支撐腹腔器官的結構認識骨盆底遠離尿失禁

支撐腹腔器官的結構

-認識骨盆底人類的演化由四肢的哺乳類變成兩足站立的哺乳

類

，腹腔內的臟器受到地心引力的影響會往下墜

，因

此直行動物的骨盆底必須要強韌有力

，才能夠有效的

支撐腹部的重量，防止臟器的向外脫垂

。但是在排尿、

排糞以及生產

。

這三個主要功能負責的器官

，骨盆底

肌肉又必須要適當?shù)姆潘蓙磉_到將尿液

、

糞便排空

，

或是良好的生產機能

。

因此骨盆底肌肉是一個結構相

當完整

，而且機能相當微妙的肌肉

。

隨著婦女生產、

停經以及年紀老化

，都會使得骨盆底肌肉產生松弛變

性或是退化的情形

，而造成腹腔器官向外脫垂甚至產

生尿失禁的問題

。n

遠離尿失禁19骨盆底的結構分為四層，由腹腔內到會陰部表皮有各種筋膜

、肌肉及以韌帶的結構

，使得骨盆底可以對于骨盆腔內的各種器官達到懸吊及支撐

的效果。(

一)內

骨盆腔筋膜(二)

提

肛

肌(

三

)

泌

尿

生

殖

橫

膈

膜。使

得骨

盆底

在提肛肌下方有一類似鐵絲網(wǎng)的結構來支撐提肛肌。在骨盆腔里面我們可

以看到

膀

胱

、子宮

及

直

腸成一

個

直

行的

排

列

，位

在

骨

盆

腔

的

前

至

后

方

，這

三個器官周圍都有一些韌帶及筋膜將器官牢固的懸吊在骨盆壁上。使得這

些器官在正常的狀況之下并不容易往下脫垂。而這些韌帶及筋膜中也富含

平

滑

肌

，因此

在

這些

肌肉

收縮的時

候

，也

會

促

成

骨

盆

腔內的器

官

做

某

種

程

度的

收

縮(

圖

3-

1

)

。圖

3-1

：骨

盆腔內膀胱

、

子

宮

及直

腸

成

直

行

的

排

列

，器官周圍有一些韌帶

及筋膜將器官牢固的懸吊

骨盆壁上

，經由膀胱兩側

的

transverse

ves

icalfold子宮

兩

側的圓

形韌

帶

及闊韌帶以及直腸兩側韌

帶

，使得器官能夠維持在

中空的骨盆腔內而不至于

脫垂

。人類的腹腔及骨盆腔是相連的一個桶狀結構，內部裝滿了有關消化及排

泄的器官，在

這

個

桶

狀的

腹

腔

及骨

盆

腔

里，上方

是

橫

膈

膜，背

部

是脊

柱

，

前三分之二是腹部的各種肌肉所構成的橫紋肌外壁，下方則是承載著腹部

壓力以及防止臟器外露的骨盆底

。骨盆底承受腹內壓力的增加，必須要對

抗直立時地心引力以及支撐腹腔及骨盆腔內臟器的重量，除此之外它還要維持

這

些

排

泄

及

生

殖

道的

功

能

。骨

盆

底

的

支

撐結

構20真

正的

骨

盆

肌

橫

膈

是由

提

肛

肌

、骶骨

肌

、內閉孔

肌

以

及

梨形

肌

所建

構而成的，這幾組肌肉共同形成骨盆底的底部及背部，有如一個沙發(fā)椅的底

部及背部一樣。提肛肌包含位于中間部份的恥骨骶骨肌，以及較為外側的

腸骨骶骨肌。這兩組肌肉與骨盆底的支撐有較密切的關系，位在后部的骶

骨肌以及梨形肌則主要做為相輔的作用，與骨盆底的支撐較沒有直接的關

系

。但

是

這兩

組

肌肉

也

會產生

肌腱

發(fā)

炎

或

是

筋膜

發(fā)

炎

，有時

與

我

們

骨

盆底

疼痛癥狀有相當密切的關系。在骨盆底肌肉群當中提肛肌是由一個較為強

韌的

肌腱

組

織開

始延

伸出

來，這

個

肌腱

組

織

有時

在多

產

婦

女

或

是

停

經

后

老

化的婦女也會有退化或是斷裂的現(xiàn)象，而形成陰道兩側的缺損，有時也會

造成嚴重的骨盆底松弛的現(xiàn)象

。骨

盆底由下

往上可

以看

見

提

肛

肌

形

成

一

個U

字

型的

括

約

肌

形

態(tài)，中

間

是

pub

oc

occ

yg

eus

m

uscles

外

側

是

il

ioc

occ

yg

eus

muscles

，中間

的

裂

縫則

容

納

尿

道、陰

道

及

直

腸(

圖

3

-

2

)

。這些

提

肛

肌的

收

縮將

有

助

于關閉

骨

盆

腔器官的出口

，而它的

放松

也

有

助

于

這些

出

口

進

行

排

泄

、生

產

及

排

便

時

的

功

能

。在pub

oc

occ

yg

eus

muscles

的

下

緣

有

一

組

較

特

別的

肌肉

稱之

為

恥骨直腸肌肉

(

pub

o

rectal

is

muscle

)

。

恥

骨直腸肌

肉

其

實

是

pub

oc

occ

yg

eus

m

uscles

下方

肌肉的

一

部

份

，但

是

它由

恥

骨

經

過陰

道

、直

腸

做

一

個U

字

型的

環(huán)抱

，這一

組

肌肉的

收

縮對

于

增

加陰

道

及

直

腸內

壓

有

最大的

貢

獻(

圖

3

-

3)

。因此

在

婦

女

尿失禁

時

進

行

骨

盆

底

肌肉

運

動

其

實

是

在

訓練這一組肌肉，以使得肌內本身強度增加，造成對尿道及陰道閉鎖性的

增強。恥骨直腸肌肉在經過陰道的周圍也稱為恥骨陰道肌肉，由于這一組

肌肉對于陰道以及前方尿道本身所造成的閉鎖性功能，因此被認為與尿失

禁

、膀胱脫垂以及子宮脫垂有相當密切的關系

。提

肛

肌21圖

3-2

：提

肛肌

是

一

個

U

字

型的

括約

肌

形態(tài)

，將膀

胱

及

尿

道(

A)

、陰

道(B

)

及

直

腸(C

)圍

繞

在中間，

位

于中間

是

puboc

occ

yg

eus

肌肉

(D

)

，外

側

則

為

ilioc

occ

yg

eus

肌肉

(E

)

以

及

co

ccyg

eus

肌肉

(F

)

，

這些提肛肌肉的收縮有助于關閉骨盆腔器官的出

口

，而它的放松也有助于這些出口進行排泄生產

以及排便

。圖

3-

3

：

恥骨

直

腸

肌

肉

(pubo

rectalis

muscle)

位

于

pubococcyg

eus

muscles

下

方

，形

成

一

個

U

字

型的

環(huán)

抱

，可

以

增加

陰道及直腸內壓的收縮

。肛門周圍有一圈外肛門括約肌。在這個括約肌的中線往后與骶骨之間則是一個較為強韌的韌帶組織稱之肛門骶骨韌帶。這個韌帶其實是由提肛

肌以及肛門外括約肌在此結合，形成的一個強韌纖維性組織，由于骶骨本

身是具有可伸展性的

，因此被認為與骨盆底因為反射性的放松以及收縮有

相當密切的關系。當這個韌帶功能正常的時候，它在骨盆底放松時會形成

一個板狀的結構，使得直腸與陰道可以平躺在這個板狀結構上

。而當骨盆

底收縮的時候，此一肛門骶骨韌帶也會收縮，使得骨盆底肌肉往上凸出形

成一個凸入腹腔內的一個橫膈膜。當我們的骶骨韌帶受傷或者是因為神經

病變而造成松弛的時候，會使得骨盆底的支撐受到影響

。在骨盆底肌肉試

圖收縮或是咳嗽用力時，骨盆底肌肉便無法如正常人一般的往上凸出，因

此尿道

、陰道及肛門也就無法受到肌肉的擠壓而容易造成失禁的現(xiàn)象

。整

體

而

言

，骨

盆底的

功

能主要

有兩

大

目的

：(

一)

支

撐

骨

盆

腔

及

腹

腔內22對于膀胱及尿道在骨盆底得到的支撐其實是整個骨盆底支撐系統(tǒng)的前三分之一

，這些筋膜層及韌帶的正常功能有助于婦女在生產之后維持一

個高位的膀胱頸以及后段尿道

，而不至于往下脫垂。但是當婦女生產所產

生的產道傷害波及這些韌帶及筋膜時，可能會使得筋膜與骨盆壁的連結產

生斷裂的現(xiàn)象，因而使得正常的懸吊系統(tǒng)不再存在，而在婦女咳嗽及使用

腹壓時

，膀胱底部及后段尿道則會有往下脫垂的現(xiàn)象

。骨盆底功能失調應該是相當復雜的內骨盆筋膜，以及骨盆底肌肉在解

剖學上的缺損所造成的。由于這些筋膜及肌肉的缺損，使得骨盆腔內的器

官不再能夠被牢牢的固定在骨盆壁上，而造成使用腹壓時容易向外脫垂的

現(xiàn)象，也因此容易形成膀胱脫垂

、直腸脫垂

、子宮脫垂

、腸道脫垂或是陰

道頂部脫垂等等的現(xiàn)象。對于婦女具有這些骨盆腔器官脫垂的情形，我們

必須給予正確的診斷以及分期，以期知道脫垂的內在致病機轉，如此我們

才能夠針對其缺損予以補救

，并且恢復其正常的功能

。禁尿機轉可說是骨盆底肌肉功能的一部份，但此一禁尿機轉包含大部的器官

，使

得

在

使用

腹

壓

或是用力

的

時

候

不

至

于向

外

脫

垂

，(

二)

對

于

經

過骨

盆底的器官出口

，包

括

尿

道

、陰

道

及

直

腸

提

供

在

排

泄時

以

及生育

時

的

開

張功能，平時則維持一定的肌肉張力，使得這些器官的出口維持關閉的情

況

，以防止內容物的失禁

。份的

骨

盆底支

撐

功

能，以及

細

微

的

尿

道周圍

以及陰

道

周圍

筋

膜

相

連

結

部

份的正常功能。膀胱頸能維持在恥骨聯(lián)合的后方必須靠著幾個正常的機轉才

能夠維持，其中以提

肛肌的前部pub

oc

occ

yg

eus

m

uscle

以及下方的

pub

ovagi

nal

muscles

為最主要

。在此

一

肌肉上方

仍然

有

pub

or

ueth

ral膀胱

及

尿

道

的

支

撐禁

尿

機

轉23由尿道及陰道的橫切面我們可以知道，尿道兩側的筋膜固定在骨盆壁上

是

藉

著

arcu

s

ten

di

ne

us

f

ascia

pelv

is

，而陰

道

黏

膜

下

筋

膜

層

對

于

尿

道

的支撐也有相當重要的貢獻

。這些筋膜層則是固定在提肛肌上面

。這一上

一下兩

個的

筋

膜

層的固定

使

得尿

道

在

用

力

的

時

候，由

于

U

型

提

肛

肌的

收

縮

，而

使

得陰

道內

骨

盆

筋

膜也隨之產生

收

縮

，對

于

尿

道由下

而上

產

生

一

個

壓迫的作用

，這個作用就是所說的吊床作用

。除了外因性的禁尿機制之

外，尿道平滑肌外圍也有一個很重要的外括約肌

。外括約肌的功能正常與

否維系著尿道內因性阻力

。如果尿道外括約肌功能失調或是肌肉本身變

性，或是因去神經而使得括約肌本身張力降低時，都會使得尿道內因性阻

力降低

，因此病人也容易在用力時產生尿液失禁的現(xiàn)象

。圖

3-

4

：禁

尿

機

轉其實

是由

相當

復

雜

的膀胱尿道周圍筋膜及韌帶所造成

。

尿道周圍有恥骨尿道韌帶固定，膀胱

與陰道

之

間

則

具

有膀

胱

陰道

間

隔

支

撐

，而陰道則需靠子宮薦骨韌帶來懸

吊

，下方

則有

恥骨

骶

骨肌肉

以

及

恥

骨

直腸韌帶來做為關閉及支撐

。因此禁

尿機轉并不只有單一肌肉負責，而是

由整個骨盆底肌肉筋膜及韌帶共同形

成的一復雜性結構共同完成

。ligament

來固

定

尿

道

周圍

，以

及

utero

sacra

l

ligament

將

尿

道

兩

側固

定

在骨

盆

壁

上

，陰

道

上方

及

子

宮

頸的

utero

sacra

l

ligament

對

于固

定陰

道

上

段

維

持

膀

胱底

部的支

撐

也

有

幫

助(

圖

3

-

4

)

。24骨盆底肌肉松弛最主要來自于恥骨骶骨肌肉的受傷

、破壞、或是去神經所產生的

。這些結果造成骨盆底肌肉的松弛

、萎縮

、或是張力過低

，導

致病人產生應力性尿失禁或造成生殖器官向外脫垂，影響到病人性生活

，

甚

至因為

直

腸

脫

垂

而

造成

排

便的困

難

。事實上

根據(jù)

研究大

約

有

4

0

%

的

婦女并

無法

去

辨

認

骨

盆

底

肌肉

，亦

即

她無法使用意識來收縮或者放松這些肌肉群，也因此當這些婦女發(fā)生了應

力性尿失禁或是骨盆底肌肉放松不良的情形時，她也無法用意志力去訓練

這些肌肉，此時我們必須藉由儀器或是治療師的指導，才能讓這些婦女慢

慢的認識她的骨盆底肌肉，進而能夠運用自己的意志力去控制它的收縮及

放松

。對于膀胱及尿道的支撐系統(tǒng)最主要

的

還

是

在

膀

胱

頸

外

圍

的

筋

膜

組

織，這些筋膜組織含有相當多的纖維細胞以及一些平滑肌，可以將網(wǎng)內與

膀胱的逼尿肌相連結，將膀胱頸的外側固定在骨盆壁這些韌帶上面，而得

到一個往上懸吊的功能。這些筋膜及組織與提肛肌的連結則有助于在提肛

肌收縮時候促使內骨盆筋膜的收縮，而與尿道產生外在的壓迫效果

。在多

產婦女這些筋膜與提肛肌的連結容易受到破壞而造成缺損，一但有了缺損

無法修復時，就會使得病人在用力咳嗽時，雖然提肛肌收縮卻無法產生有

效的尿道壓迫，因而會使得膀胱頸及后段尿道向外脫垂

。此時如果尿道內

因性阻力過低或不足時

，就容易使得膀胱所增加的內壓超越尿道的阻力而

形成

應力

性

尿失禁

。這

個

理論

稱為吊

床

理

論

。此

一

理

論的

架

構

在

于健

全

的

骨盆壁以及提肛肌與尿道上下的筋膜所形成的連結處的功能良好與否。此

一功能如果維持良好，則在使用腹壓時，這些筋膜將對后段尿道形成足夠

的壓迫，而使得咳嗽時膀胱頸以及后段尿道不至于下墜，尿道阻力也會因

而上升，但當這些連結有缺損的時候

，此種對于尿道的壓迫則不再存在

。骨

盆

底肌

肉

松

弛25對于具有骨盆底肌肉松弛或是功能不良的婦女，我們進行理學檢查時也應該要評估病人對于骨盆底肌肉的收縮及放松能力。我們可以使用手指

頭

或

是

儀器來

偵

測其

收

縮的力量

之

強

弱，通?？?/p>

以

以

手

指

頭

做自

覺

性的

期

別，由0

至5

分成五

種不同的

收

縮強

度

。但

是由

于

使用

檢

查

者的手

指

頭

其

主觀性太強，因此容易產生檢查者之間的誤差

。在檢查時也應該仔細的觸

診其骨盆底肌肉的厚度

，或是使用肌電圖來偵測其骨盆底肌肉的張力以及

其收縮的強度，或是放松的能力。我們也可以使用陰道內壓力計來測量骨

盆底肌肉收縮時，陰道內壓的上升或是放松時下降的情形，做為較為客觀

之依據(jù)

。由于骨盆腔器官的脫垂可能導致的下尿路癥狀有應力性尿失禁、頻尿

急

尿

及急

迫

性

尿失禁

，病

人也可

能

會

有

排

尿

遲

緩

、尿

流

細

小

或

是

排

尿

不完對

于

骨

盆

器官的

脫

垂

我

們可

以

簡單的五

期

來

做

為

診

斷

之

依

據(jù)

：(

一)

零期

亦

即

無

脫

垂

現(xiàn)象

，(

二)

第一

期指

脫

垂的最

外側

位

于

處

女

膜

以內

大

于

一

公

分的

位

置

，(

三)

第二

期指

脫

垂的最

外

部

份

位

于處

女

膜

以內

小

于

一

公

分

或

是

處

女

膜

外

側

小

于一

公

分

以內的

部

位

，(

四)

第三

期指

脫

垂的最

外

部

份

位

于

處

女膜平面以下大于一公分之處，但是小于整個陰道長度減二公分以內的距

離

，(

五)

第四

期

表示整

個下生

殖

道完

全的

脫

垂

，其

脫

垂

的

最

外

側

例

如

子

宮

頸

或

是陰

道

頂

部

，則

大

于陰

道總

長

度

減

兩

公

分(圖

3

-

5)

。圖

3-5：嚴重的

子宮

脫

垂

的病

人整

個

陰

道

頂

部向外凸出，骨盆底肌

肉對于

膀

胱

以

及

子

宮

的支撐完全失去，使得

子

宮

頸凸出于陰

道

外，并且會造成高度的

膀胱

脫