效價(jià)。4.12.5.7輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。4.12.5.8輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將交叉輸血報(bào)告單貼在病歷中，并將血袋送回血液科至少保存一天。醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案4.13.14.13.24.13.34.13.4、要求各科室根據(jù)實(shí)際情況，制訂科室年度安全醫(yī)療計(jì)劃和防范措施。各科室必須每月組織—4.13.54.13.64.13.74.13.8、患者死亡原因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后484.13.94.13.104.13.114.13.12、醫(yī)務(wù)科每季度將醫(yī)療事故爭議事件進(jìn)行歸類和整理,4.13.13、醫(yī)院各部門，各科室都必須遵循醫(yī)療糾紛投訴流程，各司其職。流程圖如下：.1醫(yī)療服務(wù)投訴：（行風(fēng)、費(fèi)用、醫(yī)保、環(huán)境等）病人投訴↓接待者↓解釋、調(diào)解→理解→結(jié)束↓不理解↓科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、門辦解釋→理解→結(jié)束↓仍不理解→相關(guān)部門投訴點(diǎn)受理.2醫(yī)療質(zhì)量投訴：①病人投訴病人投訴↓接待者↓科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、門辦↓醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部↓調(diào)查、核實(shí)、解釋、協(xié)調(diào)→匯報(bào)分管院長、院長?！斫狻Y(jié)束不理解→鑒定、訴訟②發(fā)生或發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)療事故發(fā)生或發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)療事故↓報(bào)告科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、門辦↓報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部↓調(diào)查、核實(shí)、解釋、協(xié)調(diào)→匯報(bào)分管院長、院長。③發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的過失行為或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭議的事件發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的過失行為或可能發(fā)生醫(yī)療事故爭議的事件↓報(bào)告科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長、門辦↓報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部↓調(diào)查、核實(shí)、解釋、協(xié)調(diào)→匯報(bào)分管院長、院長。病案管理制度4.14.1日常管理4.14.1.1病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。4.14.1.2凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。4.14.1.3按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。4.14.2病案保管制度4.14.2.1嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。4.14.2.2住院病案不外借。4.14.2.3使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。4.14.2.4保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。4.14.2.5嚴(yán)守病案資料保密制度。4.14.2.6住院病案原則上要永久保存。4.14.3病案供應(yīng)制度4.14.3.1患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案查閱。4.14.3.2提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。4.14.3.3非醫(yī)教人員，不得查閱病案。4.14.3.4下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。4.14.3.尸體解剖。4.14.3.核對標(biāo)本。4.14.3.醫(yī)療糾份(經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。4.14.4編目工作制度4.14.4.1編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD—10編碼。4.14.4.2認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。病案借閱管理制度4.15.1病案庫應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。4.15.2病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。4.15.3病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。4.15.4為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。4.15.5外單位或個(gè)人申請查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)主管部門嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。4.15.6患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。4.15.7借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。4.15.8借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。4.15.9病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病歷復(fù)印規(guī)定4.16.1根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：4.16.1.1患者本人或其代理人。4.16.1.2死亡患者近親屬或其代理人。4.16.1.3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

專(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：4.16.2.1申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。4.16.2.2申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。4.16.2.3申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。4.16.2.4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。4.16.2.5申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。4.16.3復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管病案部門或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。4.16.7發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)科專(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科專(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度4.17.1門診病歷書寫制度4.17.1.1門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。4.17.1.2門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。4.17.1.3門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。4.17.1.4搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄。4.17.1.5門（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。4.17.1.初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求：4.17.1病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號碼、工作單位或住所、藥物過敏史等應(yīng)由患者本人或關(guān)系人填寫完全。）其中，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。4.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.14.17.24.17.2.1新入院病人的住院病歷可由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽字，首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。住院病歷不可代替首次病程錄。4.17.2.2住院病歷或住院記錄應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽名應(yīng)用正楷寫全名，用藍(lán)黑筆，上級醫(yī)師修改應(yīng)標(biāo)注日期并簽名，同時(shí)保持原記錄可辨認(rèn)。病歷書寫應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆水，字跡清楚、整潔、標(biāo)點(diǎn)符號準(zhǔn)確，簡化字以“新華字典”1987年重排本為準(zhǔn)。病歷書寫不得隨意涂改或挖補(bǔ)。4.17.2.3病人入院后必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi)，疑難病人應(yīng)力爭在病人入院三日內(nèi)明確診斷。4.17.2.4病程記錄包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師的查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析講座意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄，危重?fù)尵炔∪穗S時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分，重病人每日記錄，一般病人不超過三天記錄一次，慢性病人不超過5天記錄l次，術(shù)后病人要連續(xù)記錄三天，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治、主任等上級醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出修改意見并簽字。住院病人每月要寫階段病程小結(jié)。4.17.2.5科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科醫(yī)師會(huì)診要填寫記錄并簽字。4.17.2.6手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前和術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細(xì)填寫，上級醫(yī)師須簽字負(fù)責(zé)，對術(shù)中可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時(shí)，可通知所在單位或請單位負(fù)責(zé)人簽字。4.17.2.7手術(shù)名稱、術(shù)者、助手均填寫全名，不得用行政職務(wù)或技術(shù)職稱代替，手術(shù)記錄一般手術(shù)可委托第一助手書寫，主刀者必須簽字以示負(fù)責(zé)，重大或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由主刀本人書寫。4.17.2.8各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼整齊。4.17.2.9出院總結(jié)和死亡記錄在當(dāng)日完成，出院總結(jié)內(nèi)容包括病史摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況，出院后處理意見和隨診計(jì)劃由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)將住院過程中的簡要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫在門診病歷中。4.17.2.10定名為“住院病歷”、“入院錄”、“第*次入院錄”、“病程記錄”、“首次病程錄”、“術(shù)后病程記錄”、“第二次術(shù)后病程記錄”、“體格檢查”、“化驗(yàn)及特殊檢查”、“交班記錄”、“階段小結(jié)”、“會(huì)診記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”及“臨床病例討論"的標(biāo)題均寫于中心部位占一行，字體大小占二格，病歷中各史及各史中的小標(biāo)題均空二格書寫，各標(biāo)題下的記錄亦空二格書寫。4.17.2.11不準(zhǔn)越格書寫，末頁行寫不完時(shí)另起一頁，手術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄后另起一頁，術(shù)前病程記錄后如有空頁該空則空，并標(biāo)注。4.17.2.12醫(yī)囑、各項(xiàng)記錄簽字不準(zhǔn)用花體，每頁病歷之姓名、頁數(shù)、住院號、床號應(yīng)填寫清楚。4.17.2.13各科需寫表格式病歷，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院病案管理委員會(huì)研究同意后方可實(shí)施，一般住院病歷、首次病程錄、出院小結(jié)、死亡小結(jié)、手術(shù)記錄可書寫電子病歷，但需及時(shí)打印并審核簽字歸檔，其余病程錄、會(huì)診記錄、討論記錄等均應(yīng)手寫，并及時(shí)簽名，有實(shí)習(xí)醫(yī)師之科室應(yīng)同時(shí)書寫完整病歷。中醫(yī)病案書寫要求，按國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司九一年五月“中醫(yī)病案書寫規(guī)范”要求書寫，中西醫(yī)結(jié)合科的病歷按中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫。4.17.34.17.34.17.34.17.3.34.17.34.17.3.5門診病人的疾病診斷證明及病假條由門診醫(yī)師(包括?？漆t(yī)師)4.17.34.17.3.7疾病證明僅是對患者病情的說明，不得有任何包含建設(shè)性意見的內(nèi)容。4.17.3.8如需出具病情介紹，則應(yīng)持介紹公函經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)同意后由科室主任指定專人書寫，科室主任審閱及簽字。4.17.34.17.4按《有關(guān)填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書的具體規(guī)定和說明》執(zhí)行。病案質(zhì)量管理、評審規(guī)定病案書寫及病案管理是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療管理水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，為確保我院分級達(dá)標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)，經(jīng)病案管理委員會(huì)討論通過，對我院病案管理及評審做以下規(guī)定：4.18.1要求：4.18.1.1病案的書寫與評審以《廣東省病案書寫規(guī)范》及《中山醫(yī)院醫(yī)療住院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。4.18.1.2醫(yī)院病案管理委員會(huì)、病案室是病案質(zhì)量管理的實(shí)施機(jī)構(gòu)，它有權(quán)對各科病案質(zhì)量，病歷排列、管理等進(jìn)行檢查監(jiān)督及評價(jià)。4.18.1.3急診、門診病歷，各種輔助檢查申請單、檢查報(bào)告單、處方、住院醫(yī)囑等均需按有關(guān)規(guī)定及要求書寫，院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科定期組織有關(guān)人員進(jìn)行檢查與考核。4.18.1.4為了配合病案統(tǒng)計(jì)室及時(shí)做好各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)及編碼歸檔工作，出院病歷須于出院后一周內(nèi)送到病案室，傳染科病歷必須經(jīng)消毒后方能歸檔。4.18.2評審辦法：4.18.2.1病歷評審以科室自評為主，各科室成立醫(yī)療、病案管理小組由科主任領(lǐng)導(dǎo)，指定1名副主任醫(yī)師或1—2名主治醫(yī)師管病案評分；護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病歷評審。4.18.2.2每份病歷經(jīng)科室評審后才能送病案室歸檔，其科室評審表裝訂在病歷首頁后，達(dá)不到甲級病歷不能上送病案室，院質(zhì)控辦在病案室設(shè)病案質(zhì)量檢查員對每份病歷進(jìn)行審查，凡不合格病歷附上回修單退回原科室，科主任應(yīng)將不合格病歷責(zé)令有關(guān)人員重寫，并限期修回。4.18.2.3院病案管理委員會(huì)每月進(jìn)行一次抽查復(fù)審，各科每月抽查5—10份，以監(jiān)督各科病歷評審的質(zhì)量，并定期在院醫(yī)療簡報(bào)中公布復(fù)審結(jié)果及獎(jiǎng)罰名單。每季度由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)組織一次病歷質(zhì)量大檢查與獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。4.18.3.獎(jiǎng)罰措施以仁愛集團(tuán)《關(guān)于實(shí)行醫(yī)療安全積分制管理的通知》《滿意度系數(shù)評定細(xì)則》為依據(jù)。醫(yī)囑管理制度4.19.14.19.24.19.34.19.44.19.54.19.64.19.74.19.84.19.94.19.10處方規(guī)范制度4.20.14.20.14.20.1.2各醫(yī)師對自己的圖章妥為保管，一旦遺失應(yīng)立即與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系并通知藥房，否則一旦遺失的醫(yī)師章出現(xiàn)在偽造處方上時(shí)，在未查出偽造者前，由該醫(yī)師負(fù)責(zé)并賠償由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。4.20.24.20.24.20.24.20.2.3麻醉藥品的管理，做到“五?！?.20.24.20.2病房管理工作制度4.21.14.21.1.1值班制度按第四章“醫(yī)師值班制度”中住院部分內(nèi)容。4.21.1.2交接班制度4.21.1.住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的書面交班工作，對尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。4.21.1.各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對危重病人除做好床頭交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。4.21.1.值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。4.21.1.3上班制度4.21.1.上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到、不早退。4.21.1.門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時(shí)，應(yīng)向門診組長或護(hù)士請假，并妥善安排好就診的病人。4.21.1.病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后，再次對所負(fù)責(zé)的病房進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級醫(yī)師，并寫好重危病人交班記錄。4.21.1.上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標(biāo)明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。4.21.1.上班時(shí)間，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯(lián)系，無科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向，則按脫崗處理。4.21.1.上班時(shí)，各級醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。4.21.1.病區(qū)各級醫(yī)師如由于擅自離崗，而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成后果的嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人的責(zé)任。4.21.1.醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。4.21.24.21.2.1主任醫(yī)師每周查房一次或副主任醫(yī)師每周查房二次，并應(yīng)在病程錄中記錄。每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。主治醫(yī)師每天查房一次，住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。4.21.2.2對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請科主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師指導(dǎo)診治病人。4.21.2.3查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病史并提出需要解決的問題。主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，提出建設(shè)性意見或做出明確的指示。4.21.2.4科主任、主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例的診斷與治療方案，定期審查新入院及重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；定期抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量，聽取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診療匯報(bào)，并進(jìn)行定期教學(xué)查房。4.21.2.5主治醫(yī)師查房，要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其是對新入院、重危、診斷未