外照射急性放射損傷的早期醫(yī)學(xué)處理

1外照射急性放射損傷的早期醫(yī)學(xué)處理規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了核與輻射事故早期外照射急性放射損傷人員的甄別、診斷和治療原則。本標(biāo)準(zhǔn)適用于核與輻射事故情況下外照射急性放射人員的現(xiàn)場(chǎng)分類、處置、轉(zhuǎn)運(yùn)后送和早期院內(nèi)救2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T4960.5-1996核科學(xué)技術(shù)術(shù)語(yǔ)：輻射防護(hù)與輻射源安全GB/T18199外照射事故受照人員的醫(yī)學(xué)處理和治療方案GB/T28236染色體畸變估算生物劑量方法GBZ104職業(yè)性外照射急性放射病診斷GBZ106職業(yè)性放射性皮膚疾病診斷GBZ113核與放射事故干預(yù)及醫(yī)學(xué)處理原則GBZ215過(guò)量照射人員醫(yī)學(xué)檢查與處理原則GBZ/T172牙釉質(zhì)電子順磁共振劑量重建方法GBZ/T217外照射急性放射病護(hù)理規(guī)范GBZ/T255核輻射事故傷員分類方法和標(biāo)識(shí)GBZ/T262核和輻射突發(fā)事件心理救助導(dǎo)則GBZ/T301電離輻射所致眼晶狀體劑量估算方法WS/T467核和輻射事故醫(yī)學(xué)響應(yīng)程序WST615輻射生物劑量估算早熟染色體凝集環(huán)分析法3術(shù)語(yǔ)和定義3.1核事故NuclearAccident核電廠或氣體核設(shè)施中發(fā)生的嚴(yán)重偏離運(yùn)行工況的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，放射性物質(zhì)的釋放可能或已經(jīng)失去應(yīng)有的控制，達(dá)到不可接受的水平。3.2輻射事故RadiationAccident因放射源丟失、被盜、失控，或因放射性同位素和射線裝置的設(shè)備故障或操作失誤,導(dǎo)致人員受到異常照射的意外事件。23.3外照射ExternalExposure存在于體外的輻射源對(duì)機(jī)體造成的照射，包括全身外照射和局部外照射。3.4急性放射病AcuteRadiationSickness人體一次或短時(shí)間（數(shù)日）內(nèi)分次受到大劑量(>=1Gy)低LET電離輻射照射引起的全身性疾病。根據(jù)其臨床特點(diǎn)和基本病理改變分為骨髓型、腸型和腦型三種類型。3.5局部放射損傷LocalRadiationInjury身體的一部分暴露于電離輻射，造成暴露部分局部的損傷。3.6染色體畸變ChromosomeAberration當(dāng)人員受到一定劑量電離輻射作用后，細(xì)胞中的染色體可以發(fā)生數(shù)量、結(jié)構(gòu)及形態(tài)上的改變。3.7急性放射性皮膚損傷AcuteRadiationCutaneousInjury一次大劑量或短期間多次小劑量照射所致皮膚損傷。由于受照劑量不同，可表現(xiàn)為紅斑、水皰、潰瘍和壞死等。3.8應(yīng)急工作人員emergencyworker在發(fā)生核或輻射緊急情況時(shí)有明確的任務(wù)，并在應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)種可能受到照射的任何工作人員。4總則4.1分類原則按分類原則將患者分為不同類別，在核應(yīng)急最初分類重點(diǎn)是識(shí)別威脅生命的情況。其次是識(shí)別可能被照射的人員并判斷放射損傷的嚴(yán)重程度。4.2處置原則最初根據(jù)患者的臨床癥狀和生命體征情況判斷，以“挽救生命”為原則。當(dāng)確定為放射損傷時(shí)，應(yīng)執(zhí)行一些早期的重要措施。根據(jù)分類情況和個(gè)體損傷情況做出合理的醫(yī)學(xué)處理。根據(jù)條件開(kāi)展初期的心理支持工作。4.3防護(hù)原則醫(yī)學(xué)救援人員應(yīng)做好自身安全防護(hù)，包括一般性防護(hù)和輻射防護(hù)。應(yīng)急隊(duì)員進(jìn)入工作區(qū)域之前應(yīng)做好規(guī)劃，測(cè)定并通過(guò)計(jì)算評(píng)估環(huán)境是否安全，確保自身和被救援傷員的安全。應(yīng)急隊(duì)員應(yīng)做好全方位保護(hù)后方可進(jìn)入工作區(qū)域，包括做好呼吸道保護(hù)工作，戴呼吸面罩，穿上防輻射服裝，佩戴個(gè)人劑量3監(jiān)測(cè)儀和輻射劑量報(bào)警儀，并知曉安全限值。必要時(shí)控制時(shí)間，在最短的時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)移需救援人員，以減少輻射危害。5醫(yī)學(xué)應(yīng)急響應(yīng)程序5.1分類發(fā)生核與輻射事故時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)展傷情分類。第一步按照傳統(tǒng)急救分類，危及生命的情況應(yīng)立即處理。第二步識(shí)別是否受到放射損傷，輻射暴露人群按照全身照射和局部照射分類，同時(shí)判斷是否合并放射性核素污染、物理或者化學(xué)損傷。第三步根據(jù)事故特點(diǎn)、放射源、受照時(shí)間、劑量、劑量率、受照器官組織敏感性、受照面積，進(jìn)一步判斷放射損傷的嚴(yán)重程度。在生命體征平穩(wěn)的傷員中識(shí)別出需立即手術(shù)的傷員，并送往醫(yī)療救治點(diǎn)。5.2現(xiàn)場(chǎng)急救處置對(duì)傷員的處置，可分不同情況進(jìn)行。對(duì)危及生命的一般創(chuàng)傷如氣道阻塞、出血、低血壓、呼吸困難、意識(shí)喪失等情況，應(yīng)優(yōu)先處理；防止創(chuàng)傷面積的擴(kuò)大，合并燒傷時(shí)保護(hù)好呼吸道；短時(shí)間內(nèi)必須開(kāi)展的臨床手術(shù)，應(yīng)盡快完成，避免造成不可逆的損傷。應(yīng)急隊(duì)員應(yīng)詢問(wèn)人員事故情況，觀察傷員的臨床癥狀、體征，開(kāi)展必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。詢問(wèn)臨床癥狀包括是否有乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛。檢查傷員是否有發(fā)熱，皮膚是否有紅斑，血壓是否下降。早期采集血樣進(jìn)行血細(xì)胞分析、血型、組織相容性試驗(yàn)和外周血淋巴結(jié)細(xì)胞染色體畸變分析檢查，并給予初期的護(hù)理。具體分類流程圖見(jiàn)附錄A。5.3轉(zhuǎn)運(yùn)后送根據(jù)傷員病情，對(duì)于需要緊急手術(shù)的或合并嚴(yán)重創(chuàng)傷的要立即送往可以手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，輕中度患者觀察隨訪，重度、極重度患者送定點(diǎn)?？漆t(yī)院救治，并做好相關(guān)記錄。6局部放射損傷6.1診斷和評(píng)估詳細(xì)記錄患者的病歷，包括年齡、性別、既往史、藥敏史、個(gè)人史、職業(yè)史、家族史，并記錄事故發(fā)生時(shí)人員的受照時(shí)間、地點(diǎn)、受照人員所處的位置、防護(hù)情況。當(dāng)身體局部暴露在電離輻射下發(fā)生局部放射損傷，暴露在β射線下，會(huì)發(fā)生不均勻分布的β燒傷。最初進(jìn)行血常規(guī)檢查后每6-8小時(shí)后再進(jìn)行一次，之后每24小時(shí)進(jìn)行一次，特別注意淋巴細(xì)胞數(shù)變化，以評(píng)估發(fā)生急性放射病的可能性。嚴(yán)重局部放射損傷患者應(yīng)通過(guò)輔助診斷進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估方案將取決于臨床醫(yī)生的判斷以及可以獲得的診斷資源。評(píng)估方法包括高質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化的彩色照片記錄，并標(biāo)明日期和時(shí)間；高分辨率超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像、血流評(píng)價(jià)（閃爍顯像、多普勒超聲）、熱成像。6.2早期劑量重建為了評(píng)估預(yù)后，指導(dǎo)手術(shù)，制定最佳治療策略，應(yīng)進(jìn)行早期劑量重建，可采用蒙特卡羅法進(jìn)行劑量6.3早期醫(yī)學(xué)處理4局部放射損傷患者應(yīng)收治至可進(jìn)行整形和重建手術(shù)或有燒傷類救治經(jīng)驗(yàn)的單位。注意止痛、防治感染和創(chuàng)面處理。最初階段可使用傳統(tǒng)止痛藥，如非甾體抗炎藥、中樞鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑。隨著疼痛的嚴(yán)重程度增加，可選擇更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多、曲馬多、哌替啶同時(shí)可聯(lián)合抗組胺藥（異丙嗪）和抗精神病藥聯(lián)合使用（氯丙嗪）。另外，可輔助使用抗焦慮藥、安眠藥和抗抑郁藥?？赡馨l(fā)生繼發(fā)感染時(shí)局部使用抗生素。對(duì)嚴(yán)重或復(fù)雜的病例，可根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果全身使用抗生素。早期注意保護(hù)創(chuàng)面。7全身放射損傷7.1診斷和評(píng)估首先確定是否有外照射史，懷疑受到全身照射時(shí)，采集事故信息包括：放射源類型、活度、劑量率、暴露持續(xù)時(shí)間、人員活動(dòng)情況、是否受到均勻或不均勻照射。盡可能詳細(xì)地采集病史包括既往史，之前所患疾病和接受的治療，特別是是否接觸過(guò)核醫(yī)學(xué)科檢查或治療。食物藥物過(guò)敏史、個(gè)人史和職業(yè)接觸史包含輻射和其他物理化學(xué)因素，評(píng)估受照人員焦慮程度。根據(jù)患者早期臨床表現(xiàn)、受照劑量和血常規(guī)結(jié)果可診斷為急性骨髓型、胃腸型、腦型放射病。如果病史不全，輻射引起的臨床表現(xiàn)需要通過(guò)觀察臨床表現(xiàn)來(lái)確定。無(wú)論何時(shí)只要條件允許，應(yīng)盡快進(jìn)行全面體檢。按時(shí)間順序記錄患者的癥狀和體征，以及受輻射區(qū)域的照片記錄。記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓，仔細(xì)評(píng)估全身各系統(tǒng)，重點(diǎn)觀察皮膚和粘膜，全面進(jìn)行眼檢查，頸部檢查注意淋巴結(jié)狀況、唾液腺的大小和柔軟程度，胸部進(jìn)行心臟和肺臟的檢查，腹部檢查應(yīng)記錄腸鳴音的情況，腹部是否有壓痛，肝臟、脾臟的大小以及壓痛情況。四肢注意是否有水腫和出血，并進(jìn)行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。當(dāng)早期無(wú)法獲得劑量結(jié)果時(shí)，可根據(jù)神經(jīng)血管、造血、皮膚、消化四大系統(tǒng)臨床表現(xiàn)快速評(píng)估放射損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷，見(jiàn)附錄B和C。7.2劑量估算應(yīng)使用物理和生物劑量重建方法進(jìn)行劑量估算，為醫(yī)學(xué)處理提供補(bǔ)充信息。采用外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析進(jìn)行生物劑量估算，劑量下限為0.1-0.2Gy，劑量上限5Gy。當(dāng)受到不均勻照射時(shí)，染色體畸變的存在只能提示受到輻射，但不能作為精準(zhǔn)的劑量評(píng)估。其他生物劑量重建技術(shù)也可特殊情況下使用，微核及微核率檢查，其劑量范圍為0.3-5Gy，早熟染色體凝聚（PCC）技術(shù)、電子自旋共振（ESR）7.3早期醫(yī)學(xué)處理對(duì)于有惡心、嘔吐的患者至少2天內(nèi)每隔6-8小時(shí)檢查一次血常規(guī)，然后每12小時(shí)檢查血常規(guī)。并進(jìn)行淀粉酶、C反應(yīng)蛋白等生化指標(biāo)檢查。根據(jù)傷員的臨床癥狀使用相應(yīng)的輔助器械檢查包括彩超、CT、磁共振（MRI）、內(nèi)鏡、熱成像儀、毛細(xì)血管顯微鏡、腦電圖、心電圖檢查?？蛇x做精子計(jì)數(shù)（包括精子減少或無(wú)精子癥）、眼科檢查（包括晶狀體混濁/白內(nèi)障）和甲狀腺功能檢查，留取基線信息以便未來(lái)與晚期輻射影響評(píng)估進(jìn)行比較。小于1Gy劑量的受照人員可門(mén)診隨訪。其他患者臨床醫(yī)生可根據(jù)臨床表現(xiàn)、48小時(shí)內(nèi)血常規(guī)變化情況決定是否住院治療。對(duì)于嚴(yán)重的急性放射病患者，應(yīng)住院治療，并轉(zhuǎn)診至專業(yè)治療中心治療。急性放射病的早期治療是基于前驅(qū)癥狀的治療。急性骨髓型放射病治療重點(diǎn)是支持骨髓功能恢復(fù)，預(yù)防感染等并發(fā)癥。開(kāi)展血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、其他疑似感染部位的培養(yǎng)等檢查。合理使用細(xì)胞因子粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、促紅細(xì)胞生成素（EPO）、抗生素。如果可能需要進(jìn)行骨髓移植，應(yīng)盡早開(kāi)始尋找相容的干細(xì)胞或骨髓供體，進(jìn)行必要的組織相容性試驗(yàn)。急性胃腸型放射病治療早期治療給予止吐、恢復(fù)胃腸道動(dòng)力學(xué)、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正脫水電解質(zhì)紊亂。5急性腦型放射病治療早期治療在前兩種放射病治療的基礎(chǔ)上給予脫水降顱壓治療。8放射性復(fù)合傷放射性復(fù)合傷是包括物理、熱和或化學(xué)損傷與輻射暴露所致的損傷。該類患者死亡率高，診斷和治療復(fù)雜。該類患者應(yīng)再次根據(jù)傷情分類，并盡早使用細(xì)胞因子。必須開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)在各類不同細(xì)胞減少前進(jìn)行。最優(yōu)先進(jìn)行搶救生命行動(dòng)和對(duì)傳統(tǒng)創(chuàng)傷的醫(yī)療處理。根據(jù)合并損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，開(kāi)展個(gè)體化治療，非輻射損傷所需的必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)盡早實(shí)施。9心理援助心理健康援助不僅需要心理健康專業(yè)人員的參與，還需要全科醫(yī)生和其他專業(yè)人員的參與。在整個(gè)應(yīng)急期間需要心理支持，應(yīng)急結(jié)束后可能還需要繼續(xù)提供心理支持。初步心理援助的基本原則：1)篩選出有明顯緊急基本需求的人，篩選出有明顯痛苦反應(yīng)的人，以了解應(yīng)急情況及進(jìn)一步提供幫助；2)實(shí)際支援行動(dòng)包括了解受影響人員的具體需要，接近那些可能需要幫助的人，詢問(wèn)人們的需求和關(guān)心的事情，傾聽(tīng)他人，幫助他們平靜下來(lái)。幫助人們解決基本需求，幫助人們處理問(wèn)題，提供信息，給予社會(huì)支持。10記錄及檔案保存應(yīng)急響應(yīng)時(shí)應(yīng)做出的記錄包括：1)所有涉事人員身份證明，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式；2)向上級(jí)報(bào)告的情況、涉及人數(shù)、具體情況以及個(gè)人劑量計(jì)使用情況等；3)對(duì)傷員做出的評(píng)估和執(zhí)行的操作，包括傷員的信息、事故情況、傷員的癥狀、體征、診斷及初步治療等。這些記錄應(yīng)由專人進(jìn)行保管。（規(guī)范性附錄）7（規(guī)范性附錄）表1外照射急性放射損傷傷情臨床快速評(píng)估表癥狀輕度重度極重度神經(jīng)血管系統(tǒng)發(fā)熱＜38.0℃38-40℃>40℃小于24小時(shí)大于40℃大于24小時(shí)血壓>100/70mmHg＜100/70mmHg短暫＜90/60mmHg持續(xù)＜80/50mmHg頭痛輕微輕度，可忍受中度，劇烈重度極痛苦意識(shí)不受影響可能改變改變生命威脅意識(shí)喪失造血系統(tǒng)淋巴細(xì)胞≥1.5×109/L1-1.5×109/L0.5-1×109/L＜0.5×109/L≥2×109/L1-2×109/L0.5-1×109/L＜0.5×109/L血小板≥100×109/L75-100×109/L50-75×109/L＜50×109/L皮膚系統(tǒng)紅斑輕度，迅速消失中度10%體表面積顯著，10-40%體表面積嚴(yán)重40%體表面積瘙癢疼痛瘙癢輕微間歇性疼痛中度持續(xù)性疼痛嚴(yán)重持續(xù)性疼痛水腫無(wú)癥狀張力增大繼發(fā)功能紊亂完全功能紊亂消化系統(tǒng)惡心偶爾可忍受劇烈的非常劇烈嘔吐1次/天2-5次/天6-10次/天≥10次/天腹瀉頻率2-3次/天4-6次