病毒性肝炎課件

病毒性肝炎主要內(nèi)容

概述

各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理特點(diǎn)

流行病學(xué)

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防1.掌握甲、乙、丙型肝炎病毒的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)防。2.熟悉各型肝炎的病原學(xué)及治療；肝功能主要指標(biāo)的臨床意義。3.了解各型肝炎的發(fā)病機(jī)制、病理解剖。

教學(xué)目標(biāo)概述

由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組傳染病。

包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。

概述病毒性肝炎在我國危害極大

?我國乙肝病毒感染者逾1.2億～10%

乙型肝炎患者近3千萬?每年近30萬人死于肝炎或肝癌?

病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最

高概述各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理（一）甲型病毒性肝炎

●為20面對稱體

●電鏡下可見實(shí)心和空心兩種顆粒

●單股正鏈RNA病毒

●可分為7個(gè)基因型

1.形態(tài)結(jié)構(gòu)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理?耐酸、耐堿、耐乙醚。?對熱和紫外線敏感。2.抵抗力3.病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)

?

僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)

?

抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)

抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理

4.動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長類動(dòng)物。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)

大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒（二）乙型病毒性肝炎各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和抗-HBs)HBsAg陽性---HBV感染的一個(gè)指標(biāo)，抗HBs陽性

---感染恢復(fù)、病毒清除、傳染性消失和免疫力產(chǎn)生。

---考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)。

各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理e抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗-HBe）

?HBeAg陽性---感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染性大。

HBeAg持續(xù)陽性---疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。?抗-HBe陽性---HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復(fù)。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc）

?HBcAg陽性---存在病毒顆粒，具有傳染性。?抗-HBc持續(xù)陽性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志?？笻Bc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理常見概念①“兩對半”，“大三陽”，“小三陽”②血清轉(zhuǎn)換：HBeAg

抗-HBe

③“轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換HBVDNA陰轉(zhuǎn)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理HBV血清標(biāo)志物的臨床意義4.抵抗力

HBV對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)5.動(dòng)物模型和組織培養(yǎng)動(dòng)物模型---黑猩猩和長臂猿等各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理（三）丙型病毒性肝炎HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬含三個(gè)編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)（易變）基因型：>10個(gè)，我國主要為1b型1.形態(tài)結(jié)構(gòu)各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理2.抗原抗體系統(tǒng)

目前尚無法檢測HCV的抗原成份。

抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志。

HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)。3.抵抗力

抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對氯仿敏感。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理

（四）丁型病毒性肝炎

1.形態(tài)結(jié)構(gòu)

HDV是單股負(fù)鏈RNA缺陷病毒，其自身不能復(fù)制。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理?

HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接標(biāo)志。2.

HDAg和抗-HDV

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。?

抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理

（五）戊型病毒性肝炎1.形態(tài)結(jié)構(gòu)為無包膜球形顆粒

HEV為單股正鏈RNA病毒圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理2.抗原抗體系統(tǒng)抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值?？笻EV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理3.抵抗力

HEV堿性情況下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。各型病毒性肝炎病原學(xué)及病理流行病學(xué)（一）甲型病毒性肝炎1.傳染源：主要為急性患者和隱性感染者。糞便排毒期始于發(fā)病前2周，至ALT高峰后一周，當(dāng)血清抗HAV出現(xiàn)時(shí)基本停止。急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)。流行病學(xué)2.傳播途徑：糞—口傳播散發(fā)流行：以日常生活接觸為主或偶經(jīng)輸血與

注射感染。

暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛

蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引

起。

流行病學(xué)3.易感人群抗HAV陰性者。六個(gè)月以下的嬰兒不易感。

我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性。流行病學(xué)（二）乙型病毒性肝炎1.傳染源

主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2.傳播途徑母嬰傳播血液體液傳播其他流行病學(xué)3.人群易感性

?人對HBV普遍易感。

?人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。流行病學(xué)4.流行病學(xué)特征

?

地區(qū)差異

?

性別差異

?

無明顯的季節(jié)性

?

以散發(fā)為主

?

有家庭聚集現(xiàn)象

?

嬰幼兒感染多見流行病學(xué)(三)丙型病毒性肝炎

1.傳染源

主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者。2.傳播途徑血液、體液傳播性傳播垂直傳播3.易感人群普遍易感。流行病學(xué)（四）丁型病毒性肝炎1.傳染源

急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。

2.傳播途徑

同HBV

3.易感人群

普遍易感，與HBV重疊感染或同時(shí)感染流行病學(xué)（五）戊型病毒性肝炎1.傳染源主要為潛伏期未和急性期病人。2.傳播途徑主要經(jīng)糞一口途徑傳播。3.人群易感性普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，1~2年內(nèi)不易再感流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制及病理解剖（一）發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確發(fā)病機(jī)制及病理改變臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化臨床表現(xiàn)潛伏期

HA4W（2～6W） HB3M（1～6M） HC40天（2W～6M）

HD4～20W HE

6W（2～9W）臨床表現(xiàn)

1.急性黃疸型肝炎

特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。

（一）急性肝炎

三期

黃疸前期黃疸期

恢復(fù)期臨床表現(xiàn)各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高5～7d急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染

黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個(gè)月）肝炎后高膽紅素血癥(2～6W)(1～2M)臨床表現(xiàn)2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型。臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕。臨床表現(xiàn)

病程〉6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者 輕度輕度癥狀和體征 輕度肝功異常 中度介于輕度和重度之間重度癥狀嚴(yán)重 肝脾腫大肝掌蜘蛛痣、肝病面容（二）慢性肝炎臨床表現(xiàn)?乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；?納差、腹脹、面色灰暗；?黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、可有肝脾腫大?少數(shù)有肝外表現(xiàn)?化驗(yàn)：ALT、AST異常，白蛋白降低等活動(dòng)期臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)

肝病面容

肝掌與正常手掌對照圖誘因

過勞 營養(yǎng)不良 過度飲酒 應(yīng)用損肝藥物 妊娠 感染 （三）重型肝炎臨床表現(xiàn)1.急性重型肝炎

急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。臨床表現(xiàn)2.亞急性重肝起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。晚期可出現(xiàn)難治性并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)3.慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。臨床表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；

④出血傾向進(jìn)行性加重；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度<40%。重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)圖瘀斑（手）重型肝炎的常見并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現(xiàn)（四）淤膽型肝炎?起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；?膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；?化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等

重型肝炎：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染并發(fā)癥輔助檢查急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少。

(一)血常規(guī)檢查輔助檢查（二）尿常規(guī)

尿膽紅素和尿膽原陽性有助于黃疸診斷。

?肝細(xì)胞黃疸者兩者均為陽性；

?溶血性黃疸尿膽原陽性；

?梗阻性黃疸尿膽紅素陽性。輔助檢查（三）肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助輔助檢查（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重（3）γ-GT和ALP(AKP)

兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)輔助檢查2.血清膽紅素測定?血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度?直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有

一定幫助。輔助檢查3.

血清蛋白檢測?白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能?球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助?慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。

輔助檢查4

.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）?

PT和PTA可以敏感地反映肝臟損害的嚴(yán)重程度?

PTA＜40%時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重，是判斷重型肝炎的重要依據(jù)，也是判斷其預(yù)后最敏感的指標(biāo)。

PTA<20%者提示預(yù)后不良。

輔助檢查（四）甲胎蛋白（AFP）?急性肝炎：一般不升高?慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低?重型肝炎：可升高?診斷PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上輔助檢查1.甲型肝炎?

ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可

靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。?

抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查。（五）肝炎病毒標(biāo)志物檢測輔助檢查2.乙型肝炎（1）HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。（2）抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。（3）HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。

輔助檢查（4）抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測。

（5）抗HBc-IgM：陽性提示近期有急性HBV感染或

慢性感染者病毒復(fù)制活躍。

（6）抗HBc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽性，

單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。輔助檢查HBVDNA（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)輔助檢查3.丙型肝炎●

抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性●

抗HCV-IgM：無早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)輔助檢查4.丁型肝炎?

HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)?抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，是診斷急性

HDV感染的敏感指標(biāo)?？笻DV-IgG：慢性HDV感染時(shí)可持續(xù)增高。輔助檢查5.戊型肝炎抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。抗HEV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。輔助檢查是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。還可以在肝組織中檢測出病毒，判斷病毒的復(fù)制狀態(tài)。（六）病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色輔助檢查（七）其他檢查B超、CT、MRI等輔助檢查八診斷與鑒別診斷（一）診斷

流行病學(xué)資料

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查八診斷與鑒別診斷

（二）鑒別診斷其他原因引起的黃疸溶血性黃疸梗阻性黃疸八診斷與鑒別診斷其他原因引起的肝炎

其他病毒所致的肝炎

感染中毒性肝炎

藥物性肝損害

酒精性肝病

自身免疫性肝炎

脂肪肝和妊娠急性脂肪肝

肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

八診斷與鑒別診斷預(yù)后急性肝炎

多數(shù)三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

乙型、丙型、丁型可慢性化。

少部分患者死亡。

預(yù)后慢性肝炎?輕度慢性肝炎一般預(yù)后較好。?重度預(yù)后較差，80%5年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，少數(shù)發(fā)展為HCC。?慢性丙型肝炎預(yù)后較乙型好。預(yù)后重型肝炎急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后好亞急性重型肝炎者，易發(fā)展為肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反復(fù)。預(yù)后淤膽型肝炎急性者預(yù)后較好慢性者易發(fā)展為膽汁性肝硬化肝炎后肝硬化靜止性肝硬化預(yù)后較好活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良預(yù)后病毒性肝炎的治療（一）急性肝炎

治療原則：隔離休息、清淡飲食、

保肝治療、避免濫用藥物。

急性丙型肝炎——抗病毒治療

病毒性肝炎的治療（二）慢性病毒性肝炎的治