急性頭痛的急診處理

急性頭痛的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述定義：頭痛指額、頂、顳及枕部范圍的疼痛。急性頭痛是病人主觀感受，可為新發(fā)急性癥狀，也可是慢性頭部不適基礎(chǔ)上的急性加重。急診要點(diǎn)：急診需先排除腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤、高血壓腦病等嚴(yán)重危及生命情況，早期識(shí)別頭痛原因并及時(shí)處理很重要。病因及發(fā)病機(jī)制02顱內(nèi)病變感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫。血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形、風(fēng)濕性腦脈管炎和血栓閉塞性腦脈管炎。占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或棘球蚴病。顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥。其他：偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）后頭痛。一、病因顱外病變顱骨疾?。猴B底陷入癥、顱骨腫瘤。頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。其他：眼、耳、鼻和牙齒疾病所致的頭痛。一、病因全身性疾病急性感染：上呼吸道感染、流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。心血管疾?。焊哐獕骸⑿牧λソ?。中毒：鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物（如顛茄、水楊酸類）等中毒。其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、經(jīng)期及絕經(jīng)期頭痛、中暑等。神經(jīng)癥、精神疾?。荷窠?jīng)衰弱及癔癥性頭痛。一、病因顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張或收縮（血管性頭痛）。顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織被牽拉或移位（牽引性頭痛）。顱內(nèi)外感覺(jué)敏感組織發(fā)生炎癥（腦膜刺激性頭痛）。顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛）。傳導(dǎo)痛覺(jué)的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥（神經(jīng)炎性頭痛）。耳鼻咽喉科疾病所致疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛）。二、發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)03急性起病伴發(fā)熱：多為感染性疾病，如急性腦膜炎。急劇持續(xù)頭痛伴不同程度意識(shí)障礙、無(wú)發(fā)熱：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦外傷等。長(zhǎng)期間歇性發(fā)作頭痛：可見(jiàn)于偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、高血壓等。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛：多為血管病性頭痛或神經(jīng)癥。慢性進(jìn)行性頭痛伴顱內(nèi)壓增高：考慮顱內(nèi)占位性病變。一、發(fā)病特征偏頭痛：多位于一側(cè)。顱內(nèi)病變頭痛：深在、彌散。顱內(nèi)深部病變頭痛：多向病灶同側(cè)放射。全身性或顱內(nèi)感染性疾病頭痛：全頭痛，彌漫性。淺在性頭痛：常為眼、鼻、牙源性，與病變部位一致或接近。深在性頭痛：多見(jiàn)于腦膿腫、腦腫瘤、腦膜炎、腦炎等，向病灶同側(cè)外面放射。二、疼痛部位神經(jīng)痛：發(fā)作性電擊樣、針刺樣或燒灼樣，如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。腦腫瘤疼痛：長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可為輕或中度。眼、鼻、牙源性頭痛：一般為中等程度。搏動(dòng)性頭痛：可見(jiàn)于高血壓、血管性頭痛、急性發(fā)熱性疾病、腦腫瘤、神經(jīng)癥性頭痛等。蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛：炸裂樣。偏頭痛：多為脹痛、跳痛和搏動(dòng)性疼痛。肌緊張性頭痛：頭部緊箍感、重壓感或鉗夾感。精神性頭痛：性質(zhì)多變，部位不定。三、程度與性質(zhì)顱內(nèi)占位性病變頭痛：清晨加劇。鼻竇炎頭痛：常發(fā)作于清晨和上午。女性偏頭痛：與月經(jīng)有關(guān)。叢集性頭痛：夜間發(fā)作。長(zhǎng)時(shí)間閱讀后頭痛：眼源性。神經(jīng)癥性頭痛：病程長(zhǎng)，有明顯波動(dòng)性與易變性。四、出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間使頭痛加劇因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身（顱內(nèi)高壓性、血管性、顱內(nèi)感染性、腦腫瘤性頭痛）頸部運(yùn)動(dòng)（頸肌急性炎癥所致頭痛）。使頭痛減輕因素：直立位（叢集性頭痛）頸部活動(dòng)（與職業(yè)有關(guān)的頸肌過(guò)度緊張所致頭痛）服用麥角胺（偏頭痛）。五、誘發(fā)和緩解因素伴劇烈嘔吐：提示顱內(nèi)壓增高。嘔吐后減輕：見(jiàn)于偏頭痛。伴眩暈：見(jiàn)于小腦腫瘤、椎-基底動(dòng)脈供血不足。伴發(fā)熱：見(jiàn)于感染性疾病。慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀：注意顱內(nèi)腫瘤可能。慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙：提示可能發(fā)生腦疝。伴視力障礙：可見(jiàn)于青光眼或腦瘤。伴腦膜刺激征：提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。伴癲癇發(fā)作：可見(jiàn)于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。伴自主神經(jīng)功能紊亂：可能是神經(jīng)功能性頭痛。六、伴隨癥狀生命體征檢查。心、肺、腹部檢查。重點(diǎn)檢查頭顱外傷、顱骨異常、鼻竇壓痛、顳動(dòng)脈情況，以及有無(wú)頸強(qiáng)直、頸背部肌肉痙攣。七、查體

對(duì)病因診斷至關(guān)重要，除常規(guī)檢查外重點(diǎn)檢查意識(shí)障礙、腦膜刺激征、視神經(jīng)盤水腫、視網(wǎng)膜出血及神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害定位體征。八、神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)及其他必要的生化、免疫學(xué)、心功能檢查。腰穿相關(guān)：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查。其他檢查腦電圖：對(duì)頭痛型癲癇、腦炎及腦膜炎診斷有幫助。頭顱CT及MRI：有助于明確顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、腦寄生蟲病、腦膿腫等病變部位和性質(zhì)。經(jīng)顱多普勒（TCD）：對(duì)血管性頭痛診斷有輔助作用。九、輔助檢查診斷與鑒別診斷03診斷要點(diǎn)病史詢問(wèn)：詳細(xì)了解病人職業(yè)、情緒狀態(tài)、睡眠情況、用藥史、中毒史、家族史以及既往有無(wú)類似頭痛病史。全面檢查：進(jìn)行全面仔細(xì)的體格檢查和必要的輔助檢查。關(guān)注細(xì)節(jié)：留意病人年齡、頭痛出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、部位、性質(zhì)、有無(wú)先兆、伴隨癥狀以及緩解方式等情況。鑒別診斷基礎(chǔ)：基于上述多方面信息，結(jié)合常見(jiàn)頭痛的不同特點(diǎn)等進(jìn)行鑒別診斷診斷與鑒別診斷常見(jiàn)頭痛的鑒別診斷單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要地闡述您的觀點(diǎn),以便觀者準(zhǔn)確地理解您傳達(dá)的思想根據(jù)需要可酌情增減文字以便觀者準(zhǔn)確地理解您傳達(dá)的思想常見(jiàn)疾病起病方式原因或誘發(fā)因素頭痛的特征伴隨癥狀意識(shí)障礙局部神經(jīng)定位體征腦膜刺激征其他特征腦膜腦炎急驟近期有感染史彌漫性深部脹痛，可波及頸項(xiàng)部發(fā)熱、嘔吐、抽搐有少見(jiàn)有腦脊液檢查示炎性改變蛛網(wǎng)膜下腔出血急驟用力或情緒激動(dòng)彌漫性、炸裂樣痛，波及頸項(xiàng)部嘔吐有無(wú)或有有腰穿為出血性腦脊液高血壓腦病急驟血壓驟升全頭搏動(dòng)性痛嘔吐、抽搐、視物模糊、心悸、出汗少有無(wú)無(wú)眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出、視神經(jīng)盤水腫腦腫瘤亞急性或慢性不明確局部鈍痛且進(jìn)行性加重嘔吐、抽搐、精神障礙發(fā)生于中晚期有多無(wú)眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)盤水腫一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒全頭鈍痛頭暈、嘔吐、胸悶、乏力有或無(wú)無(wú)無(wú)血液檢查：碳氧血紅蛋白陽(yáng)性偏頭痛急性，可有閃光、霧視等先兆勞累、情緒緊張、經(jīng)期單側(cè)搏動(dòng)性痛面色蒼白、肢冷、嗜睡、惡心、嘔吐無(wú)偶有無(wú)常在青春期發(fā)病，部分病人有家族史緊張性頭痛慢性、持續(xù)性頭頸部肌肉持續(xù)收縮多為雙側(cè)枕頸部鈍痛，可伴有緊箍感頭暈、失眠、健忘、煩躁無(wú)無(wú)無(wú)頸部壓痛，青年女性多見(jiàn)功能性頭痛慢性、持續(xù)性情緒緊張、勞累部位不定、性質(zhì)多變焦慮或抑郁癥狀及癔癥表現(xiàn)無(wú)無(wú)無(wú)有明確的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，暗示治療有效治療03急診采取對(duì)癥處理和治療原發(fā)病相結(jié)合的方式。一、治療原則感冒所致頭痛：給予解熱鎮(zhèn)痛藥，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）。顱內(nèi)壓異常頭痛顱內(nèi)壓增高：使用脫水、利尿藥物。顱內(nèi)壓低：靜脈補(bǔ)充低滲液。高血壓性頭痛：積極進(jìn)行降壓治療。感染性頭痛：針對(duì)病原開展積極的抗感染治療。二、具體治療方法顱內(nèi)病變頭痛：對(duì)于顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫等情況，采用手術(shù)治療。耳鼻咽喉科疾病所致頭痛：進(jìn)行相應(yīng)的積極治療。精神因素相關(guān)頭痛焦慮煩躁：酌情加用鎮(zhèn)靜藥。有抑郁表現(xiàn)：加用抗抑郁藥。二、具體治療方法特定類型頭痛擴(kuò)張性頭痛：給予麥角胺。因肌肉收縮引起的頭痛：給予按摩、熱療、痛點(diǎn)普魯卡因封閉等，以松弛收縮的肌肉。淺神經(jīng)痛：采用封閉治療。二、具體治療方法常見(jiàn)頭痛的處理04定義偏頭痛是頭部血管舒縮功能不穩(wěn)定所致的反復(fù)發(fā)作性頭痛，呈一側(cè)或兩側(cè)疼痛，常伴惡心和嘔吐。病因相關(guān)遺傳因素：約50%的病人有家族史。常見(jiàn)誘因：情緒緊張、勞累、睡眠障礙，環(huán)境因素如冷、熱、日曬、風(fēng)吹等，飲食如酒精、巧克力、富含硝酸鹽的食物等，特殊氣味、密閉空間、體育活動(dòng)等。一、偏頭痛臨床表現(xiàn)有先兆型偏頭痛先兆癥狀：發(fā)作前有視覺(jué)先兆（如閃光、暗點(diǎn)、黑矇、單眼盲或雙眼一側(cè)視野偏盲）、嗜睡、煩躁和偏側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙，持續(xù)10-20分鐘。頭痛癥狀：先兆癥狀消失后出現(xiàn)一側(cè)、雙側(cè)或交替性的搏動(dòng)性頭痛，多在眶上、眶后或額顳部，偶爾在頂部或枕部，為鈍痛有搏動(dòng)感，可伴面色蒼白、惡心、畏光、出汗，嚴(yán)重者嘔吐，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或1-2天，持續(xù)數(shù)日不緩解稱偏頭痛持續(xù)狀態(tài)。無(wú)先兆型偏頭痛：發(fā)作前無(wú)先兆癥狀，多為一側(cè)搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐、出汗及畏光等癥狀，持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)至數(shù)日，程度較輕。一、偏頭痛診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：家族史、典型臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體，輔助檢查如顱腦CT、MRI、MRA等排除其他疾病。鑒別對(duì)象：叢集性頭痛、緊張性頭痛及非偏頭痛性血管性頭痛。一、偏頭痛一線治療方案高流量吸入純氧，推薦流速為6-12L/min，持續(xù)15分鐘，使用帶有儲(chǔ)氣囊或呼吸閥的非重復(fù)呼吸面罩。舒馬普坦皮下注射，6mg皮下注射，重復(fù)給藥至少在首次給藥后2小時(shí)，最大累積劑量不超過(guò)12mg/24h。舒馬普坦和佐米曲普坦鼻噴劑，舒馬普坦鼻噴劑推薦劑量每次20mg，每日最大劑量30mg；佐米曲普坦鼻噴劑2.5mg，如需二次使用，與首次使用最少間隔2小時(shí)，通常24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)6次。二、叢集性頭痛牽引與藥物治療：行頸椎牽引術(shù)，同時(shí)服用擴(kuò)張血管藥或活血化瘀中藥。常用藥物有尼莫地平（每次20mg，一日3次）、鹽酸氟桂利嗪（每晚5-10mg）、卡馬西平（每次0.1g，一日3次）、醋酸潑尼松（每次20mg，一日1次）。封閉治療：封閉星狀神經(jīng)節(jié)，治療并存的頸胸神經(jīng)根炎。手術(shù)治療：保守治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重者，可考慮手術(shù)治療。三、頸性偏頭痛理療與藥物：給予按摩、熱敷、電興奮療法以及服用鎮(zhèn)靜藥。封閉治療：在肌肉壓痛點(diǎn)用2%利多卡因2-5ml封閉。急性頸肌勞損引起者可用醋酸可的松1ml加1%利多卡因1-2ml封閉。頸椎牽引：