缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范

缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范、抗栓溶栓抗血小板抗凝大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝抗血小板制劑血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林,ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷(波立維)噻氯匹定(抵克立得)卒中一級預(yù)防中得抗血小板藥物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395EUSI:2003盡管阿司匹林不能降低健康人得卒中危險,但確實能降低心肌梗死得危險,推薦存在一個或多個血管危險因素得個體使用阿司匹林(I級證據(jù))。

中國專家共識對大多數(shù)人來講,不主張使用阿司匹林作為卒中一級預(yù)防手段。對于已經(jīng)有明確心肌梗死得病人來講,未了預(yù)防腦卒中,可以使用阿司匹林。卒中二級預(yù)防中得抗血小板藥物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395建議:非心源性卒中和TIA對于非心源性卒中和TIA(即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性)得病人,建議使用抗血小板藥物,阿司匹林(50-325mg/d),或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫得復(fù)合制劑(aggrenox)或氯吡格雷(75mg/d)。

對于有中高度出血并發(fā)癥危險得病人,建議使用低劑量阿司匹林,50-100mg/d。對阿司匹林過敏得病人,使用氯吡格雷。

心源性卒中:二級預(yù)防抗栓協(xié)作組已經(jīng)證實抗凝治療得在心房纖顫病人預(yù)防卒中得作用。歐洲房顫試驗對過去3個月有卒中或TIA得病人口服阿司匹林300mg/d,發(fā)現(xiàn)阿司匹林組中相對風(fēng)險16%,但未達到統(tǒng)計學(xué)意義。

11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流建議:心源性卒中1對于伴有房顫得心源性卒中或TIA病人建議長期口服抗凝劑治療。2如果有使用抗凝劑禁忌癥得病人,建議使用阿司匹林。

InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周終點ASAN=9720NoASAN=9715缺血復(fù)發(fā)2、8%*3、9%所有卒中復(fù)發(fā)3、7%4、6%主要顱內(nèi)出血1、1%*0、6%死亡9、0%9、4%*p<、01ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周終點ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復(fù)發(fā)1、6%*2、1%所有卒中復(fù)發(fā)3、2%3、4%主要顱外出血0、8%*0、6%死亡3、3%*3、9%*p<、05建議:急性缺血性卒中對于不進行溶栓治療得急性缺血性卒中病人,應(yīng)該使用阿司匹林,劑量就是160-325mg/d。使用溶栓治療得急性缺血性卒中病人,應(yīng)該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林,劑量就是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥,否則不能用其她抗血小板藥物代替阿司匹林。

大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparing

nadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStrisWeb(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0、4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToute10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性隨機臨床試驗、雙盲預(yù)后評價SummaryofEfficacyOutesOddsratio0、10、20、30、40、50、81234510Goodoute(SurvivedandBI>=85)GoodOute(SurvivedandmRS0-2)GoodOute(SurvivedandmRS0-1)ISToute(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin抗凝規(guī)范抗凝治療不能改善卒中神經(jīng)功能得恢復(fù),對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘抗凝治療可以有效預(yù)防和治療心源性卒中抗凝治療可以防治房顫相關(guān)卒中得復(fù)發(fā)抗凝治療可以有效預(yù)防卒中相關(guān)得深靜脈血栓磁共振自選回波技術(shù)和磁敏感成像可以檢出顱內(nèi)微出血,從而降低抗凝所致腦出血大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝

治療前

治療后Rt-PA溶栓治療再灌注得效果NNT=3、1每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預(yù)后再灌注治療得國際共識

(tPA,3h)美國加拿大南美澳大利亞歐盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03靜脈溶栓對發(fā)病3小時內(nèi)得病人使用靜脈rtPA溶栓,劑量為0、9mg/kg,最大劑量90mg。不支持使用鏈激酶和蛇毒。其她溶栓劑沒有被系統(tǒng)研究,包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。使用rtPA病人得特點診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損得缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴重殘障缺損得患者應(yīng)謹慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時,距癥狀初始＜3小時既往3個月內(nèi),無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個月內(nèi),無心梗既往21天內(nèi),無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi),無重大手術(shù)既往7天內(nèi),在非壓迫部位,無動脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高(收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時,未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)傷(骨折)未服用口